孫鏡茗 馮秋顏

海南省中醫(yī)院手術(shù)室，海南?？?570200

手術(shù)是脛骨平臺(tái)骨折（FTP）治療有效手段，可良好復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，但研究指出，部分患者受疾病、心理等因素影響，手術(shù)整體效果不佳，且術(shù)后功能康復(fù)效果不良[1-2]。研究表明，圍術(shù)期采取有效護(hù)理干預(yù)，利于減輕FTP 患者負(fù)面情緒，對(duì)促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)有一定價(jià)值[3-4]。既往FTP手術(shù)常規(guī)護(hù)理多對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康宣教、心理指導(dǎo)等，雖可減輕患者緊張情緒，但護(hù)理時(shí)忽略溝通重要性，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法體驗(yàn)患者感受，應(yīng)用存有局限[5]。CICARE 溝通模式基于“循證醫(yī)學(xué)”，將“以患者為中心”作為核心護(hù)理理念，從而提升醫(yī)患溝通效率，提高護(hù)理質(zhì)量[6]。結(jié)合FTP 傳統(tǒng)護(hù)理局限及CICARE 溝通模式的優(yōu)勢(shì)，本研究將基于CICARE 溝通模式護(hù)理用于FTP 手術(shù)患者中，旨在觀察應(yīng)用效果，優(yōu)化FTP 手術(shù)護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，前瞻性納入海南省中醫(yī)院2018 年7 月—2020 年3 月收治的107 例FTP 手術(shù)患者為研究對(duì)象，全部患者及家屬均知情本研究，并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者入院?jiǎn)坞p號(hào)，將雙號(hào)患者53 例納入A 組、單號(hào)患者54 例納入B 組。A 組男28 例，女25 例；年齡23～51 歲，平均（37.52±4.31）歲；脛骨平臺(tái)Schatzker 分型[7]：Ⅰ型7 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型6 例；文化程度：初中及以下11 例，高中或中專26 例，?？萍耙陨?6 例；經(jīng)濟(jì)情況：家庭人均月收入＜2000 元24 例，家庭人均月收入≥2000 元29 例。B 組男30 例，女24 例；年齡23～52 歲，平均（37.61±4.35）歲；脛骨平臺(tái)Schatzker分型[7]：Ⅰ型6 例，Ⅱ型28 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型6 例；文化程度：初中及以下12 例，高中或中專25 例，?？萍耙陨?7 例；經(jīng)濟(jì)情況：家庭人均月收入＜2000 元23例，家庭人均月收入≥2000 元31 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：FTP 符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4 版）》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；具有手術(shù)治療指征；Schatzker 分型屬于Ⅰ～Ⅳ型；精神正常，可配合研究；均接受手術(shù)治療，且術(shù)后獲得隨訪，隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；傷肢伴有神經(jīng)損傷、血管損傷等；既往膝關(guān)節(jié)功能障礙；合并重要臟器疾?。缓喜⒏腥拘约膊?。

1.3 方法

1.3.1 A 組 常規(guī)護(hù)理，病房護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)患者做術(shù)前準(zhǔn)備，并對(duì)其進(jìn)行心理指導(dǎo)，緩解患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒，向患者講解手術(shù)流程、相關(guān)注意事項(xiàng)等，提高患者疾病認(rèn)知；病房護(hù)士術(shù)日當(dāng)天將患者推送至手術(shù)室，交由手術(shù)室護(hù)士管理，手術(shù)室護(hù)士在與患者核對(duì)身份信息、溝通手術(shù)室環(huán)境、健康宣教等后，開(kāi)始麻醉、實(shí)施手術(shù)；術(shù)后手術(shù)室護(hù)士將患者推送至病房，并交代病房護(hù)士患者相關(guān)手術(shù)情況，病房護(hù)士需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察傷口引流情況等，同時(shí)術(shù)后做好體位、疼痛、并發(fā)癥等相應(yīng)護(hù)理。

1.3.2 B 組 于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上展開(kāi)基于CICARE 溝通模式護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容如下：①成立溝通小組：由2 名手術(shù)醫(yī)師、1 名手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、5 名手術(shù)室專科護(hù)士組成護(hù)理小組，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)；所有小組人員均接受CICARE 溝通模式相關(guān)培訓(xùn)，如講解CICARE 溝通模式概念、主要內(nèi)容、溝通步驟等，確保小組成員充分了解CICARE 溝通內(nèi)容及方法；培訓(xùn)內(nèi)容分兩次進(jìn)行，首次講解CICARE 溝通模式理論知識(shí)及分享應(yīng)用案例，第二次進(jìn)行溝通情景模擬訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間均為1 h；訓(xùn)練結(jié)束由培訓(xùn)老師統(tǒng)一考核，對(duì)于訓(xùn)練過(guò)程中存在錯(cuò)誤的組員需及時(shí)糾正，并重復(fù)進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，以提高組員熟悉度。②制訂溝通流程：溝通小組與患者的溝通需貫穿整個(gè)圍術(shù)期，流程主要分為六步：第一步：溝通小組與患者首次見(jiàn)面時(shí)，需確認(rèn)患者身份，采取恰當(dāng)?shù)姆Q呼，然后面帶微笑與患者交流，主要觀察其心理狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)情況等；第二步：熱情介紹自己身份與職務(wù)，減輕患者陌生感，同時(shí)介紹溝通的目的；第三步：詳細(xì)解釋本次溝通需要做的內(nèi)容，并解釋原因、影響等，同時(shí)傾聽(tīng)患者表述，理解其感受；第四步：詢問(wèn)患者現(xiàn)存疑惑及需求；第五步：解答患者的疑惑，并適當(dāng)滿足患者需求，提升溝通效果；第六步：結(jié)束溝通后，再次詢問(wèn)患者意見(jiàn)及疑問(wèn)，若無(wú)疑問(wèn)則講解手術(shù)流程，講解結(jié)束禮貌感謝患者并離開(kāi)。③規(guī)范工作范疇：小組長(zhǎng)需分配工作任務(wù)、處理溝通不良與護(hù)理投訴案件，其他組員則根據(jù)工作安排完整相應(yīng)工作。④持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：每日工作結(jié)束時(shí)，小組長(zhǎng)需總結(jié)前1 d 溝通情況，并指出溝通不良的問(wèn)題，囑咐于下一個(gè)工作日改進(jìn)，以提高護(hù)理質(zhì)量。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于術(shù)前、出院當(dāng)天，采用漢密爾頓焦慮（HAMA）[9]、漢密爾頓抑郁（HAMD）[10]量表評(píng)估兩組負(fù)面情緒，HAMA 量表共14 項(xiàng)，各項(xiàng)均用5 級(jí)評(píng)分法，總分56 分，焦慮情緒越重則得分越高；HAMD 量表共17 項(xiàng)，其中第1～3、7～11、15、19～20、22～24 項(xiàng)用5 級(jí)評(píng)分法，第4～6、12～13、16～18、21、14 項(xiàng)用3 級(jí)評(píng)分法，總分76 分，抑郁情緒越重則得分越高。于出院當(dāng)天，采用自制滿意度量表評(píng)估兩組護(hù)理滿意度，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.792，重測(cè)信度為0.87，效度為0.81，量表包括溝通、交接2 項(xiàng)，共10 條目，各條目均采用3 級(jí)評(píng)分法，總分30 分，得分≥25 分為非常滿意，得分18～<25 分為滿意，得分≤18 分為不滿意。于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[11]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)，量表共8 項(xiàng)，第1～2 項(xiàng)用3 級(jí)評(píng)分法、第3 項(xiàng)用5 級(jí)評(píng)分法，第6～7 項(xiàng)用6 級(jí)評(píng)分法，第7～8 項(xiàng)用4 級(jí)別評(píng)分法，總分100 分，膝關(guān)節(jié)功能越高則得分越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)四分位間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)面情緒比較

兩組術(shù)前HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組出院當(dāng)天HAMA、HAMD 評(píng)分均低于術(shù)前，且B 組HAMA、HAMD 評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組負(fù)面情緒比較

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

B 組護(hù)理滿意度及總滿意度高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

手術(shù)治療FTP 多將復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面、改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為治療原則，手術(shù)本身具有較好干預(yù)效果，但研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TP 術(shù)后容易出現(xiàn)組織粘連，影響膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重可能會(huì)造成膝關(guān)節(jié)永久僵硬[12-13]。為改善膝關(guān)節(jié)功能，F(xiàn)TP 術(shù)后臨床多會(huì)采取適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，以預(yù)防組織粘連，但部分患者圍術(shù)期產(chǎn)生的負(fù)面情緒可能會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行，降低治療效果[14-15]。

既往FTP 圍術(shù)期多采取常規(guī)護(hù)理，由病房護(hù)士對(duì)患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、心理指導(dǎo)等，以提高患者疾病認(rèn)知度，減輕負(fù)面情緒；后將患者推送至手術(shù)室，交由手術(shù)室護(hù)士、醫(yī)師完成手術(shù)；同時(shí)術(shù)后觀察患者生命體征變化及康復(fù)情況，并進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，以促進(jìn)患者早期康復(fù)[16]。上述護(hù)理方案雖有一定護(hù)理效果，可保障圍術(shù)期護(hù)理連續(xù)性、完整性，但護(hù)理期間缺乏與患者有效溝通，實(shí)施護(hù)理過(guò)程中可能會(huì)忽略患者自身感受，應(yīng)用存有局限[17]。CICARE 溝通模式是一種可用于同事互動(dòng)、護(hù)患交流的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)患溝通模式，該模式將模糊眼神、肢體等非語(yǔ)言交流量化為標(biāo)準(zhǔn)，在循證醫(yī)學(xué)前提下，充分做到“以患者為中心”，提高患者就醫(yī)感受[18]。

本研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)天，B 組HAMA、HAMD 評(píng)分均低于A 組，提示FTP 手術(shù)患者接受基于CICARE溝通模式護(hù)理，利于減輕患者負(fù)面情緒。分析原因在于，CICARE 溝通模式護(hù)理通過(guò)成立護(hù)理小組，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，可確保小組成員充分掌握溝通重點(diǎn)，確保溝通質(zhì)量[19]。同時(shí)，護(hù)理期間制訂首次接觸、介紹身份、溝通交流、詢問(wèn)疑惑、回答問(wèn)題、禮貌離開(kāi)六步標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程，可使患者更好地理解溝通意義、及相關(guān)手術(shù)流程，并與手術(shù)室護(hù)士建立友好關(guān)系，從而在患者入手術(shù)室時(shí)可改善緊張、焦慮等不良情緒[20-21]。此外，溝通模式護(hù)理貫穿患者整個(gè)圍術(shù)期，可掌握患者各階段情緒變化，體驗(yàn)患者不同階段的感受，從而更利于針對(duì)性干預(yù)，減輕負(fù)面情緒[22]。

研究指出，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度存在密切聯(lián)系，而提升患者護(hù)理滿意度，對(duì)提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量意義重大[23-25]。本研究結(jié)果顯示，B 組總滿意度高于A 組，顯示FTP 手術(shù)患者接受基于CICARE 溝通模式護(hù)理，利于提高患者的護(hù)理滿意度。分析原因在于，CICARE 溝通模式標(biāo)準(zhǔn)流程在實(shí)施期間，小組成員對(duì)患者熱情介紹自己身份，可減輕患者陌生感；同時(shí)全方位評(píng)估患者肢體語(yǔ)言、心理等，可抓住患者情緒重點(diǎn)，并詳細(xì)解答患者詢問(wèn)疑惑、適當(dāng)滿足其需求；此外，溝通結(jié)束時(shí)禮貌離開(kāi)可使患者感受到尊重感，可提升其就醫(yī)體驗(yàn)[26-27]。而通過(guò)上述護(hù)理措施，可使患者認(rèn)可CICARE 溝通模式護(hù)理，從而提升護(hù)理滿意度。在膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面，組間術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示基于CICARE 溝通模式護(hù)理并不能更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，這一結(jié)果可能與CICARE 溝通模式僅在院內(nèi)實(shí)施有關(guān)，未來(lái)仍需尋求新型康復(fù)護(hù)理方案，提高患者整體獲益。

綜上所述，F(xiàn)TP 手術(shù)患者采用基于CICARE 溝通模式護(hù)理，利于減輕患者負(fù)面情緒，提升護(hù)理滿意度。