上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院 柯妍，盧肖云，季佳怡，劉竹君垚

一、研究背景

《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》經(jīng)黨的相關(guān)會(huì)議通過(guò)后，在一定程度上強(qiáng)調(diào)了中國(guó)的醫(yī)療體制改革需要向以“人民健康”為核心的方向進(jìn)行。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)和上海市中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），以此進(jìn)一步約束、管理和規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)簽約服務(wù)提升質(zhì)量、增加績(jī)效。家庭醫(yī)生是城鎮(zhèn)居民健康的守護(hù)者，對(duì)于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、推進(jìn)分級(jí)診療、滿足人群日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求和提升居民健康水平等醫(yī)療健康相關(guān)性問(wèn)題，都具有重要作用。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，需要社會(huì)、政府以及個(gè)人多維度深層次挖掘并解決簽約服務(wù)的問(wèn)題。

二、上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宏觀現(xiàn)狀

上海市家庭醫(yī)生是由在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)1年以上，具備資質(zhì)的注冊(cè)全科醫(yī)師和含中醫(yī)類的全科醫(yī)生所擔(dān)任。此外簽約醫(yī)生需向不同類型的符合條件的簽約對(duì)象建立家庭病床，開(kāi)展巡診服務(wù)，協(xié)同、指導(dǎo)康復(fù)治療師和護(hù)理人員對(duì)有需求的簽約對(duì)象開(kāi)展康復(fù)、護(hù)理服務(wù)等責(zé)任。

上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對(duì)象為上海市常住居民，這部分居民亦是主要簽約對(duì)象。簽約覆蓋對(duì)象種類多樣，主要包括中老年人、殘疾患者、孕婦、兒童以及身患慢行疾病等弱勢(shì)群體。

根據(jù)《規(guī)范》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需按照“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約流程，以協(xié)議的方式開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約，即簽約對(duì)象在被充分告知、自愿申請(qǐng)后，分別選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生、1家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含區(qū)級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并簽署《上海市“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約協(xié)議書(shū)》。上海在大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“2.0”版本后，截至2020年底，上海市簽約服務(wù)人數(shù)超過(guò)900萬(wàn)人，同時(shí)簽約率也高達(dá)35%，可以說(shuō)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率還有待進(jìn)一步提高。簽約居民中60歲以下人群占比從2017年的25%提高到2020年的49%，簽約人群結(jié)構(gòu)更多元。

三、上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)證分析

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制完備程度低

52%的居民認(rèn)為簽約式家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)度偏低，如今，我國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式正在實(shí)施試點(diǎn)推行，并未全面展開(kāi)。在全國(guó)城市化進(jìn)程較慢的地區(qū)并未覆蓋，政策宣傳力度應(yīng)加大。同時(shí)，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)數(shù)量尚存在較大缺口，存在薪酬與人事制度比例不協(xié)調(diào)的問(wèn)題，極大影響了簽約服務(wù)質(zhì)量（如圖1）。

圖1 居民對(duì)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)度打分

此外，35%的居民認(rèn)為家庭醫(yī)生專業(yè)水平較低。目前，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平、完善度仍處于發(fā)展階段。家庭醫(yī)生是面向?qū)嵭袑?duì)象進(jìn)行全面、連續(xù)、有效、及時(shí)和定制化的醫(yī)療服務(wù)的新式醫(yī)生。目前，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生僅提供臨場(chǎng)診斷和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，缺少心理學(xué)、健康管理等技能，與含義上的全面性存在距離。簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生缺乏信任,降低了群眾簽約的積極性（如圖2）。

圖2 居民對(duì)家庭醫(yī)生專業(yè)水平打分

（二）聯(lián)動(dòng)宣傳力度弱，缺乏分級(jí)就醫(yī)政策

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，48%的居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)家庭醫(yī)生政策，但他們不了解具體內(nèi)容，22%的居民不知道家庭醫(yī)生政策。由此可見(jiàn)上海市政府與醫(yī)院、媒體、社會(huì)組織等聯(lián)動(dòng)宣傳力度不夠，信息化建設(shè)滯后，從而導(dǎo)致該模式的普及率不高（如圖3）。

圖3 您對(duì)家庭醫(yī)生政策是否有所知曉和了解?

同時(shí)，我國(guó)分診制度處于初期起步狀態(tài)。在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約模式中，居民需使用家庭醫(yī)生的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)轉(zhuǎn)往二、三級(jí)醫(yī)院，達(dá)到分級(jí)診療的目的。但由于目前上海市居民就診隨意性較強(qiáng)，居民對(duì)基礎(chǔ)先診、雙向轉(zhuǎn)診、急性、慢性等級(jí)分治、上下聯(lián)合的分級(jí)診療模式使用度并不高，使得該分級(jí)診療政策形同虛設(shè)，居民會(huì)省略該步驟直接前往醫(yī)院就診，這也制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。

四、建議

（一）完備家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)

《規(guī)范》要求：“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是以家庭醫(yī)生為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和專業(yè)人員組成的服務(wù)團(tuán)體。每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少由1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師以及康復(fù)治療師組成。原則上，每個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括1名有中醫(yī)藥服務(wù)技能的醫(yī)師。郊區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括鄉(xiāng)村醫(yī)生?！钡趯?shí)施過(guò)程中，家庭醫(yī)生服務(wù)的人員配置未滿足居民需求，這對(duì)《規(guī)范》嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行產(chǎn)生了一定影響。

針對(duì)上述情況，可通過(guò)優(yōu)先解決被引進(jìn)的外省市戶籍全科醫(yī)生的進(jìn)編、落戶問(wèn)題；由政府部門牽頭解決居住問(wèn)題等獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制吸引人才。其次，通過(guò)評(píng)選優(yōu)秀家庭醫(yī)生、優(yōu)秀家庭醫(yī)生工作室，提升家庭醫(yī)生的社會(huì)公信力；此外，在崗的家庭醫(yī)生可以免費(fèi)參加健康管理師、心理咨詢師和營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)等課程，以加強(qiáng)衛(wèi)生健康人才隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)對(duì)各層級(jí)落實(shí)《規(guī)范》提供有效的解決辦法，從而提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的執(zhí)行力、公信力和共識(shí)力，大力推動(dòng)上海市醫(yī)療改革制度穩(wěn)定發(fā)展。

（二）普及分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

分級(jí)診療，是一種新型的診療模式，它可以根據(jù)疾病治療的難易度以及疾病的輕重緩急，匹配不同級(jí)別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行治療任務(wù)。此外，它可以確?；颊叩玫竭m配其病情變化的、方便而又及時(shí)的雙向轉(zhuǎn)診。分級(jí)診療這一模式的提出，標(biāo)志著一種科學(xué)有序的診療新秩序的誕生，保障病人能夠得到及時(shí)而有效的治療。

國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年9月8日發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件指出“到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度”。但該政策在落實(shí)的過(guò)程中，卻受到了百姓們傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)保報(bào)銷方式以及一些基層診療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力欠缺、信息滯后等因素的制約，使得分級(jí)診療沒(méi)有真正意義上的得到推廣。

因此，社區(qū)醫(yī)院可以采用聯(lián)動(dòng)居委、地方媒體、社會(huì)組織等多元主體的方式，大力宣傳分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約模式的優(yōu)越性，并借由舉辦講座、報(bào)道新聞、微信公眾號(hào)推送等方式，使居民了解制度相關(guān)政策內(nèi)容，全民培養(yǎng)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)意識(shí)。

（三）加大監(jiān)管整治力度，完善績(jī)效評(píng)估體系

目前，我國(guó)績(jī)效管理普遍存在重視考核和數(shù)量，輕視管理和質(zhì)量等問(wèn)題?？茖W(xué)、合理的績(jī)效考核制度有待完善。相關(guān)監(jiān)管部門的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)需要將工作量標(biāo)準(zhǔn)化，著重考核服務(wù)成效，考核內(nèi)容應(yīng)包括復(fù)診率、轉(zhuǎn)診率、家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生的診療技術(shù)等。同時(shí)，監(jiān)管部門應(yīng)重點(diǎn)考核服務(wù)效用，包括服務(wù)規(guī)范與運(yùn)行機(jī)制、行政助手工作模式等。

五、結(jié)語(yǔ)

目前，上海市家庭醫(yī)生簽約政策經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)九年的探索與實(shí)踐，在不斷貫徹實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的努力下，現(xiàn)已經(jīng)逐漸走向成熟。本市已經(jīng)出臺(tái)了相應(yīng)政策，其目標(biāo)為到2023年，上海市要成為全球健康城市的領(lǐng)先模范并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的目標(biāo)。那么，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)就是實(shí)現(xiàn)“健康上海”的實(shí)際落實(shí)的步驟之一，本文主要運(yùn)用了非結(jié)構(gòu)訪談法及問(wèn)卷調(diào)查法，針對(duì)上海市家庭醫(yī)生簽約政策的運(yùn)行情況等進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，通過(guò)分析上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式目前存在的問(wèn)題，并結(jié)合當(dāng)下國(guó)家及地方政府的政策背景，提供切實(shí)有效、便捷可持續(xù)的健康服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)上海市更高水平的全民健康的目標(biāo)。