1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科 (河南 南陽(yáng) 473000)

2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科(河南 南陽(yáng) 473000)

李 剛1,* 馮延冰2

肋骨骨折系臨床常見(jiàn)胸部創(chuàng)傷，隨著交通業(yè)和建筑工程的不斷發(fā)展，交通事故傷、工傷事故越來(lái)越多，大大增加了骨折的發(fā)生率[1]。既往臨床醫(yī)師主要根據(jù)病史、臨床體征對(duì)骨折患者做出診斷，但缺乏直觀資料，在醫(yī)療糾紛方面缺乏說(shuō)服力[2]。胸部攝片觀察受攝片角度、肋骨自然走行位置、胸部臟器遮擋等方面限制，無(wú)法準(zhǔn)確定位肋骨骨折位置，對(duì)微小骨折的顯示率較低，常導(dǎo)致部分隱匿性骨折誤診或漏診[3]。多層螺旋CT(MSCT)三維技術(shù)具有直觀、立體、多角度觀察的優(yōu)勢(shì)，可較好地解決胸部攝片的缺陷[4]。X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤?DTS)是一種新型的X線成像技術(shù)，可增強(qiáng)對(duì)組織微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示，提高細(xì)小病灶的檢出率[5]。本研究通過(guò)病例數(shù)據(jù)比較MSCT三維技術(shù)與DTS技術(shù)在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為肋骨骨折患者檢查方法的選擇提供參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2019年7月期間收治的100例胸部外傷懷疑肋骨骨折患者，均有明確的胸部外傷史，伴肋骨壓痛，于我院行MSCT三維技術(shù)與DTS技術(shù)檢查，影像圖像清晰。其中男68例，女32例，年齡16～78歲，平均年齡(42.58±11.45)歲。致傷原因：交通事故傷47例，打擊傷24例，高處墜落傷17例，跌撞傷12例。其中76例于傷后24h內(nèi)入院檢查，21例于傷后2d內(nèi)入院檢查，3例于傷后3d入院檢查。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 MSCT三維技術(shù)儀器選擇日本東芝Aquilion CXL 128層螺旋CT，患者取仰臥位，囑患者掃描時(shí)屏氣，掃描范圍從鎖骨上緣至髂骨翼上緣水平，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100～200mA，層厚5mm，螺距0.75。完成掃描后，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，層厚1.5mm，間隔1mm，選擇容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)技術(shù)進(jìn)行三維重建，必要時(shí)行曲面重建(CPR)，同時(shí)選擇切割技術(shù)將不必要的骨結(jié)構(gòu)切除，得到立體的多方位圖像，根據(jù)臨床要求任意調(diào)整閾值和窗寬、窗位，確保圖像顯示最佳。

1.3 DTS技術(shù)儀器選擇日本島津Sonialvision Safire Plus數(shù)字化大平板多功能X線機(jī)，患者取站立位，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流0.80mA，體層角度40°，層間距2mm，重建范圍200mm。完成掃描后原始數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至工作站進(jìn)行全胸圖像重建，層間距2mm，得到101層融合圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨折確診情況經(jīng)臨床、手術(shù)及影像學(xué)證實(shí)100例患者共有212處肋骨骨折，其中多發(fā)性骨折(65.09%)多于單發(fā)(34.91%)，4～7肋骨折最多(80.66%)，腋肋最易發(fā)生骨折(52.83%)。見(jiàn)表1。

表1 100例肋骨骨折發(fā)生情況

2.2 MSCT三維技術(shù)與DTS技術(shù)診斷準(zhǔn)確率比較MSCT三維技術(shù)檢出98例202處肋骨骨折，DTS技術(shù)檢出92例188處肋骨骨折。MSCT三維技術(shù)診斷準(zhǔn)確率顯著高于DTS技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MSCT三維技術(shù)與DTS技術(shù)診斷準(zhǔn)確率比較

2.3 漏診情況分析MSCT三維技術(shù)漏診2例4處肋骨骨折，其中靠近肋軟骨3例(75.00%)，靠近胸椎1處(25.00%)；DTS技術(shù)漏診8例14處肋骨骨折，其中靠近肋軟骨8例(57.14%)，肋弓部、肋骨腋段、膈下肋骨各2處(14.29%)。MSCT三維技術(shù)對(duì)肋骨骨折漏診率(1.89%)顯著低于DTS技術(shù)(6.60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且MSCT三維技術(shù)還發(fā)現(xiàn)患者合并肩胛骨骨折13處，鎖骨骨折8處，頸椎及胸椎骨折3例；肺挫傷14例，胸腔積液6例。

3 討 論

肋骨靠肋軟骨和胸骨相連，構(gòu)成一個(gè)完整的胸廓，自身富有彈性，有緩沖外力的作用，在發(fā)生閉合性及開(kāi)放性胸部外傷時(shí)都以肋骨骨折最為常見(jiàn)，占胸廓骨折的90%左右，可引發(fā)外傷后胸痛及液氣胸[6-7]。肋骨骨折的發(fā)生多由交通事故、工傷、打架斗毆等糾紛事件導(dǎo)致，準(zhǔn)確診斷不僅對(duì)患者治療方案的選擇及預(yù)后有重要意義，還與傷害級(jí)別判定、事故責(zé)任輕重認(rèn)定直接相關(guān)，漏診易引發(fā)醫(yī)療糾紛[8]。本研究100例患者經(jīng)臨床、手術(shù)及影像學(xué)證實(shí)共有212處肋骨骨折，其中多發(fā)性骨折多于單發(fā)，4～7肋骨折最多(80.66%)，1～3肋受鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群保護(hù)較少受累；8～10肋漸次變短且與軟骨肋弓相連，有彈性緩沖作用，較少發(fā)生骨折；11～12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，因此也較少發(fā)生骨折；在水平節(jié)段中腋肋最易發(fā)生骨折(52.83%)，與楊力等[9]、王為剛等[10]相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

MSCT三維技術(shù)通過(guò)三維重建技術(shù)可清晰顯示肋骨骨折患者骨折位置、骨折數(shù)量及平片遮擋不能檢出的隱匿骨折。王立振等[11]和程敏[12]研究將MSCT三維技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷肋骨骨折發(fā)現(xiàn)其具有以下優(yōu)勢(shì)：可在不增加X(jué)線掃描劑量的情況下快速掃描，極大較少患者檢查時(shí)間及呼吸肌疼痛造成的圖像偽影；薄層掃描不受組織重疊、投照條件影響，可對(duì)病變部位進(jìn)行細(xì)微觀察，對(duì)肋軟骨及靠近胸椎的骨折診斷優(yōu)勢(shì)明顯；圖像后處理功能強(qiáng)大，可直觀、立體、多角度、多層面顯示骨折部位、數(shù)量、形態(tài)及移位方向，觀察全肋骨解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微損傷，降低X線檢查因肋骨正、斜位片拍攝過(guò)多搬動(dòng)患者引起再損傷的危險(xiǎn)性；一次檢查還可顯示心、肺、肝、脾等多臟器情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位骨折，處理各種并發(fā)癥。

DTS技術(shù)是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種攝影新技術(shù)，通過(guò)一系列變化入射角的低劑量X線曝光，可一次采集不同角度組織器官圖像投影信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建獲得檢查部位冠狀連續(xù)多層面影像圖像，層厚可低至0.5mm，并且具有動(dòng)態(tài)播放功能，可消除組織結(jié)構(gòu)重疊對(duì)圖像的影響，清晰顯示檢查部位內(nèi)部結(jié)構(gòu)與組織器官的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，DTS技術(shù)用于肺部及骨骼等對(duì)比明顯的組織器官的影像觀察有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)檢查的圖像甚至可與CT媲美，能顯示復(fù)雜部位的隱匿骨折[13]。陳訓(xùn)軍[14]研究發(fā)現(xiàn)，將DTS技術(shù)用于肋骨骨折的臨床診斷可大大提高對(duì)肋骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的顯示能力，清晰顯示肋骨骨折骨折線及骨折斷端錯(cuò)位情況。DTS圖像雖空間分辨率高于MSCT三維重建圖像，但其密度分辨率不足MSCT三維重建圖像，易受診斷醫(yī)師業(yè)務(wù)能力及經(jīng)驗(yàn)影響，對(duì)細(xì)微骨折診斷準(zhǔn)確率低于MSCT三維重建。

李寶然[15]報(bào)道，VR對(duì)不完全性肋骨骨折的診斷率為66.7%～78.8%，MPR、CPR重建的診斷準(zhǔn)確率接近100%，而最大密度投影(MIP)、表面遮蓋法重建(SSD)應(yīng)用于肋骨骨折診斷的漏診率較高。因此本研究MSCT以VR、MPR兩種三維重建方法為主，必要時(shí)行CPR，結(jié)果顯示MSCT三維技術(shù)診斷準(zhǔn)確率顯著高于DTS技術(shù)，MSCT三維技術(shù)漏診2例4處肋骨骨折，其原因除與偽影有關(guān)外，還與掃描條件或重建參數(shù)錯(cuò)誤、骨折輕微、部位隱蔽、肺部氣體干擾及診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等因素相關(guān)。

綜上所述，DTS技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷肋骨骨折具一定價(jià)值，具有檢查方便、費(fèi)用低、輻射劑量小等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率仍不及MSCT三維技術(shù)，而MSCT三維技術(shù)具有較高的診斷準(zhǔn)確率，卻存在檢查費(fèi)用高、輻射劑量大等缺陷，一般不推薦作為常規(guī)檢查，應(yīng)在特殊需求時(shí)使用。臨床醫(yī)生也應(yīng)通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率。