趙亮,雷森,王凡,吳宇,張海宏,蔡常春

1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430030；3.武漢市中心醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430014

腸系膜纖維瘤病(mesenteric fibromatosis，MF)通常是指腸系膜部位的腫瘤樣纖維組織增生，生物學(xué)行為介于纖維組織良性增生和纖維肉瘤之間，屬交界性病變[1]。病人一般無特殊臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查鑒別困難，術(shù)前診斷較為困難。武漢市中心醫(yī)院近期收治了1例直腸腫瘤切除術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)MF的病人，現(xiàn)報告如下，并檢索復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

病 例 資 料

病人：女性，65歲。2019年5月4日于武漢市中心醫(yī)院收治入院。2周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹伴惡心來我院就診。病人2年前因發(fā)現(xiàn)直腸新生物在我院行腹腔鏡下直腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病檢提示直腸絨毛-管狀腺瘤伴局部高級別上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后7 d又因吻合口漏行橫結(jié)腸造瘺并置管引流，術(shù)后恢復(fù)順利出院。本次入院后體檢：腹軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，下腹部近盆腔處可捫及一直徑約10 cm的包塊，邊界清、質(zhì)韌、壓痛、活動度良好。肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，移動性濁音檢查陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、心肌酶等無明顯異常。全腹CT提示下腹部占位，大小約12 cm×10 cm×8 cm(圖1)。臨床診斷為腹腔占位性病變，性質(zhì)待定。

圖1 全腹CT提示下腹部巨大包塊(黃色圈中為病變范圍)

經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，病人于2019年5月7日在全身麻醉下行腹腔鏡腸系膜病損切除及部分小腸切除術(shù)。術(shù)中見距回盲部約120 cm處回腸系膜有一橢圓形囊實性腫瘤，表面包膜完整，大小約12 cm×10 cm×8 cm，其中部分與小腸粘連緊密。術(shù)后病檢提示腸系膜纖維瘤病變伴間質(zhì)廣泛黏液變性。免疫組化：β-catenin(+)，波形蛋白(Vimentin)為(+)、琥珀酸脫氫酶-B(SDHB)為(+)，INI-1(+)，平滑肌肌動蛋白(SMA)部分(+)，刺激細(xì)胞增殖因子(MSA)、Calponin弱(+)；MDM-2(-)，CDK4、BCL-2、轉(zhuǎn)錄的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活化蛋白質(zhì)-6(STAT-6)、CD34、CD117、DOG-1、磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(PCK)、角蛋白(CK)8/18、間變性淋巴瘤酶-1(ALK1)、H-caldesmon、Demin、S-100、硫氧化物-10(SOX-10)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)均(-)，Ki67為2%。術(shù)后恢復(fù)順利出院，出院后定期隨訪至今未見明顯復(fù)發(fā)跡象。

討 論

纖維瘤病根據(jù)其生長位置不同，可分成腹內(nèi)型、腹壁型和腹外型三類。MF是腹內(nèi)型韌帶樣纖維瘤病的一種，僅占纖維瘤病的8%，是原發(fā)于腸系膜的罕見疾病，發(fā)病率為2.4/100萬～4.3/100萬[2]。文獻(xiàn)[3]報道在各個年齡段均可發(fā)病，多見于中青年，男女發(fā)病比例約為5∶7。MF是一類克隆性纖維母細(xì)胞增生性病變，以浸潤性生長和易局部復(fù)發(fā)為特征，但不發(fā)生轉(zhuǎn)移[4]。多散在發(fā)病，小腸系膜最常見，相鄰腸段一般不被侵犯，偶爾可累及腸壁、腸系膜根部及鄰近器官，在結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜及后腹膜中少見[5]。

MF的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究表明可能與創(chuàng)傷、手術(shù)、遺傳、內(nèi)分泌、染色體變異等因素有關(guān)[6]。MF分為3類[7]:(1)自發(fā)性MF，此類發(fā)病機(jī)制不清且較罕見；(2)Gardner綜合征，指合并有家族性結(jié)腸多發(fā)性息肉病，是常染色體顯性遺傳?。?3)有手術(shù)、創(chuàng)傷等相關(guān)病史。此例MF發(fā)生在小腸系膜，病人無家族遺傳病史，但有腹部手術(shù)史，符合MF的第三類。對既往有腹部手術(shù)史的病人再次發(fā)現(xiàn)腸系膜新生物要注意排除是否該病。

MF大多無明顯特異性癥狀，臨床一般表現(xiàn)為無痛性腫塊，生長緩慢、持續(xù)時間長。往往在腫塊增大到一定程度或出現(xiàn)并發(fā)癥(如腹脹、腹痛、腸梗阻或急腹癥等)時才被發(fā)現(xiàn)[8]。所以發(fā)現(xiàn)腫瘤時體積常較大，直徑可超過10 cm[9]。本例病人因此出現(xiàn)惡心、腹痛等癥狀。

MF的影像學(xué)檢查(CT、MRI、彩超等)均可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)實質(zhì)性占位病變，但均有局限性。本例術(shù)前CT考慮腹腔內(nèi)新發(fā)腫瘤。研究表明MRI對MF的診斷具有重要價值，主要有以下表現(xiàn)[10]：(1)腫瘤邊界不清。(2)在主要成分為纖維母細(xì)胞的區(qū)域T1WI一般呈現(xiàn)低信號，T2WI一般呈現(xiàn)高信號，在主要成分為纖維細(xì)胞和膠原纖維的區(qū)域T1WI和T2WI均呈現(xiàn)略低信號；表明病變組織內(nèi)細(xì)胞成分及膠原纖維成分的比重可影響腫瘤信號強(qiáng)度的呈現(xiàn)。(3)增強(qiáng)掃描可見腫瘤血供豐富。與惡性纖維細(xì)胞瘤、纖維肉瘤等相比，MF的信號均勻度較好，且無出血和壞死，說明信號均勻程度可能是其與惡性軟組織腫瘤的鑒別要點(diǎn)之一。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像-CT(PET-CT)檢查對該病的診斷國內(nèi)外少有報道，Sohn等[11]研究表明PET-CT檢查在確定MF范圍及邊界上有一定的價值。影像學(xué)定位下組織穿刺活檢比其他檢查方法更有價值。然而，腸系膜有較大活動性且血供豐富，這常會增加穿刺難度。而且對于性質(zhì)未知的腫瘤，穿刺活檢可能會有造成腫瘤播散的風(fēng)險。

目前確診MF主要依靠術(shù)后病檢結(jié)果，其形態(tài)學(xué)特征：腫瘤細(xì)胞一般為高分化的纖維母細(xì)胞；無明顯細(xì)胞異型性，無病理性核分裂象；數(shù)目不等的膠原纖維存在其間質(zhì)內(nèi)，可有黏液樣變性；腫瘤局部呈侵襲性生長。本例病檢示組織間質(zhì)可見廣泛黏液樣變性，且腫瘤邊緣鏡下可發(fā)現(xiàn)有纖維瘤樣組織侵襲改變，與上述特點(diǎn)相符合。免疫組織化學(xué)檢查是診斷MF的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[12]比較β-catenin在MF和其他胃腸道間葉性腫瘤中的表達(dá)水平，僅在MF中見β-catenin陽性表達(dá)，提示其具有較好的敏感性和特異性。免疫組化瘤細(xì)胞Vimentin強(qiáng)陽性，SMA、Desmin和CD117可陽性，但S-100、CD34和DOG-1陰性。本例中Vimentin、SDHB、INI-1陽性，SMA部分陽性，且β-catenin陽性表達(dá)，其余染色陰性，符合此特征。

診斷MF應(yīng)與以下疾病相鑒別[13]:(1)胃腸間質(zhì)瘤:腫瘤細(xì)胞形狀多變，主要為梭形細(xì)胞，CD34、CD117和DOG1陽性，β-catenin陰性。(2)神經(jīng)纖維瘤:腫瘤細(xì)胞形狀細(xì)長、呈蝌蚪樣狀，排列零落，間質(zhì)可有黏液樣改變，腫瘤細(xì)胞中S-100、NF等神經(jīng)性標(biāo)志物陽性，β-catenin陰性。(3)纖維肉瘤:細(xì)胞胞質(zhì)較豐富，有明顯細(xì)胞異型性，核分裂象多，可發(fā)現(xiàn)病理性核分裂象，Desmin 和myogenin染色陰性，β-catenin 陰性。(4)平滑肌肉瘤:腫瘤細(xì)胞形狀多為棒桿狀，細(xì)胞質(zhì)表現(xiàn)為嗜酸性，核分裂象較多，Vimentin、Desmin和SMA染色陽性，β-catenin陰性。(5)炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤:細(xì)胞質(zhì)Vimentin表達(dá)強(qiáng)陽性，梭形細(xì)胞胞質(zhì)SMA和MSA由局灶擴(kuò)散至廣泛陽性，大部分病例Desmin陽性，Myogenin和S-100陰性，β-catenin陰性。

MF的治療首選手術(shù)治療，盡可能切除腫瘤及其浸潤侵及的組織，減少復(fù)發(fā)。研究顯示MF手術(shù)后復(fù)發(fā)率為25%～57%，多在1個月至1年內(nèi)復(fù)發(fā)，且無論是否達(dá)到切緣陰性復(fù)發(fā)率均較高，治療較為棘手[14]。因此當(dāng)前治療手段不僅僅局限于手術(shù)切除，還有以下多種治療方案：(1)細(xì)胞毒素類藥物治療，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒素類藥物治療(阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷等)，近期有文獻(xiàn)[15-16]提示聯(lián)合治療方案取得了更好的療效。(2)環(huán)氧合酶-2抑制劑治療。Ng等[17]報道1例MF病人采用環(huán)氧合酶-2抑制劑治療，結(jié)果顯示在未進(jìn)行手術(shù)的情況下病人腫瘤消失，說明環(huán)氧合酶-2抑制劑可能對腫瘤有效。(3)非甾體類抗炎藥物治療，如西樂葆、雙氯芬酸等。Emori等[18]發(fā)現(xiàn)，非甾體類抗炎藥可能通過改變腫瘤細(xì)胞生存的微環(huán)境來阻止腫瘤細(xì)胞生長。(4)靶向治療。有報道[19]顯示酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼)可減緩腫瘤生長，其作用機(jī)制可能是通過與Bcr-Abl激酶、巨噬細(xì)胞集落刺激因子受體(M-CSFR)結(jié)合，從而干擾腫瘤生長。(5)干擾素治療。Escobat等[20]研究發(fā)現(xiàn)干擾素在一定程度上可抑制腫瘤生長。(6)內(nèi)分泌治療。目前雌激素受體調(diào)節(jié)劑在MF應(yīng)用較廣泛。MF多見于女性，其發(fā)病可能與雌激素相關(guān)，隨后在臨床試驗中也證實雌激素受體調(diào)節(jié)劑三苯氧胺或他莫西芬對MF有效[21]。此外，放療在術(shù)后復(fù)發(fā)的病人中也有一定的療效[22]。