黃丹鴻 阮健秋

江門市中心醫(yī)院（1電生理科，2醫(yī)學(xué)超聲科） 廣東省 529000

慢性腎衰竭是一類以腎臟功能漸進(jìn)性不可逆減退，直至喪失功能為特征的疾病，慢性腎衰竭患者常常會(huì)伴發(fā)一系列代謝紊亂的臨床綜合征，晚期慢性腎衰竭即尿毒癥［1-2］。尿毒癥并非特指單個(gè)疾病，而是各類晚期腎臟病變的綜合征，也是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段的具體表現(xiàn)。慢性腎衰竭患者由于腎體積縮小，其體內(nèi)代謝廢物無法排出體外，導(dǎo)致毒物在機(jī)體內(nèi)滯留，其典型的臨床癥狀包括水、電解質(zhì)、酸堿、糖類、脂肪或維生素的代謝紊亂，此外部分尿毒癥患者受高血壓、高容量負(fù)荷以及復(fù)雜機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，其心肌易發(fā)生間質(zhì)纖維化病變，進(jìn)而發(fā)展為心肌肥大、左心室肥厚、心肌舒縮功能異常等，此類疾病被稱為尿毒癥性心肌?。?-5］。隨著近年人工腎技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的生存率逐年提升，但心血管疾病對(duì)尿毒癥患者預(yù)后的影響日益凸顯，正確判斷尿毒癥患者心肌功能、及時(shí)糾正心功能障礙、降低各類心血管并發(fā)癥發(fā)生率成為提高尿毒癥患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［6-7］。二維斑點(diǎn)追蹤是基于高幀頻二維圖像定量分析的心肌功能評(píng)估新技術(shù)，心電圖是評(píng)估心功能常用的輔助手段［8］。本文探討二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)與心電圖在評(píng)估尿毒癥患者心室功能中的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年2月至2020年2月于江門市中心醫(yī)院接受腹膜透析治療的68例尿毒癥患者為觀察組，另選取同期于本院接受體格檢查的70例健康志愿者為對(duì)照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》中涉及人體為研究對(duì)象的道德原則，患者或其家屬對(duì)研究過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。觀察組患者均符合尿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)典型臨床癥狀，均規(guī)律行腹膜透析治療；左室射血分?jǐn)?shù) LVEF≥50%；病歷資料齊全。合并原發(fā)性高血壓、心包積液、冠心病、糖尿病及心肌病者、心功能不全者、合并精神障礙者、合并惡性腫瘤者不在本研究內(nèi)。觀察組患者中男33例，女35例；年齡40～71歲，平均年齡（53.6±3.3）歲；腹膜透析的時(shí)間5～21年，平均（16.3±2.1）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（23.6±2.5） kg/m2。對(duì)照組患者中男33例，女37例，年齡36～70歲，平均年齡（53.1±4.0）歲，BMI 20～25 kg/m2，平均（24.1±2.2）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

對(duì)所有入組對(duì)象分別實(shí)施二維斑點(diǎn)追蹤及心電圖檢查。患者取仰臥位，檢查者接通導(dǎo)聯(lián)電極后采集同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢測(cè)結(jié)果經(jīng)2名心電圖醫(yī)生判斷是否存在異常并做好記錄。二維斑點(diǎn)追蹤檢測(cè)選擇飛利浦Affiniti型超聲診斷儀實(shí)施，探頭選擇S5-1型，頻率設(shè)置為1～5 MHz，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，分別采集心尖四腔、心尖三腔、心尖兩腔及左室短軸二尖瓣環(huán)、乳頭肌、心尖部水平切面的動(dòng)態(tài)二維超聲圖像，將采集結(jié)果傳輸至EchoPAC 工作站后，更換操作程序至超聲斑點(diǎn)追蹤程序，選定擬分析的心肌區(qū)域，手動(dòng)定位三尖瓣環(huán)中點(diǎn)及右心室心尖部，程序以心電圖R波頂點(diǎn)為舒張末期、T波終點(diǎn)為收縮末期自動(dòng)勾畫右心室內(nèi)外膜曲線，手動(dòng)調(diào)節(jié)曲線，使之與室壁厚度一致。并計(jì)算縱向應(yīng)變收縮峰值（GLS）、徑向應(yīng)變收縮峰值（GRS）、環(huán)向應(yīng)變收縮峰值（GCS）后進(jìn)行組間對(duì)比；采集兩組患者靜脈血樣，檢測(cè)儀器采用Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀（Roche公司），使用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-pro BNP）水平。并分析血清NT-pro BNP水平與二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)各指標(biāo)之間的相關(guān)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0對(duì)采集的數(shù)據(jù)實(shí)施分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。血清NT-pro BNP水平與二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較

觀察組患者GLS及GRS低于對(duì)照組（P＜0.05），GCS與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較（%，）

表1 兩組患者二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)比較（%，）

組別 例數(shù) G L S G R S G C S觀察組 6 8 -1 7.2 6±5.1 9 2 1.0 9±6.9 8-2 2.0 6±4.1 5對(duì)照組 7 0 -1 9.6 9±5.1 2 2 8.6 5±8.6 6-2 3.3 5±4.2 1 t值 — 2.7 6 9 5.6 5 4 1.8 1 2 P值 — 0.0 0 6 0.0 0 0 0.0 7 2

二、兩組心電圖參數(shù)比較

觀察組患者中ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長等心電圖異常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心電圖ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長比較［例(%)］

三、兩組二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)各指標(biāo)與血清NT-pro BNP水平的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者血清NT-pro BNP水平與GLS、GRS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.635及-0.551，P＜0.05）。

討 論

尿毒癥是一類因各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎病進(jìn)行性發(fā)展所導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)不可逆損傷的終末期疾病，尿毒癥患者典型臨床表現(xiàn)為物質(zhì)代謝紊亂或體液平衡紊亂［9］。多數(shù)尿毒癥患者其心血管、呼吸、血液、消化等系統(tǒng)會(huì)受累出現(xiàn)各類并發(fā)癥，影響患者日常生活，其中心血管事件是尿毒癥患者首要死亡原因，其死亡人數(shù)約占全部尿毒癥死亡人數(shù)的45%～60%［7，10］。早期診斷和干預(yù)有助于正確判斷心肌功能，及時(shí)糾正心功能障礙，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，超聲二維斑點(diǎn)追蹤檢查中尿毒癥患者的GLS、GRS值均明顯降低；心電圖檢測(cè)顯示尿毒癥患者中ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長等心電圖異常事件發(fā)生率明顯升高。與余大兵［11］的研究類似，該學(xué)者的結(jié)果提示心電圖檢測(cè)有助于了解尿毒癥患者心臟狀態(tài)。李曉燕等［12］研究顯示尿毒癥患者GLS、GRS較健康對(duì)照組均降低，組間GCS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明尿毒癥患者存在整體縱向、徑向收縮功能和同步性下降，超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能夠定量評(píng)價(jià)心肌功能，且有無角度依賴性，能準(zhǔn)確、無創(chuàng)地反映局部及整體心肌功能。

尿毒癥患者并發(fā)心血管疾病其機(jī)制可能與尿毒癥導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、容量失衡、腎性毒素等會(huì)直接損傷心肌有關(guān)，因而對(duì)尿毒癥患者心室功能的評(píng)估意義重大。心電圖是臨床上較為常用且經(jīng)濟(jì)的檢查手段，能夠及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌損傷等事件，尿毒癥患者因長期存在血壓控制不佳情況，導(dǎo)致其發(fā)生心衰、心律失常、心臟負(fù)荷加重等事件的幾率更高。有研究指出，尿毒癥患者發(fā)生心血管疾病的原因較為復(fù)雜，患者多在血管內(nèi)膜受損、鈣沉積、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等多種因素的影響下，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈鈣化斑等病理改變，導(dǎo)致血管管腔狹窄，引發(fā)組織缺血缺氧。本研究觀察組患者同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)顯示以ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長為主要表現(xiàn)，提示尿毒癥患者存在心肌缺血。

雖然心電圖在評(píng)估心肌功能障礙中應(yīng)用較為廣泛，但該方式多用于定性分析，難以對(duì)心肌功能進(jìn)行定量研究，對(duì)病情評(píng)估不夠準(zhǔn)確。超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)是一種能夠客觀無創(chuàng)評(píng)估心室局部功能的新方法，通過追蹤心動(dòng)周期中心肌像素的運(yùn)動(dòng)軌跡，來計(jì)算心肌組織的空間運(yùn)動(dòng)和變形，定量分析心室在各方向上的功能，相較于普通超聲檢測(cè)，該技術(shù)對(duì)角度依賴性更低，且不易受到周圍組織運(yùn)動(dòng)影響，因而其準(zhǔn)確性和重復(fù)性都優(yōu)于普通超聲檢測(cè)。本文中檢測(cè)結(jié)果提示尿毒癥患者其GLS和GRS均低于對(duì)照組，分析其原因與心室心肌收縮期縱向應(yīng)變下降有關(guān)，尿毒癥患者由于心臟壓力和容量負(fù)荷的增加，其心內(nèi)膜下心肌多存在灌注不良現(xiàn)象，鈣、磷等離子的代謝紊亂也容易誘發(fā)微血管病變，導(dǎo)致心肌內(nèi)膜受累，使GLS降低，這與張秉宜等［13］的研究結(jié)果相一致。另有研究指出，腎功能異?；颊咴缙贕RS會(huì)出現(xiàn)下降，且與患者預(yù)后相關(guān)［14-15］，這與本文研究結(jié)果類似，而文中兩組GCS對(duì)比差異不明顯原因可能與環(huán)形肌纖維承受壓力較低，早期并未出現(xiàn)明顯功能障礙有關(guān)。最后文中就NT-pro BNP水平與心電圖及超聲二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NT-pro BNP水平與超聲二維斑點(diǎn)追蹤參數(shù) GLS、GRS呈負(fù)相關(guān)，與心電圖參數(shù)ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長等發(fā)生率呈正相關(guān)。臨床上可以根據(jù)檢測(cè)血清NT-pro BNP水平預(yù)測(cè)患者心肌功能，并且NT-pro BNP和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)聯(lián)合可以更加準(zhǔn)確地了解患者病情。