馬麗麗 辛春燕 馬 靜 葉金嬋 蘇建萍

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外一科，新疆烏魯木齊 830011

宮頸癌是最常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約57 萬(wàn)[1]。在國(guó)內(nèi)已成為女性生殖系統(tǒng)的第一大惡性腫瘤且發(fā)病年齡＜45 歲的患者高達(dá)57%[2-3]。宮頸癌術(shù)后會(huì)引發(fā)其他盆腔器官功能障礙，其中下尿路功能障礙的發(fā)病率為22%～57%，性功能障礙為66.67%，還會(huì)產(chǎn)生各種負(fù)性情緒[4-11]。自我效能作為一種積極的心理信念，突出了個(gè)體對(duì)出現(xiàn)健康問(wèn)題的高效率積極應(yīng)對(duì)，自我效能越高的患者，其鍛煉依從性越高[12]。本研究對(duì)青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能大小進(jìn)行調(diào)查并分析相關(guān)影響因素，以期制訂出具有針對(duì)性和實(shí)際意義的盆底功能康復(fù)干預(yù)計(jì)劃，增強(qiáng)青年宮頸癌術(shù)后幸存者的盆底肌鍛煉依從性及生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—7 月新疆地區(qū)某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院接受宮頸癌根治術(shù)后的青年幸存者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)WHO 年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，選擇年齡15～45 歲的青年[13]；②依據(jù)《2019 年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1 版）》[14]確診為宮頸癌并行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；③拔除尿管后30 d 內(nèi)。④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)審核通過(guò)，并取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體性疾??；②有精神病史；③有腫瘤轉(zhuǎn)移及盆腔手術(shù)史；④術(shù)前已有不同程度的排便、排尿、性功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 選用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表，需要患者填寫的內(nèi)容包括年齡、民族、居住地、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)目、家庭人均月收入、醫(yī)保類型等，需要調(diào)查者填寫的內(nèi)容包括組織學(xué)類型、手術(shù)方式、病理分期等。

1.2.1.2 盆底功能障礙簡(jiǎn)表（pelvic floor distress inventory short form，PFDI-20）此量表不僅能評(píng)估盆腔臟器、排便、排尿3 個(gè)方面的功能障礙，還能評(píng)估該功能障礙對(duì)生活的影響程度。共20 個(gè)問(wèn)題，包括3 個(gè)亞量表，各亞量表得分范圍為0～100 分，評(píng)分之和即為量表總得分，得分范圍為0～300 分。得分越高提示盆底功能癥狀越嚴(yán)重，對(duì)患者生活影響越大。羅建秀[15]對(duì)該量表進(jìn)行了信效度分析，結(jié)果顯示各量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.790～0.879，重測(cè)信度為0.776～0.818。表明量表各條目之間相關(guān)性強(qiáng)，問(wèn)卷穩(wěn)定性好。

1.2.1.3 盆底肌肉鍛煉自我效能量表（broome pelvic muscle self-efficacy scale，BPMSES）此量表自我效能可作為盆底肌鍛煉治療依從性的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16]。在國(guó)外，已將盆底肌肉鍛煉自我效能量表用于評(píng)價(jià)患者盆底肌鍛煉治療的依從性。白雪等[17]引進(jìn)中文版盆底肌肉鍛煉自我效能量表，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。該量表共23 個(gè)條目，由2 個(gè)維度構(gòu)成，分值越高提示患者自我效能水平越高，自信心越大。得分<50 分為自我效能較差，50～70 分為自我效能一般，>70 分為自我效能良好?？偭勘砑案骶S度Cronbach’s α 系數(shù)為0.845～0.941，重測(cè)信度為0.841～0.935。

1.2.2 調(diào)查方法

對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核后由專人調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者講解填寫問(wèn)卷的有關(guān)注意事項(xiàng)，如有文化水平較低或語(yǔ)言溝通障礙者，可由發(fā)放問(wèn)卷者閱讀后講解或借助其他少數(shù)民族代為翻譯。共發(fā)放問(wèn)卷108 份，回收問(wèn)卷105 份，回收率為97.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1 軟件對(duì)回收的問(wèn)卷數(shù)據(jù)采取雙人核對(duì)錄入的方法，使用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示；盆底功能障礙程度與盆底肌鍛煉自我效能的相關(guān)性應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析；盆底肌鍛煉自我效能影響因素采用多元逐步線性回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青年宮頸癌術(shù)后幸存者基線資料、盆底功能障礙及盆底肌鍛煉自我效能得分情況

本研究共納入研究對(duì)象105 例，均為青年女性，年齡16～45 歲，平均（34.16±7.95）歲?；颊吲璧坠δ苷系K得分為12.50（4.17，22.40）分，其中排尿?yàn)?.17（0.00，4.17）分，排便為0.00（0.00，0.00）分，盆腔器官脫垂為4.17（4.17，12.50）分。盆底肌鍛煉自我效能得分為（103.11±26.06）分，其中預(yù)期自我效能為（57.77±15.91）分，預(yù)期結(jié)果為（45.89±11.40）分。盆底肌鍛煉自我效能較差者占3.8%，得分為（48.00±1.15）分；盆底肌鍛煉自我效能一般者占9.5%，得分為（63.20±6.20）分；盆底肌鍛煉自我效能良好者占86.7%，得分為（109.00±20.54）分。

2.2 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能單因素方差分析

不同年齡、居住地、職業(yè)、婚姻狀況的青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能單因素方差分析（分，）

表1 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能單因素方差分析（分，）

2.3 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底功能障礙和盆底肌鍛煉自我效能水平的相關(guān)性分析

青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能中預(yù)期自我效能及總分與排尿、排便、盆腔器官脫垂及盆底功能障礙總分呈正相關(guān)；預(yù)期結(jié)果與排尿、盆腔器官脫垂及盆底功能障礙總分呈正相關(guān)（P ＜0.05 或P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底功能障礙與盆底肌鍛煉自我效能的相關(guān)性分析（n=105，r 值）

2.4 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能的多元逐步線性回歸分析

以單因素和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能總分為因變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，盆腔器官脫垂、婚姻狀況、居住地、排便是青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能的影響因素（P <0.05），累積解釋盆底肌鍛煉自我效能總分的18.3%。見(jiàn)表3～4。

表3 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能的影響因素的賦值方式

表4 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能的多元逐步線性回歸分析

3 討論

3.1 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能處于較高水平

自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果所具有的自信，自我效能越高的患者，越能積極應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的健康問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能得分為（103.11±26.06）分，其中盆底肌鍛煉自我效能較差者4 例（3.8%），盆底肌鍛煉自我效能一般者10 例（9.5%），盆底肌鍛煉自我效能良好者91 例（86.7%）。提示青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉信心普遍較高。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后問(wèn)題會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的心理問(wèn)題，如焦慮、恐懼、抑郁、心理痛苦、病恥感等不良情緒[18-19]，但是對(duì)于能夠有益于其術(shù)后生活質(zhì)量的鍛煉信心都很強(qiáng)?？赡茉蚴牵孩偾嗄昱杂休^強(qiáng)的婚育需求，即使內(nèi)心面臨諸多煎熬，但此疾病早期5 年生存期較高，未來(lái)生活仍然可期。②網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，青年女性獲取知識(shí)的途徑多種多樣，相信科學(xué)的力量，不會(huì)受封建思想的束縛，不僅對(duì)術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥有全面的了解，同時(shí)也獲取了疾病康復(fù)鍛煉的知識(shí)，通過(guò)簡(jiǎn)單有效的康復(fù)治療能改變其術(shù)后生活質(zhì)量[20]，患者鍛煉的信心也會(huì)增強(qiáng)。本研究對(duì)今后青年宮頸癌術(shù)后患者盆底肌康復(fù)鍛煉干預(yù)方案的制訂具有積極的意義。③少部分青年患者會(huì)產(chǎn)生消極悲觀的態(tài)度，認(rèn)為器質(zhì)性的改變已然發(fā)生，盆底功能障礙不僅影響今后的日常生活質(zhì)量還關(guān)乎夫妻生活好壞，即使再多的康復(fù)鍛煉也是無(wú)濟(jì)于事。盆底肌鍛煉自我效能是盆底肌鍛煉依從性的影響因素[21]，盆底肌鍛煉時(shí)間頻率如果不能達(dá)到要求，也是無(wú)效的，因此應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者的自我效能進(jìn)行預(yù)評(píng)估，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)。

3.2 青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能影響因素分析

3.2.1 排便、盆腔器官脫垂

有研究顯示宮頸癌術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的盆底功能障礙，其中排便功能障礙發(fā)生率達(dá)20%[22]。可能原因是：①排便不暢、盆腔器官脫垂會(huì)極大地影響患者的舒適度，使其寢食難安。②排便、排氣失禁，特殊氣味難免引起尷尬，擔(dān)心周圍伴侶、親朋好友投來(lái)異樣的眼光，易產(chǎn)生消極悲觀的情緒，負(fù)性情緒越多則自信心越差，極易擔(dān)心不被尊重和受到區(qū)別對(duì)待，所以大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)脫離社交的狀況，進(jìn)一步降低其盆底功能狀況。降低患者盆底功能障礙相關(guān)并發(fā)癥的方法有提高認(rèn)知水平、給予延續(xù)性指導(dǎo)[23]。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)當(dāng)根據(jù)青年宮頸癌術(shù)后幸存者的獨(dú)特心理狀況，制訂綜合的盆底肌康復(fù)鍛煉方案，應(yīng)用各種院后延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)策略如調(diào)理不良情緒、加強(qiáng)督導(dǎo)、知識(shí)講座等來(lái)增加患者盆底肌訓(xùn)練的信心，從而降低其術(shù)后盆底功能障礙程度并提高生活質(zhì)量。

3.2.2 婚姻狀況

未婚患者盆底肌鍛煉自我效能高于已婚患者，可能與此年齡段患者年紀(jì)尚小，大多數(shù)患者未結(jié)婚生子，未來(lái)婚育需求較為突出，因此有更強(qiáng)的信心來(lái)提高自己的術(shù)后生活質(zhì)量，盡自己最大的努力回歸正常家庭生活，以期把術(shù)后影響降到最低[24]。年齡較大患者，大多已結(jié)婚并產(chǎn)子，隨著婚育需求的下降，內(nèi)心的痛苦程度也相對(duì)較低，因此缺乏康復(fù)鍛煉的積極性。

3.2.3 居住地

本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)患者的盆底肌鍛煉自我效能高于農(nóng)村的患者，可能原因是大多農(nóng)村患者來(lái)自于南疆偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件較差，平時(shí)忙于生活缺乏對(duì)自身的關(guān)注。有調(diào)查顯示農(nóng)村婦女宮頸癌防治相關(guān)知識(shí)缺乏，應(yīng)采取各種有效的手段對(duì)農(nóng)村婦女及社會(huì)公眾進(jìn)行更廣泛的健康教育[25]。因此應(yīng)當(dāng)通過(guò)不同形式的健康教育加強(qiáng)此類患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，提高患者康復(fù)鍛煉的信心水平。

綜上所述，青年宮頸癌術(shù)后幸存者盆底肌鍛煉自我效能普遍較高，其影響因素是多方面的。術(shù)后應(yīng)積極評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注來(lái)自于偏遠(yuǎn)地區(qū)的婦女，通過(guò)增加疾病相關(guān)知識(shí)宣傳，并采取與本地區(qū)地域特色相適應(yīng)的盆底肌康復(fù)干預(yù)方案，增強(qiáng)其對(duì)疾病的治療信心。對(duì)于青年宮頸癌術(shù)后幸存者而言當(dāng)其感知到疾病的診斷及手術(shù)所帶來(lái)的不良后果時(shí)，即使內(nèi)心產(chǎn)生巨大的情緒波動(dòng)，但得知能有效降低其術(shù)后盆底并發(fā)癥的方法后其康復(fù)鍛煉的信心也會(huì)隨之增強(qiáng)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)青年宮頸癌術(shù)后幸存者的積極心理狀況，滿足患者渴望早日回歸家庭的意愿，引導(dǎo)其采取積極的應(yīng)對(duì)方式，從而提高患者盆底肌鍛煉依從性，減少盆底功能障礙相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。