無錫市第九人民醫(yī)院功能科(江蘇 無錫 214000)

葛銀芝 王金萍*

在修復重建外科手術中，下肢為切取穿支皮瓣的優(yōu)良供區(qū)，然而下肢皮膚相對緊致，術前需對穿支血管的解剖學信息進行充分了解，并設計好下肢穿支皮瓣，為穿支血管精確定位做好準備[1]。彩色多普勒超聲(color dopplerultrasonography，CDU)可提供血流動力學信息，如血流速度與阻力指數，繼而判斷動靜脈血管質量及是否有病變情況，但CEUS對深層軟組織與肌肉內血管走行無法顯示，且對檢查者依賴性大，無法提供直觀檢查影像圖像[2]。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)可顯示直徑0.3～0.5mm的小穿支血管，Zhang等[3]對37例嵌合股前外側皮瓣修復上肢復雜軟組織缺損患者術前應用CTA進行手術規(guī)劃，結果術中發(fā)現的穿支血管參數與術前檢查結果一致，認為CTA為快速、有效的非侵入性術前檢查方法，對嵌合股前外側皮瓣術有重要作用，因此考慮CDU與CTA聯合應用有較高價值。本文主要分析CDU聯合CTA在下肢穿支血管定位中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年6月至2019年6月我院診治的下肢軟組織缺損修復患者100例。納入標準：入院時小腿部出現皮膚缺損，主訴有外傷史，損傷面積廣，難自愈而需行穿支皮瓣修復術；治療依從性較好，無血液系統疾病或凝血功能障礙、免疫性疾病等；簽署知情同意書。排除標準：合并皮瓣修復禁忌、全身器質性疾??；皮瓣供區(qū)不良，皮瓣面積達股外側皮瓣面積70%以上；既往存在CTA禁忌癥或術中未見粗大穿支血管。依據穿支血管定位方法分為CDU組(n=30)、CTA組(n=30)、聯合組(CDU聯合CTA，n=40)。CDU組中男16例，女14例；年齡30～65歲，平均年齡(47.18±4.86)歲；損傷原因：交通事故傷14例，機械碾壓傷11例，重物壓砸傷5例。CTA組中男17例，女13例；年齡32～64歲，平均年齡(47.21±4.74)歲；損傷原因：交通事故傷13例，機械碾壓傷12例，重物壓砸傷5例。聯合組中男22例，女18例；年齡31～65歲，平均年齡(47.14±4.80)歲；損傷原因：交通事故傷18例，機械碾壓傷15例，重物壓砸傷7例，三組一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CDU檢查 采用GE Voluson E8型超聲儀，探頭頻率5～13MHz，取仰臥位，充分顯露小腿，自腘動脈向下行連續(xù)掃描，識別腓動脈主干位置，或沿外踝后方尋找腓動脈主干，再逆行向上掃查，明確肌間隙與肌支穿支起始、走向與分布，傳入深筋膜外進行體表定位，做好標記、測量。

1.2.2 CTA檢查 以64排螺旋CT增強掃描雙側股部供區(qū)。掃描范圍：從雙側髂前上棘直至髕骨上緣，掃描參數：電壓為125kV，電流為220mAs，層厚為0.75mm，層間距為0.5mm，矩陣為512×512，掃描為8～10s。自肘正中靜脈將370mg(Ⅰ)/mL碘海醇以5mL/s速度靜脈注射，采用透視觸發(fā)掃描法將觸發(fā)點設置在腹股溝上5cm，在髂外動脈顯影密度達最大時，延遲8～12s并進行連續(xù)掃描，掃描數據傳送至AW Server2.0后處理工作站，以多平面重建、最大密度投影、容積再現、曲面重建等技術行圖像后處理。

1.2.3 血管穿支點定位 CDU組單純按照CDU檢查結果對穿支血管進行定位；經計算機對CTA組建立三維虛擬模型，明確供區(qū)股前外側穿支血管的起源、走向和分型，于虛擬軟件中建立好坐標系，按照CTA三維圖像評估結果，選取優(yōu)勢側大腿模擬定位穿支血管穿出闊筋膜點，記錄好測量數據。聯合組采用CDU對CTA的定位結構進行復核并調整，依據CDU上血流動力學信息篩選最佳穿支并行精準定位，以穿支點為皮瓣中心，使皮瓣軸線平行于該皮瓣血供動脈起源處至穿支點，結合患肢皮膚軟組織缺損面積與形狀具體情況，于股部對應處描記皮瓣點、線、面，進行受區(qū)處理、皮瓣切取與修復、供區(qū)創(chuàng)面修復，術后對生命體征進行常規(guī)監(jiān)測，行抗感染、解痙、抗凝治療，密切觀察皮瓣狀態(tài)(血運、皮溫、顏色)，發(fā)現危象時及時予以處理。

1.2.4 優(yōu)勢穿支血管評估標準 參照馮少清等[4]的研究標準進行評估。

1.3 觀察指標(1)比較三組在評估優(yōu)勢穿支血管方面的效能；(2)記錄三組檢查時間、取瓣成功率、取瓣時間；(3)分析三組患者并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、術后生活質量(Barthel指數)，并發(fā)癥包括靜脈栓塞、皮下血腫、皮瓣感染等，滿意度分為較滿意、滿意、不滿意，滿意度=(較滿意+滿意)/總例數×100%，Barthel指數滿分100分，得分越高生活質量越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理，計數資料采用例數(%)表示，行χ2檢驗，計量資料采用(±s)形式表示，行單因素方差分析及LSD-t檢驗，繪制ROC曲線分析三組評估優(yōu)勢穿支血管方面的效能，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 評估優(yōu)勢穿支血管的效能比較術中實際共發(fā)現優(yōu)勢穿支血管150支(其中CDU組46支，CTA組48支，聯合組56支)，非優(yōu)勢穿支血管50支(其中CDU組15支，CTA組16支，聯合組19支)。聯合組評估優(yōu)勢穿支血管的靈敏度、特異度、準確度高于CDU組、CTA組，尤其是準確度三組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而靈敏度、特異度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1、表2、圖1。

表1 三組評估優(yōu)勢穿支血管的結果比較(支)

表2 三組評估優(yōu)勢穿支血管的效能比較

2.2 三組檢查時間、皮瓣切取指標比較三組檢查時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，聯合組取瓣成功率高于CDU組、CTA組，而取瓣時間短于CDU組、CTA組，CDU組、CTA組取瓣成功率、取瓣時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 三組預后情況比較聯合組并發(fā)癥發(fā)生率低于CDU組、CTA組，而滿意度、Barthel指數評分高于CDU組、CTA組(P＜0.05)，CDU組、CTA組Barthel指數評分差異也有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 典型病例分析典例病例影像學分析結果見圖2～圖5。

圖1 評估優(yōu)勢穿支血管的ROC曲線。圖1A、圖1B、圖1C分別為CDU組、CTA組、聯合組評估優(yōu)勢穿支血管的ROC曲線。

表3 三組檢查時間、皮瓣切取指標比較

表4 三組預后情況比較

圖2 ～圖3 患者女，54歲，圖2、圖3分別表示腓動脈穿支起始處二維圖像、彩色血流圖像。圖4～圖5 患者男，49歲，均為CTA顯像，箭頭所示為CTA提示腓動脈穿支動脈的位置。

3 討 論

皮瓣移植手術是修復及重建各組織缺損的重要手段，其中下肢肌間隔多，穿支血管豐富，可選擇的穿支皮瓣較多，此外下肢較多穿支血管，在切取過程中既不損傷主干血管，又能攜帶較長管蒂，因而下肢穿支皮瓣為皮瓣移植中首選方案[5]。臨床主要依據穿支血管的解剖學信息(位置、管徑大小、起源、于皮下組織與肌肉內的走行等)進行選擇[6]，術前穿支血管的精確定位對皮瓣移植手術成功有積極意義。CDU與CTA是下肢動脈穿支血管定位的主要影像學手段，其中CDU檢測血管定位方便，能測量血管管徑，空間分辨率達縱向0.18mm及橫向0.35mm，探測到即可定位，無放射性或創(chuàng)傷性，但可能受人為因素影響而不能像CTA提供完整的大范圍血管周圍組織信息[7]，CTA有掃描快、覆蓋范圍大、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，CTA通過克服呼吸運動偽影給圖像質量造成的影響，而對主動脈分支血管進行清晰顯示，且后處理技術強大[8]，但目前關于CDU與CTA聯合用于下肢穿支血管定位中的價值報道甚少。

本研究聯合組評估優(yōu)勢穿支血管方面的準確度高于CDU組、CTA組，表明將CDU與CTA聯合可有效提高對優(yōu)勢穿支血管的定位，這與既往馮少清等[4]的研究結果一致。CTA中能直觀、三維立體地觀察穿支血管起源、分支、走向、分型，同時分析穿支點位置和穿支數量及與周圍組織毗鄰關系，向臨床醫(yī)師靈活呈現穿支血管的“活體解剖”圖譜，并精準測量到穿支血管管徑、蒂長與穿支間距離，但CTA主要識別血管于皮下脂肪組織較厚區(qū)域，在小腿等脂肪組織少區(qū)域中，CTA對血管辨識度欠佳，同時相比于平坦腹部，因下肢呈筒狀不易建立準確定位坐標系，且下肢手術時其位置同進行CTA檢查時的位置多不一致，這就導致表面皮膚、深部組織相對移位而出現定位誤差，因此本研究推薦CDU檢查下進行下肢穿支皮瓣術前規(guī)劃[9]。CDU可提供血流動力學信息(血流速度、阻力等)，繼而判斷動靜脈血管質量及是否存在病變，可較好測量血管管徑[10]。但CDUS僅能提供有限范圍中的血管信息，對較大范圍穿支血管與鄰近解剖組織整體三維結構信息無法較好顯示，且CDU常依賴于檢查者解剖知識和個人經驗[11]。將CTA與CDU聯合應用，兩種影像技術取長補短，相互補充，從而完整呈現穿支血管信息，精準定位穿支血管，這對于指導臨床工作有重要意義。

本研究三組檢查時間比較差異無統計學意義，但聯合組取瓣成功率高于CDU組、CTA組，而取瓣時間短于CDU組、CTA組，CDU組、CTA組取瓣成功率、取瓣時間比較差異無統計學意義，表明將CDU、CTA聯合應用可提高取瓣效果。CTA經靜脈注射造影劑后實施螺旋CT掃描，可實現精準定位穿支血管、顯露優(yōu)勢血管，采用多種重建技術(如多平面重建、曲面重建、容積重建等)對圖像行后處理，但CTA也有費用高、輻射暴露、體內金屬置入物導致圖像偽影及碘造影劑導致腎損傷等缺點，此外在皮瓣修復中存在造影效果無法長時間維持的問題，而隨造影劑用量的增多，也會使患者不良反應發(fā)生率上升[12]。將CTA與CDU聯合可彌補兩種檢查方法不足，獲取更準確的小腿部分缺損位置、形狀、面積等信息，使皮瓣移植、修復治療資料更科學、更準確，從而提高皮瓣獲取成功率，縮短取瓣時間[13]。

本研究也觀察了三種檢查方式對下肢軟組織缺損修復患者術后恢復的影響，結果顯示，聯合組并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、Barthel指數評分優(yōu)于CDU組、CTA組，CDU組、CTA組Barthel指數評分差異也有顯著性，論證CDU聯合CTA有助于提高下肢穿支血管定位準確率、提高手術效果，這一結論也得到李巖松等[14]的支持。CTA經多平面重組、最大密度投影等處理技術提供大范圍(包括主干血管、穿支血管、肌肉、骨骼)的皮瓣血供影像，對血管起源、走行、管徑、與周圍組織結構關系進行充分評估，可將影像學信息短時間內共享給檢查者與手術醫(yī)生，有效縮短手術時間，提高手術效果、安全性，但CTA對于股部淺筋膜脂肪層位置的血管顯影空間有限，造影劑達末梢血管時較難捕捉掃描，從而使穿支血管在淺筋膜內無法清晰顯示[15]。此時結合CDU可對穿支血管進行更充分的評估，作出準確定位，減少術中尋找穿支血管盲目性和局限性，不需要以延長切口長度為代價選出合適皮瓣切取位置，繼而提高皮瓣移植成功率，改善患者預后[16]。

本研究也存在一定不足之處，如樣本量少，所得研究結果是否同大樣本量、多中心隨機對照試驗的結果相吻合仍無法作出有效定論，此外目前關于CDU與CTA聯合用于下肢穿支血管定位的報道較少，醫(yī)務人員自身因素是否會影響研究結果也未考慮。

綜上所述，CDU與CTA聯合對下肢穿支血管定位效果好，可準確定位優(yōu)勢穿支血管，指導皮瓣設計和手術進行，改善患者預后，可作為優(yōu)選方案。