劉海永 張 瑾 劉福彪 王艷穎 吳小健 張 蕊 楊立生

1.河北省三河市醫(yī)院劉海永創(chuàng)新工作室，河北三河 065200；2.河北省三河市醫(yī)院中醫(yī)科，河北三河 065200；3.河北省三河市中醫(yī)醫(yī)院骨外科，河北三河 065200；4.河北省三河市醫(yī)院內(nèi)四科，河北三河 065200；5.河北省三河市醫(yī)院急診內(nèi)科，河北三河 065200；6.河北省三河市衛(wèi)健局基層衛(wèi)生健康股，河北三河 065200；7.河北省三河市醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北三河 065200

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是骨科的一種慢性損傷性疾病，也是最常見(jiàn)的疾病之一，是指膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨，受到機(jī)械或生物因素的影響，出現(xiàn)退行性病變甚至結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)可伴有周圍軟組織的損傷及軟骨剝脫、骨質(zhì)增生，進(jìn)而逐漸使膝關(guān)節(jié)受到損壞，出現(xiàn)畸形，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、功能活動(dòng)障礙的退行性疾病[1-3]。KOA 在中老年人群中較為多發(fā)，現(xiàn)如今，隨著我國(guó)老年人口所占比例的不斷上升，KOA的發(fā)病率也逐年升高，成為影響中老年人日常生活的一個(gè)顯著問(wèn)題[4]。在中醫(yī)學(xué)理論中，KOA 被歸為“骨痹”“膝痹”范疇，主要病機(jī)是因年老形體衰弱、筋骨失于濡養(yǎng)，氣血失于調(diào)和；或因跌撲損傷，瘀血阻絡(luò)；或受到寒濕侵襲，流注關(guān)節(jié)，氣血郁閉發(fā)為此病[5]。經(jīng)過(guò)不斷的研究與實(shí)踐，中醫(yī)藥在治療KOA 上有較為顯著的效果，臨床上的治療方法也較為多樣，如針灸、正骨、理筋、中藥口服與外用等療法。筆者在臨床診療過(guò)程中，運(yùn)用毫火針配合理筋手法結(jié)合口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療KOA，觀察其治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2020 年8 月就診于河北省三河市醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的80 例KOA 患者作為研究對(duì)象?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，且本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組40 例。兩組患者性別、年齡、病程和體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①將《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：a）膝關(guān)節(jié)在最近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)疼痛；b）站立或負(fù)重位X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和/或囊性變；c）年齡≥50 歲的中老年患者；d）晨僵≤30 min；e）活動(dòng)時(shí)有摩擦感或骨摩擦音。符合a+bcde 中的任意2 條即可診斷為KOA。②根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制訂中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中骨痹陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻滯證進(jìn)行制訂，主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛且位置固定，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，可伴有關(guān)節(jié)變形，或皮膚瘀斑、硬結(jié)；次癥：面色晦暗無(wú)華，唇色紫暗，舌紅苔白膩，可伴有瘀斑，脈弦澀或沉；其中，在主癥的基礎(chǔ)上，舌苔、脈象均符合標(biāo)準(zhǔn)，且存在次癥中任意一項(xiàng)或多項(xiàng)，可診為此證。③年齡50～70 歲，性別不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療時(shí)伴有饑餓、疲勞或暈針；②合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)腔積液較多；③膝關(guān)節(jié)術(shù)后伴或不伴有瘢痕；④合并心、腦血管疾病，肝腎功能損傷、糖尿病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或功能衰竭；⑤同時(shí)患有結(jié)核、風(fēng)濕、腫瘤或其他代謝性疾?。虎抻凶园l(fā)性出血傾向，局部皮膚破潰或感染，不易愈合；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧精神病患者或精神異常影響治療。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 中途失訪或自愿退出的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用毫火針配合理筋手法結(jié)合口服雙氯芬酸鈉緩釋片進(jìn)行治療。①毫火針療法：囑患者露出準(zhǔn)備進(jìn)行針刺的部位，術(shù)者對(duì)針刺部位進(jìn)行消毒，然后用鑷子夾持用95%乙醇浸泡后的棉球，將其點(diǎn)燃后灼燒毫針針尖部半寸以上，待該部位燒紅后，垂直進(jìn)針，快速將其刺入穴位，針刺深度為0.5～1 寸，每穴留針30 min，不進(jìn)行手法操作。治療每2 天進(jìn)行1 次，5 次為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程[8]。取穴：患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、梁丘、血海、足三里、阿是穴[9]。針刺器具：漢醫(yī)牌不銹鋼毫針（長(zhǎng)春愛(ài)康醫(yī)療器械有限公司），規(guī)格：0.35 mm×100 mm。②理筋手法：患者仰臥位，放松伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，首先拿捏股四頭肌聯(lián)合腱、脛骨前肌等部位進(jìn)行放松；然后對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌腱韌帶采取由下而上、先重后輕、先外后內(nèi)的手法逐一進(jìn)行彈撥；然后用拇指按揉膝關(guān)節(jié)肌腱韌帶，雙手的拇指、示指卡在髕骨四周，用手推動(dòng)髕骨進(jìn)行上下、內(nèi)外活動(dòng)，活動(dòng)范圍以患者耐受為度，所有手法宜輕柔，且沉、穩(wěn)、持續(xù)均衡有力[10]。③口服雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：X1350，規(guī)格：75 mg×10 s）25 mg，1 次/d，10 d 為1 個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組 采用理筋手法結(jié)合口服雙氯芬酸鈉緩釋片進(jìn)行治療。理筋手法及口服雙氯芬酸鈉緩釋片的方法同治療組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分 WOMAC 量表包含疼痛程度、僵硬程度和生活功能三個(gè)方面，其中疼痛程度含5 項(xiàng)，僵硬程度含2 項(xiàng)，生活功能含17 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0～4 分，最高96 分，根據(jù)患者情況，選擇合適分值，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重[11]。

1.4.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，VAS 為0～10 分，最高為10 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的疼痛程度越重，分?jǐn)?shù)越低，則說(shuō)明患者的疼痛程度越輕[12-13]。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制訂，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)痛，腫脹消失，無(wú)活動(dòng)受限；顯效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本無(wú)痛，腫脹基本消失，上下樓或蹲起時(shí)仍有疼痛；有效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍疼痛，關(guān)節(jié)仍腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)功能輕度受限，但較前減輕，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間行走；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至較前加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較

兩組治療前WOMAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組WOMAC 評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較（分，）

注：WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

2.2 兩組患者治療前后VAS 比較

兩組治療前VAS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組VAS 均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（分，）

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組患者療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，KOA 屬于痹證范疇，該病的發(fā)生為風(fēng)、寒、濕邪侵襲導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病[15-17]。本研究將毫火針針刺與理筋手法結(jié)合起來(lái)，兩者共同作用，相互配合，起到較為明顯的治療效果。本研究結(jié)果顯示，毫火針結(jié)合理筋手法治療KOA，相比于理筋手法來(lái)說(shuō)，效果更為明顯，患者WOMAC 評(píng)分較前降低，膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬以及日?；顒?dòng)均有好轉(zhuǎn)，VAS 疼痛程度較前減輕，中醫(yī)病證診斷療效顯著。毫火針是將火針與毫針結(jié)合起來(lái)的一種治療方法，具有溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)、消腫止痛的效果，對(duì)KOA 的癥狀有較為明顯的改善作用[18]。但常規(guī)的火針針體較為粗大，治療后易形成瘢痕，且痛感強(qiáng)烈，不宜深刺[19]。而毫火針結(jié)合了火針與毫針的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)將兩者的劣勢(shì)最小化，能夠?qū)⒋碳ず蜔崃客ㄟ^(guò)毫針同時(shí)傳導(dǎo)到腧穴以及周邊組織，起到溫陽(yáng)散寒、除濕止痛、活血通絡(luò)的作用[20]。

有研究證明，毫火針的刺激強(qiáng)度較常規(guī)針刺更大，能提高痛閾值，阻斷神經(jīng)刺激，使患者感受到的疼痛減輕[21]。毫火針能夠直接刺激到病灶，促進(jìn)局部循環(huán)，改善組織水腫、充血，激發(fā)對(duì)壞死組織的吸收，促進(jìn)細(xì)胞的代謝和修復(fù)，松解粘連組織，消除臨床癥狀[22-23]。同時(shí)，有研究認(rèn)為，腧穴根據(jù)機(jī)體狀態(tài)的不同，可能存在“靜息”與“敏化”兩種狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)壓痛、局部結(jié)節(jié)或條索狀等穴位敏化現(xiàn)象[24-25]。針刺出現(xiàn)敏化現(xiàn)象的穴位，臨床療效優(yōu)于其他穴位，而且治療效果更加穩(wěn)定。本研究所選取的患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里、陽(yáng)陵泉、梁丘、阿是穴等穴位，均為較易出現(xiàn)敏化現(xiàn)象的穴位，再結(jié)合毫火針的溫通作用，治療效果較其他方法更優(yōu)。

理筋手法也是KOA 常用的治療方法之一。研究認(rèn)為，KOA 多是因風(fēng)寒濕邪壅閉經(jīng)絡(luò)，長(zhǎng)期反復(fù)的勞損，形成痛性結(jié)節(jié)和條索，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)脈造成卡壓，使膝關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行受阻，從而出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚者萎廢不用的癥狀[26]。有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)周圍肌肉伸縮無(wú)力、疼痛會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線偏移，關(guān)節(jié)內(nèi)受力點(diǎn)發(fā)生改變，使脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)所受應(yīng)力出現(xiàn)異常，加重關(guān)節(jié)面的損傷，形成惡性循環(huán)，使KOA 癥狀逐漸加重[27]。理筋手法能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，加速組織新陳代謝及修復(fù)，使炎癥反應(yīng)減輕，從而改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[28]。理筋手法能夠松解膝關(guān)節(jié)的粘連，增強(qiáng)肌肉的伸縮能力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并通過(guò)松解周圍組織，改善痙攣肌肉的狀態(tài)，調(diào)整因痙攣、僵硬而出現(xiàn)的力線偏移，從而逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，改變受力點(diǎn)，使關(guān)節(jié)磨損減輕，加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕癥狀。雙氯芬酸鈉緩釋片為非甾體類抗炎藥，有抗炎止痛的作用。

在臨床應(yīng)用上，將毫火針與膝關(guān)節(jié)理筋手法結(jié)合起來(lái)，在溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛的同時(shí)，對(duì)粘連進(jìn)行松解，兩者互相配合，共同作用來(lái)緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，見(jiàn)效較快，且治療效果較為持久，能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。但在臨床中，兩種手法的結(jié)合應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究，爭(zhēng)取達(dá)到更優(yōu)的治療效果。