萬 元 李亞林 汪丹丹

安徽省宣城市人民醫(yī)院新生兒科，安徽宣城 242000

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）是一種較為常見的先天性心血管畸形，在先天性心臟病的總發(fā)生率中所占比例約為15%[1]。該病好發(fā)于新生兒，早產(chǎn)兒發(fā)病率最高，體重＜1 kg 的早產(chǎn)兒發(fā)病率可高達(dá)80%[2]。早產(chǎn)兒一旦發(fā)生有血流動力學(xué)意義的PDA（hsPDA），極易出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、喂養(yǎng)不耐受甚至壞死性小腸結(jié)腸炎、撤機(jī)困難、支氣管肺發(fā)育不良等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至死亡，影響預(yù)后[3-4]。既往臨床通常是通過預(yù)防高危因素來降低早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的風(fēng)險(xiǎn)，但效果不盡人意[5-6]。因而，尋找一種有效、快捷的臨床指標(biāo)在了解病情、判斷治療效果、評估預(yù)后中具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，血小板在動脈導(dǎo)管閉合過程中可能具有重要價值，并認(rèn)為血小板的聚集、黏附等是動脈導(dǎo)管閉合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，本研究旨在探討hsPDA 早產(chǎn)兒發(fā)病的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2020 年6 月安徽省宣城市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒科住院的80 例hsPDA 早產(chǎn)兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合hsPDA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，下述臨床表現(xiàn)中符合其中3 項(xiàng)，并聯(lián)合超聲心動圖檢查即可確診：①心前區(qū)搏動性呈增強(qiáng)表現(xiàn)；②胸骨左緣處有收縮期或連續(xù)性雜音；③水沖脈；④靜息時心率＞180 次/min；⑤出現(xiàn)持續(xù)惡化的呼吸異常；⑥胸部X 線片顯示心臟擴(kuò)大或者肺血管影增加、或有肺水腫表現(xiàn)。（2）胎齡＜37 周。（3）出生后24 h 入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他先天性心臟疾??；②合并先天性畸形或者染色體基因表現(xiàn)異常；③生命體征極度不穩(wěn)定；④合并腦室內(nèi)出血。并選擇我院兒科同期分娩的無hsPDA 早產(chǎn)兒80 例作為對照組，對照組經(jīng)超聲心動圖檢查顯示正常，未合并其他先天性疾患。所有受試者家屬均簽署研究知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 ①兩組早產(chǎn)兒一般資料：主要包括性別、胎齡、出生體重、新生兒1 min Apgar 評分，以及合并新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥等情況，并于出生后72 h 至生后1 周內(nèi)，使用超聲心動圖Sonosite M-turbo型（美國索諾聲公司）檢測動脈導(dǎo)管直徑、左房內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑的情況；②兩組產(chǎn)婦一般資料：主要包括年齡、產(chǎn)前使用激素情況，多胎、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的發(fā)生率。

1.2.2 血小板參數(shù) 收集兩組早產(chǎn)兒出生后24 h 內(nèi)的血液標(biāo)本，橈動脈血2 mL，4000 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm，收集上層血清樣本待檢。檢測指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）、大血小板比率（PLCR），均采用XE2100 型全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑盒（MK-WBCNR）進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

兩組早產(chǎn)兒性別及新生兒敗血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重小于對照組，新生兒1 min Apgar 評分低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）；觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高于對照組，動脈導(dǎo)管直徑、左房內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑大于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡及產(chǎn)前使用激素、多胎、妊娠期糖尿病占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒血小板相關(guān)參數(shù)比較

兩組早產(chǎn)兒PLT、P-CLR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組早產(chǎn)兒MPV、PDW、PCT 低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒血小板相關(guān)參數(shù)比較（）

表3 兩組早產(chǎn)兒血小板相關(guān)參數(shù)比較（）

注：PLT：血小板計(jì)數(shù)；MPV：平均血小板體積；PDW：血小板分布寬度；PCT：血小板壓積；P-LCR：大血小板比率

2.4 早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的危險(xiǎn)因素分析

logistic 回歸分析結(jié)果顯示，胎齡、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、MPV、PDW 和PCT 是早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表4。

表4 早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

動脈導(dǎo)管是連接肺動脈與主動脈的重要通道，新生兒在出生后動脈導(dǎo)管會出現(xiàn)正常收縮，一般足月兒在出生后72 h 內(nèi)動脈導(dǎo)管會功能性閉合，但是，約10%的早產(chǎn)兒在出生后4 d 內(nèi)仍無法閉合，形成hsPDA[10-12]。目前對于hsPDA 的診斷主要依靠超聲心動圖，但在體重超低、病情危重的患兒中難以操作，容易影響臨床早期干預(yù)[13-14]。

早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的主要原因是由于動脈導(dǎo)管平滑肌收縮功能欠佳、難以充分填塞殘腔等，無法良好的完成解剖上的重塑[15-16]。近年來，國內(nèi)外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在動脈導(dǎo)管的解剖性閉合過程中血小板的聚集黏附作用關(guān)鍵，且研究指出當(dāng)合并對血小板黏附有影響的聚集性疾病、或者合并血小板合成缺陷等情況時，即便是給予有效的藥物干預(yù)也難以促進(jìn)動脈導(dǎo)管閉合[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、新生兒1 min Apgar 評分、呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、動脈導(dǎo)管直徑、左房內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓占比比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）；且胎齡、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓均是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要原因是胎齡越小的早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)的比例更高，且早產(chǎn)兒的心肺功能尚未發(fā)育完全，極易增加hsPDA 的發(fā)生率，且產(chǎn)婦高血壓可直接影響到患兒的心肺功能，加重左心室容量負(fù)荷及肺血容量，從而影響動脈管腔閉合，上述結(jié)果與既往研究具有相似性[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒MPV、PDW、PCT低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01），且是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生hsPDA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道顯示，hsPDA 早產(chǎn)兒中PLT 的表達(dá)明顯降低，尤其是當(dāng)PLT＜100×109/L 時，hsPDA 的發(fā)生率會進(jìn)一步升高[22]；但Engur 等[23]研究結(jié)果顯示，合并與未合并hsPDA 早產(chǎn)兒PLT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），PLT 并非是導(dǎo)致hsPDA 的危險(xiǎn)因素，主要原因是由于hsPDA 的發(fā)生和血小板數(shù)量是否減少無明顯關(guān)系，而是和血小板功能活化相關(guān)，本研究結(jié)果與后者的結(jié)論相同。PDW 主要反映血小板體積大小的離散程度，當(dāng)血小板激活后，在激動蛋白細(xì)絲、肌球蛋白粗絲的相互作用下，血小板形態(tài)由正常的圓盤狀轉(zhuǎn)變?yōu)閳@球狀，促使血小板發(fā)生黏附、聚集，此時可導(dǎo)致PDW 升高[24-25]，而在hsPDA 早產(chǎn)兒中，由于其動脈導(dǎo)管的平滑肌收縮功能不足，血小板黏附、聚集能力較差，從而導(dǎo)致了PDW 水平的降低。PCT 是PLT 和MPV兩者的乘積，PLT 僅僅能檢測血小板的數(shù)量，而MPV可以在一定程度上了解血小板功能，其結(jié)果越高，代表血小板的聚集、黏附功能越強(qiáng)[26]，當(dāng)MPV 水平降低時，PDW 也會隨之降低，提示機(jī)體血小板活化功能越差。任漪等[27]研究結(jié)果顯示，PCT 有助于反映血小板在動脈導(dǎo)管管腔中形成血栓的功能，且在hsPDA 早產(chǎn)兒藥物干預(yù)失敗中有一定預(yù)測價值。本研究也為臨床診治hsPDA 提供了一定參考依據(jù)。

綜上所述，在hsPDA 早產(chǎn)兒中，MPV、PDW 和PCT 表達(dá)明顯降低，且胎齡、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、MPV、PDW 和PCT 均是導(dǎo)致疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)用價值高。