賈彥梅, 謝家興, 宮慧明, 王宇翔, 李慧蘭, 汪雯, 李小娜 , 孟迪, 王楚

頸髓損傷后，患者的呼吸肌部分或完全癱瘓，造成呼吸功能障礙[1]。由于呼吸肌肉癱瘓，患者自主咳嗽、排痰無力，痰液易在肺內(nèi)積聚而發(fā)生肺不張、墜積性肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸衰竭。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致頸髓損傷患者早期死亡的主要原因[2]，因此，無論頸髓損傷急性期，還是恢復(fù)期，呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者生存質(zhì)量改善都極為重要。呼吸訓(xùn)練可改善頸髓損傷患者呼吸功能[3]，并可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，防止小氣道陷閉。但患者的訓(xùn)練項(xiàng)目繁多且訓(xùn)練易產(chǎn)生疲勞，不能高質(zhì)量完成呼吸訓(xùn)練的動(dòng)作及內(nèi)容，且傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練往往單調(diào)乏味。

歌唱是一門來源于生活的藝術(shù)，患者可以通過演唱自己所喜愛的歌曲，自然地表達(dá)內(nèi)心的情感，使精神獲得愉悅，對(duì)患者艱苦且單調(diào)的訓(xùn)練可起到調(diào)節(jié)作用。有學(xué)者采用歌唱方式對(duì)一例頸髓損傷患者呼吸訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明可提高其呼吸功能[4]。本研究探討歌唱訓(xùn)練對(duì)頸髓損傷患者呼吸功能的影響，以期豐富該類患者的康復(fù)護(hù)理手段，改善呼吸功能、減少呼吸道并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年8月我院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科收治的頸髓損傷患者36例。入組標(biāo)準(zhǔn)：頸髓損傷，病情穩(wěn)定；有自主呼吸；神經(jīng)損傷平面為C3～C7；美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2011修訂版)的A～D級(jí)[5]，未使用影響呼吸的藥物；保留氣管切開吸痰患者能耐受堵管24h；患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；精神病患者；存在對(duì)呼吸功能有明顯影響的并發(fā)癥，既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、肋骨骨折、強(qiáng)直性脊柱炎等。入組患者脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)肺部感染、發(fā)熱及其它影響肺功能的情況，影響呼吸訓(xùn)練累計(jì)達(dá)7d的患者；由于病情變化，無法完成肺功能測(cè)試者；要求退出本研究者。36例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各18例，研究過程中觀察組脫落3例，對(duì)最終納入的33例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組患者一般資料比較均無顯著差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)呼吸訓(xùn)練，包括電動(dòng)起立床、踏車、氣壓助動(dòng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等，30 min/次，1次/d，5次/周；責(zé)任護(hù)士給予振動(dòng)排痰、縮唇式呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或半坐臥位，將布條、紙張放置于距患者口唇15～20cm處，不超過30cm，經(jīng)鼻深吸氣、經(jīng)口緩慢呼氣，呼氣時(shí)口唇呈“O”型，吸/呼比為1∶1.5～2，15～20 min/次，每日3～4次，7d/周。呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：患者取半坐臥位(吸氣訓(xùn)練)在呼氣末含住口含嘴，深而慢的吸氣，最大吸氣量時(shí)移開口含嘴并緩慢縮唇呼氣；(呼氣訓(xùn)練)在吸氣末含住口含嘴，做呼氣動(dòng)作，最大呼氣量時(shí)移開口含嘴并緩慢經(jīng)鼻吸氣；吸/呼比為1∶1.5～2，8～10次/ min，持續(xù)3～5 min，每日3～4次，7d/周。抗阻呼吸訓(xùn)練：根據(jù)患者呼吸肌力量及耐受程度可采用腹式加壓呼吸訓(xùn)練法或沙袋加壓呼吸訓(xùn)練法，呼吸方法為縮唇式呼吸，吸呼比為1∶1.5～2，8～10次/ min，持續(xù)3～5 min，每日3～4次，7d/周。操作過程中觀察患者耐受情況，治療期間的訓(xùn)練時(shí)長基本不變。觀察組在此基礎(chǔ)上增加歌唱訓(xùn)練：專業(yè)聲樂指導(dǎo)老師經(jīng)過培訓(xùn)的音樂治療師與康復(fù)責(zé)任護(hù)士組成指導(dǎo)小組，根據(jù)每位患者聲調(diào)的高低、音量大小、樂曲長短及患者年齡、文化背景、個(gè)人喜好等為患者選擇適合的歌曲。歌唱前病室環(huán)境安靜，患者大小便均排空，情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，患者家屬或護(hù)工拿手機(jī)，調(diào)到所唱歌曲，找到患者適合的音調(diào)做好準(zhǔn)備。護(hù)士提示開始后患者跟唱，盡量保持歌曲流暢度，護(hù)士在患者旁觀察患者呼吸，全程監(jiān)測(cè)指端血氧及心率，在其正常范圍內(nèi)鼓勵(lì)患者用力跟唱。每次將一首歌曲唱完，4～5 min/ 次，1次/ d，7次/周，訓(xùn)練4周[6]。每次進(jìn)行歌唱訓(xùn)練時(shí)采用同一體位，所有參與歌唱訓(xùn)練的患者使用微信群進(jìn)行管理，歌唱時(shí)留取影像資料。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①肺功能測(cè)試：治療前和治療4周后采用便攜式肺功能檢測(cè)儀(賽客便攜式肺功能檢測(cè)儀.X1)進(jìn)行檢測(cè)。測(cè)試前進(jìn)行機(jī)器定標(biāo)，向患者解釋并示范具體測(cè)試方法。輸入患者信息(如性別、年齡、身高、體重等)，機(jī)器自動(dòng)計(jì)算出其預(yù)計(jì)值。檢測(cè)前患者均采取輪椅坐姿，戴上鼻夾，口含咬嘴2/3位置，緩慢吸氣至肺總量位，然后盡力盡快呼氣，呼氣持續(xù) 6s或至不能再呼出為止。吸氣測(cè)試與呼氣測(cè)試相反，先緩慢呼氣至殘氣位，然后盡力盡快吸氣，吸氣到不能吸入為止[7]。連續(xù)測(cè)試3次，取最佳值。測(cè)試過程中觀察患者的承受能力，如出現(xiàn)胸悶，氣短等癥狀立即停止測(cè)試。主要分析的肺功能觀測(cè)指標(biāo)為用力呼氣肺活量(forced expiratory vital capacity，F(xiàn)VC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1),FVC測(cè)試要求患者在深吸氣后最大力度最快速度呼氣，數(shù)值提高越大，肺容積動(dòng)態(tài)變化大；FEV1數(shù)值越高，患者咳痰功能越好。機(jī)器自動(dòng)將其肺功能各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際測(cè)量值與其預(yù)計(jì)值進(jìn)行比較，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均以實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比表示。本研究的肺功能測(cè)試質(zhì)量最低為D級(jí)，滿足可接受的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[8]。②血氧飽和度及心率監(jiān)測(cè)：觀察組歌唱訓(xùn)練期間監(jiān)測(cè)歌唱訓(xùn)練前后的指端血氧飽和度(peripheral capillary oxygen saturation，SpO2)及心率，4周后求前后平均值；對(duì)照組采集平靜呼吸時(shí)指端血氧飽和度數(shù)值(95%～100%)及心率(60～80次/min)。③超聲評(píng)估膈肌增厚分?jǐn)?shù)：治療前和治療4周后用超聲評(píng)估膈肌增厚分?jǐn)?shù)(diaphragm thickening fraction，DTF)?；颊呷⊙雠P位，在2D模式下找到需要測(cè)量的膈肌；首先選擇M模式，將采樣線垂直于膈肌，分別測(cè)量吸氣時(shí)增厚的膈肌和呼氣變薄的膈??；然后進(jìn)行計(jì)算，膈肌增厚分?jǐn)?shù)=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度×100%，DTF是一種動(dòng)態(tài)膈肌增厚指標(biāo)[9]，真實(shí)的反映膈肌收縮功能，分?jǐn)?shù)越高，膈肌功能越好。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者的FVC和FEV1值均較治療前明顯增加(均P<0.05)，且觀察組FVC和FEV1治療前后差值均明顯大于對(duì)照組治療前后差值(均P<0.05)；2組患者的SpO2、心率及DTF與治療前組內(nèi)比較及治療后組間差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～4。

表2 2組患者治療前后FVC和FEV1值比較

3 討論

歌唱時(shí)的呼吸為意識(shí)控制下的快吸與慢呼式呼吸方式。吸氣時(shí)，除膈肌和肋間外肌加強(qiáng)收縮外，輔助吸氣肌(胸鎖乳突肌、斜方肌等)也活躍地參與收縮，擴(kuò)張胸廓，吸入更多的氣體。呼氣時(shí)，為保持氣息的平穩(wěn)，全部吸氣肌群會(huì)繼續(xù)收縮,以維持住胸廓的擴(kuò)張狀態(tài)。呼氣肌群中主要是腹肌與肋間內(nèi)肌發(fā)揮作用。歌唱時(shí)呼氣與吸氣運(yùn)動(dòng)是在大腦的控制下一種對(duì)抗?fàn)顟B(tài)，歌唱時(shí)的氣流控制依賴于這種對(duì)抗力量，吸氣的力量大于呼氣的力量，便無法發(fā)音，如果呼氣時(shí)不將氣息保持住，吸進(jìn)來的氣就會(huì)很快跑光，歌唱者就不能完成樂句的演唱。所以，歌唱中的呼氣從開始到完成，所有吸氣肌肉群不但不能放松，而且要繼續(xù)收縮，以維持胸廓的飽滿狀態(tài)。所以歌唱時(shí)產(chǎn)生的力量對(duì)抗過程中，呼氣運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力量大于吸氣運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力量[10-12]，歌唱訓(xùn)練可以增加呼氣動(dòng)力，改善呼氣和痰液排出能力。因此，通過歌唱訓(xùn)練能夠增加呼吸肌肌力。

表3 2組患者治療前后SpO2和心率的比較

表4 2組患者治療前后兩側(cè)DTF的比較 %，M(P25，P75)

頸髓損傷后由于呼吸中樞受損和呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)束破壞，造成呼吸肌失去神經(jīng)支配，呼吸肌癱瘓，且由于咳嗽無力等原因引起肺功能明顯降低。頸髓損傷患者損傷平面越高，損傷程度越重，呼吸功能損害越嚴(yán)重。頸髓損傷患者的呼吸功能障礙特點(diǎn)為限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量(vital capacity，VC)及FEV1明顯下降[13],文獻(xiàn)報(bào)道頸髓損傷患者的肺活量僅為正常預(yù)計(jì)值的60%左右[14]。VC反映平靜呼吸狀態(tài)下的肺容積，而頸髓損傷患者存在呼吸功能障礙，深吸氣成為患者吸氣時(shí)的常態(tài)，F(xiàn)VC則反映了深吸氣狀態(tài)下肺容積的動(dòng)態(tài)變化；FEV1反映大小氣道的阻塞程度，主要反映呼氣動(dòng)力，與呼氣肌的用力程度有關(guān)[15]，是反映患者排痰能力的一個(gè)重要指標(biāo)[16]。本研究2組FVC、FEV1均有顯著改善，但觀察組改善明顯高于對(duì)照組，提示歌唱訓(xùn)練聯(lián)合訓(xùn)練使FVC、FEV1改善更為顯著。歌唱訓(xùn)練對(duì)患者指端血氧飽和度及心率的影響無明顯差異，歌唱訓(xùn)練過程中患者無疲勞感，未造成呼吸肌疲勞。

膈肌是人體最主要的呼吸肌，主要由膈神經(jīng)支配，膈肌收縮時(shí)增加的通氣量占平靜呼吸時(shí)通氣量的60%～70%[17]。膈肌厚度是影響呼吸功能的重要因素[18]，DTF更具有敏感性和特異性[19]，近年來DTF逐漸成為呼吸疾病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，頸髓損傷患者呼吸機(jī)撤機(jī)成功率與DTF相關(guān)[9]，但尚無頸髓損傷患者肺功能與DTF相關(guān)性研究的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示歌唱訓(xùn)練對(duì)患者DTF無明顯影響，這可能與本研究樣本量較少或歌唱訓(xùn)練時(shí)間較短有關(guān)，但觀察組比對(duì)照組有明顯向好趨勢(shì)，有必要繼續(xù)豐富及擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討與研究。

歌唱訓(xùn)練對(duì)于頸髓損傷患者在呼吸肌的鍛煉等方面有著較為顯著的訓(xùn)練效果。在呼吸訓(xùn)練的同時(shí)，患者演唱自己喜愛的歌曲，對(duì)于改善患者的情緒狀態(tài)起到了良好的作用[20]。本研究的歌唱訓(xùn)練由病房護(hù)士督導(dǎo)，與家屬、陪護(hù)、護(hù)士互動(dòng)，并鼓勵(lì)患者間相互交流。而且，本研究并不強(qiáng)調(diào)歌唱技巧和精準(zhǔn)性，與專業(yè)聲樂老師合作，挑選適合患者的歌曲?；颊咴诟璩獣r(shí)要放松，盡情盡力，護(hù)士在旁監(jiān)督呼吸情況，鼓勵(lì)患者完成曲目歌唱，15名患者經(jīng)4周歌唱訓(xùn)練，歌唱過程停頓次數(shù)減少，音量大小均有不同程度的提高。

綜上所述，護(hù)士督導(dǎo)下的歌唱訓(xùn)練可作為頸髓損傷住院患者肺功能康復(fù)護(hù)理手段的一種新嘗試，因其簡單、易操作，依從性強(qiáng)，也可作為患者回歸家庭、社會(huì)后延續(xù)性護(hù)理的一種嘗試。這種模式值得在護(hù)理臨床實(shí)踐中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和深入研究。