黃梁淘 陳春霞 方巧嬋

東莞市厚街醫(yī)院麻醉科 廣東省 523940

精準(zhǔn)麻醉是近年來提出的麻醉管理方式之一，包括術(shù)中監(jiān)測、循環(huán)管理、氣道管理、應(yīng)急管理等。精準(zhǔn)麻醉的核心是通過監(jiān)測手段實現(xiàn)用藥量化和精細(xì)化，從而降低麻醉并發(fā)癥，提高麻醉安全性［1-2］。有研究認(rèn)為腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）監(jiān)測能夠很好地控制麻醉深度，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用麻醉藥物，達(dá)到良好的麻醉效果的同時確保以最小的生理干擾完成手術(shù)［3-4］。但目前對于老年患者的手術(shù)麻醉應(yīng)用研究較少。為進(jìn)一步確保老年患者手術(shù)麻醉的安全性，本研究采用BIS監(jiān)測老年患者全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)，分析麻醉深度情況，確保老年患者手術(shù)麻醉安全性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選取2019年4月至2020年4月在東莞市厚街醫(yī)院接受全憑靜脈麻醉手術(shù)治療的84例老年患者作為研究對象，其中男47例，女37例，年齡60～79歲，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I級或II級，均為腹腔鏡手術(shù)患者，患者及家屬知情并簽字同意參加本次研究。有交流障礙、聽覺障礙、精神障礙等無法配合研究者、肝腎功能不全者、第一次插管失敗者、同時參與其他研究者不在本研究內(nèi)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組42例。對照組中男24例，女18例，年齡（68.2±4.4）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.6±2.1）kg/m2；胃癌手術(shù)28例，直腸癌手術(shù)14例。ASA分級：I級患者29例，II級患者13例。觀察組中男23例，女19例，年齡（67.9±4.3）歲，體重指數(shù)（22.3±1.8）kg/m2；胃癌手術(shù)30例，直腸癌手術(shù)12例。ASA分級：I級患者26例，II級患者16例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、疾病類型以及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

患者術(shù)前8 h禁飲禁食，術(shù)中采用全憑靜脈麻醉。入手術(shù)室后開放外周靜脈，輸注平衡鹽溶液，常規(guī)進(jìn)行血壓、心率、呼吸等監(jiān)測。依次給予0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚及0.15 mg/kg順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中采用120 μg·kg-1·min-1丙泊酚和0.3～0.5 μg·kg-1·h-1舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)需要可追加0.08 mg/kg順式阿曲庫銨。

對照組患者術(shù)中進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率等，麻醉室根據(jù)患者生命體征情況，結(jié)合自身麻醉經(jīng)驗對患者進(jìn)行麻醉藥物和劑量的調(diào)整。觀察組患者術(shù)中進(jìn)行BIS監(jiān)測，采用美國柯惠公司生產(chǎn)的VISTA Bilateral型監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)前清潔患者額頭皮膚，將BIS電極片貼于患者前額。根據(jù)BIS監(jiān)測所示指導(dǎo)麻醉藥物和劑量的調(diào)整，控制BIS波動范圍為45～55。兩組患者手術(shù)完畢蘇醒后，常規(guī)進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除。

采用日本光電NEVROPACK I型生理反應(yīng)記錄儀測定體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SEP），國際通用10-20系統(tǒng)放置電極，放置于C4'-Fpz，阻抗小于5 kΩ，刺激電極放置于左手腕，方波脈沖刺激，頻率設(shè)置為4.7 Hz，濾過頻率0.5～1.5 Hz，刺激強(qiáng)度為引起拇指指尖活動1 cm左右，疊加250次，共記錄100 ms。通過聽覺通路測定聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP），對患者實施重復(fù)性聲音刺激，腦電電極實時采集誘發(fā)電位信號。3個麻醉深度檢測的電極分別置于患者前額正中、前額偏左以及左乳突位置，采集信號采用外因輸入自動回歸模式計算聽覺誘發(fā)電位指數(shù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)麻醉情況、血流動力學(xué)情況以及腦電生理指標(biāo)情況等。手術(shù)麻醉情況包括患者蘇醒時間、拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia care unit，PACU）監(jiān)測時間以及丙泊酚用量。血流動力學(xué)觀察舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、 收 縮 壓（systolic blood pressure，SBP）、 平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）水平及心率（heart rate，HR）。腦電熵指數(shù)包括反應(yīng)熵（response entropy，RE）和狀態(tài)熵（state entropy，SE）。SEP測量值超過平均值加2.5～3個標(biāo)準(zhǔn)差時可視為異常。BAEP指數(shù)＞60患者為正常狀態(tài)，指數(shù)≤60為異常狀態(tài)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，比較采用檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)麻醉情況比較

觀察組蘇醒時間、拔管時間以及PACU監(jiān)測時間均短于對照組，丙泊酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)麻醉情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)麻醉情況比較（）

組別 例數(shù) 蘇醒時間(min) 拔管時間(min) PACU監(jiān)測時間(min) 丙泊酚用量(mg)對照組 42 9.5±2.8 11.8±3.2 39.5±10.4 795.2±28.6觀察組 42 7.2±2.1 9.1±2.8 25.2±7.1 651.5±21.4 t值 — 4.342 4.100 7.367 26.072 P值 — 0.001 0.001 0.001 0.001

二、兩組患者插管前后血壓和心率比較

插管前兩組患者SBP、DBP、HR以及MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插管后，觀察組上述各指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者插管前后血壓和心率比較（）

表2 兩組患者插管前后血壓和心率比較（）

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) MAP(mmHg)插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后 插管前 插管后對照組 42 112.4±10.5 122.8±11.4 61.5±6.5 78.2±8.2 78.3±6.9 89.1±9.3 73.4±5.9 89.3±7.3觀察組 42 112.6±10.6 116.8±10.9 61.5±6.6 70.3±7.7 78.2±6.9 81.3±8.6 73.5±5.8 81.4±7.2 t值 — 0.069 2.440 0.042 4.485 0.053 4.000 0.070 4.980 P值 — 0.945 0.017 0.967 0.001 0.958 0.001 0.944 0.001

三、兩組患者插管前后腦電生理指標(biāo)比較

插管前兩組患者RE、SE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插管后觀察組RE、SE低于對照組，且觀察組SEP、BAEP異常率均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腦電生理指標(biāo)比較

討 論

BIS監(jiān)測儀于1996年經(jīng)美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，通過去除心電圖信號、高頻與低頻偽跡、起搏器脈沖、交流電干擾等以后再進(jìn)行腦電圖的處理，并采用時域分析、頻域分析以及雙頻譜分析三種方法對腦電圖資料進(jìn)行分析，BIS的算法適用于處理EEG爆發(fā)抑制［5］。近年來，新型麻醉藥物的應(yīng)用及新型信號采集及噪聲去除技術(shù)的應(yīng)用，使得BIS參數(shù)在不斷進(jìn)步。

本研究對行全憑靜脈麻醉的老年患者進(jìn)行BIS監(jiān)測，結(jié)果顯示觀察組患者蘇醒時間、拔管時間以及PACU監(jiān)測時間均短于對照組，且丙泊酚用量少于對照組，表明BIS監(jiān)測的應(yīng)用能夠很好地監(jiān)測麻醉深度，維持患者循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，利于術(shù)后蘇醒，且能有效控制麻醉深度，減少麻醉用藥劑量。這是由于BIS監(jiān)測中BIS值能夠準(zhǔn)確反映患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，0～100代表腦電活動受抑制的情況，數(shù)值越小，提示麻醉越深［6］。通過觀察BIS值能夠準(zhǔn)確判斷患者的麻醉深度，其中BIS值在45～60范圍時代表患者處于臨床麻醉狀態(tài)，BSI值＞65代表可能存在肢動、術(shù)中知曉等情況，故麻醉醫(yī)師可結(jié)合數(shù)值維持手術(shù)所需要的麻醉深度，維持麻醉狀態(tài)的平衡，減少麻醉波動對患者機(jī)體造成的影響，從而縮短術(shù)后蘇醒時間及PACU監(jiān)測時間［7］。劉冰等［8］研究結(jié)果顯示BIS監(jiān)測組蘇醒時間、拔管時間均短于常規(guī)監(jiān)測組，且丙泊酚用藥總量及每小時用藥量均少于常規(guī)監(jiān)測組（P＜0.05），進(jìn)一步證實BIS監(jiān)測儀的應(yīng)用能夠有效控制麻醉深度，減少麻醉用藥，同時促進(jìn)患者的術(shù)后蘇醒。在觀察兩組患者生命體征時發(fā)現(xiàn)，插管后觀察組SBP、DBP、HR以及MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明通過BIS監(jiān)測輔助麻醉對患者血壓、心率和平均動脈壓等生命體征的維持效果更好，維持了上述指標(biāo)的穩(wěn)定性。本研究還對兩組患者腦電生理指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，插管后觀察組RE、SE均低于對照組，觀察組患者SEP、BAEP異常率均低于對照組。RE是反映肌電信號和部分腦電信號的指標(biāo)，SE是主要反映患者皮質(zhì)電活動狀態(tài)的指標(biāo)，對于鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測具有重要意義。SEP與軀體神經(jīng)感覺有關(guān)，主要反映周圍神經(jīng)、腦干、丘腦、大腦功能狀態(tài)；BAEP是反映腦干受損程度的敏感指標(biāo)，能客觀地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［9］。在麻醉藥劑量較大時，患者可能發(fā)生SEP和BAEP異常，因此通過觀察SEP和BAEP可有效調(diào)節(jié)麻醉劑量，控制麻醉深度。