劉黎明 程 薇,2 滿曉瑋,2 趙麗穎,2 楊 紅 徐 閱 馬 琳 蔣 艷,2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)藥發(fā)展與戰(zhàn)略研究院，北京 100029

伴隨著昂貴的治療費(fèi)用及其持續(xù)較高的發(fā)病率和死亡率，肺部惡性腫瘤已成為社會關(guān)注的重大健康問題[1-3]和公共衛(wèi)生問題，給人們的健康帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。近年來，國家高度重視發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在當(dāng)代的優(yōu)勢作用[6-7]，《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020 年）》[8]和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[9]中均提出要充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力[10-11]，但目前中醫(yī)藥在疾病治療中的地位仍有待提升。中藥參與度目前在學(xué)界沒有較明確的定義，本研究將中藥參與度界定為疾病診療活動中是否有草藥、中藥的參與。目前在肺部惡性腫瘤的治療中，西醫(yī)治療技術(shù)及西藥占比較大[12]，但中醫(yī)藥治療方法在臨床護(hù)理[13]、改善預(yù)后[14]、提高患者生存質(zhì)量[15]等方面有明顯優(yōu)勢。本文旨在研究肺部惡性腫瘤中藥參與度的主要影響因素，以發(fā)揮中醫(yī)藥價廉質(zhì)優(yōu)的優(yōu)勢和特點(diǎn)[16-18]，從而降低藥品費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京市“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格信息管理平臺”（簡稱“醫(yī)價平臺”），由原北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會籌建，納入北京市二級以上醫(yī)院39 所，以醫(yī)院患者診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采集各醫(yī)院HIS 系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，可確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2 方法

主要通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)報告以及相關(guān)書籍的研究，總結(jié)國內(nèi)外中藥參與度研究、肺部惡性腫瘤治療方式的影響因素以及流行病學(xué)等相關(guān)研究的現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究選取納入北京市醫(yī)價平臺的30 所醫(yī)院2016 年1 月—12 月全年的肺部惡性腫瘤患者的住院病例相關(guān)信息。醫(yī)院的選擇考慮北京市各功能區(qū)的醫(yī)院分布、信息系統(tǒng)的完善程度、醫(yī)院級別和醫(yī)院類型。其中，三級醫(yī)院23 所，二級7 所。綜合醫(yī)院23 所，其中中醫(yī)醫(yī)院1 所；?？漆t(yī)院7 所，其中腫瘤醫(yī)院1 所。首先將出院主診斷含肺部惡性腫瘤（ICD：C34）且各項(xiàng)藥品費(fèi)用都為正值或零的患者共12 163 例全部納入。剔除醫(yī)院名稱或區(qū)劃代碼為異常或空白的患者共64 例，最終納入病例12 099 例，有效率為99.47%。獲取以下患者信息：①患者基本信息：如性別、年齡、支付方式；②住院患者診療情況：醫(yī)院名稱、醫(yī)院級別、住院天數(shù)、主診斷ICD；③中藥參與情況：草藥費(fèi)、中藥費(fèi)、西藥費(fèi)。另外，根據(jù)前言定義，任何一種中醫(yī)服務(wù)或藥物的使用即視為中藥參與，由于本研究僅涉及中藥的使用，因此中藥參與度以草藥費(fèi)＞0 或中藥費(fèi)＞0 為界定標(biāo)準(zhǔn)，否則視為中藥未參與。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析危險因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入有效患者12 099 例，其中男7630 例，女4469 例；年齡（63.42±10.48）歲；>60～80 歲患者比重最大（59.19%）；支付方式以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主（40.44%）；三級醫(yī)院患者比重較多（97.67%）；住院天數(shù)為（11.62±9.39）d。見表1。

表1 2016 年北京肺惡性腫瘤住院患者的基本情況

2.2 中藥參與度情況

中藥參與人次共8385 人次，總體參與度為69.30%。男性患者的中藥參與度高于女性，中藥參與度較高的年齡段有0～40 歲和＞80 歲，中藥參與度最高和最低的支付方式分別為新農(nóng)合和全公費(fèi)，三級醫(yī)院患者中藥參與度低于二級醫(yī)院患者，住院時間較長的患者參與度比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2016 年北京肺惡性腫瘤住院患者中藥參與度情況（例）

2.3 中藥參與度logistic 回歸分析

以中藥參與度為因變量，以性別、年齡、支付方式、醫(yī)院級別和住院天數(shù)為自變量，其中年齡和住院天數(shù)作為連續(xù)變量引入模型，其他分類變量均轉(zhuǎn)化為啞變量引入模型。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，肺惡性腫瘤患者中藥參與度的影響因素為支付方式、醫(yī)院級別和住院天數(shù)（P ＜0.05）。其中，無保險患者的中藥參與度約為有保險患者的1.864 倍；二級醫(yī)院患者的中藥參與度是三級醫(yī)院的1.435 倍；住院天數(shù)每增加1 d，中藥參與度提高1.047 倍。見表3～4。

表3 肺惡性腫瘤患者中藥參與度logistic 回歸賦值情況

3 討論

3.1 不同級別醫(yī)院肺部惡性腫瘤患者中藥參與度的比較

研究發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院患者的中藥參與度是三級醫(yī)院患者的1.435 倍，可能與肺惡性腫瘤的嚴(yán)重程度有關(guān)。二級醫(yī)院患者大多病情較輕，使用中醫(yī)藥的治療方法可以對疾病起到控制、治療的作用[19]。此外，還有可能處于康復(fù)、護(hù)理期，中醫(yī)藥技術(shù)療法的優(yōu)勢顯著[20]，因此參與度較高。應(yīng)繼續(xù)合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，有利于中藥參與度的提升。

表4 2016 年北京肺惡性腫瘤患者中藥參與度影響因素的logistic 回歸分析

3.2 醫(yī)保和非醫(yī)?；颊叻尾繍盒阅[瘤中藥參與度的比較

結(jié)果顯示，無保險患者的中藥參與度是有保險患者的1.864 倍。無保險患者的費(fèi)用全部需要個人支付，可能會選擇價格更低廉的中醫(yī)藥服務(wù)。而結(jié)果也顯示全公費(fèi)患者的中藥參與度最低，僅為44.38%，而全自費(fèi)患者的中藥參與度為70.16%，可能同樣歸因于有保險患者可能更傾向于選擇收費(fèi)更高的醫(yī)療服務(wù)[21-22]。

3.3 不同住院天數(shù)肺部惡性腫瘤患者中藥參與度的比較

研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)每增加1 d，患者的中藥參與度提高1.047 倍?？赡苡捎谧≡簳r長增加，接受中醫(yī)藥服務(wù)的機(jī)會增多，同時病情遷延不愈時，采用中醫(yī)藥療法可以進(jìn)行慢性調(diào)理。另外，住院天數(shù)越長，累計(jì)治療費(fèi)用越高，可能會選擇費(fèi)用更低的醫(yī)療服務(wù)[23-25]。

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義[26]。而目前中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目和價格不能體現(xiàn)其價值。調(diào)查顯示[27]，北京市三級醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均收費(fèi)價格為8.85 元，在各省中處于較低水平。大多數(shù)中醫(yī)服務(wù)主要依靠醫(yī)務(wù)人員的個人經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)藥技術(shù)完成診療，人力成本占極大比重。而目前的中醫(yī)藥服務(wù)定價則忽視了人力成本的部分，許多中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目因價格過低，影響了其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)北京市肺部惡性腫瘤患者的中藥參與度在不同人群和治療情況方面存在差異。為發(fā)揮中醫(yī)藥治療服務(wù)簡便驗(yàn)廉的優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法在治療服務(wù)中的參與度，需從政策層面加以引導(dǎo)，具體可從醫(yī)院級別、醫(yī)療保險、住院時長幾個方面入手，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向、探索中醫(yī)藥特色診療方法、完善中醫(yī)藥服務(wù)價格體系建設(shè)，以提高肺惡性腫瘤治療的中藥參與度，在發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的同時，還可降低肺部惡性腫瘤的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。