于夢(mèng)，喬寵，侯?lèi)?，沈鴻飛，李佳釙

（1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第七臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113006；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于異位妊娠的一種特殊類(lèi)型，即受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)形成的子宮瘢痕處。因其具有隱匿性的特點(diǎn)，大大增加了患者子宮破裂、喪失生育能力等風(fēng)險(xiǎn)。CSP患者既往多行人工流產(chǎn)術(shù)，大出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)較高，亟需不斷優(yōu)化改進(jìn)其診療方法。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)的發(fā)展為CSP的治療提供了新的途徑。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年1月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院診治的CSP患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有既往剖宮產(chǎn)史；（3）停經(jīng)史明確，血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）陽(yáng)性，影像學(xué)檢查顯示子宮切口瘢痕處存在妊娠囊；（4）治療方案獲得患者與家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全；（2）精神疾??；（3）對(duì)甲氨蝶呤過(guò)敏；（4）凝血功能障礙。將80例CSP患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者年齡27～42歲，平均（35.50±3.50）歲；孕次2～6次，產(chǎn)次1～2次，停經(jīng)時(shí)間40～60 d，平均（54.50±5.50）d；距上次剖宮產(chǎn)3～10年，平均（5.50±2.50）年。觀察組患者年齡26～40歲，平均（34.30±4.30）歲；孕次2～6次，產(chǎn)次1～2次，停經(jīng)時(shí)間43～62 d，平均（55.30±4.50）d；距上次剖宮產(chǎn)2～8年，平均（5.20±2.20）年。2組患者基線(xiàn)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：甲氨蝶呤50 mg/m2分兩臀注射，給藥后每周復(fù)查血β-HCG，如β-HCG降低＜50%則繼續(xù)治療，如β-HCG降低＞50%或血β-HCG＜2 000 U/L則完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于宮腔鏡下進(jìn)行清宮治療。

觀察組：于右側(cè)股動(dòng)脈處以Seldinger技術(shù)穿刺進(jìn)針，導(dǎo)管鞘置入后插入Yashino導(dǎo)管（5F），右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，成功顯影后插至右側(cè)子宮動(dòng)脈，明膠海綿顆粒栓塞，導(dǎo)管退出至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。左側(cè)操作相同。造影檢查栓塞成功后，拔管、壓迫止血、包扎局部。術(shù)后48 h內(nèi)于宮腔鏡下進(jìn)行清宮治療。

記錄2組患者清宮術(shù)出血量和時(shí)間、β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、治療成功（臨床癥狀消失，血清β-HCG降至正常，月經(jīng)恢復(fù)正常）率［1］及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、肝功能損害、下腹部疼痛、發(fā)熱）發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和觀察組CSP患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.33%和2.56%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。觀察組清宮術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜ 0.001），治療成功率高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組CSP患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表1 2組CSP患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種，孕囊組織異位生長(zhǎng)可致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)孕婦生命安全造成威脅。導(dǎo)致CSP的原因主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷、愈合不良。

CSP傳統(tǒng)手術(shù)治療方法以切除病灶為主，造成的損傷較大，增加了出血以及生育能力喪失的風(fēng)險(xiǎn)［2］。甲氨蝶呤可抑制二氫葉酸還原酶［3］，干擾胚胎細(xì)胞的DNA合成，從而抑制胚胎的發(fā)育。子宮動(dòng)脈栓塞是CSP的常用治療方式，可減少妊娠囊血液供應(yīng)，導(dǎo)致妊娠囊缺血性壞死，從而及時(shí)終止妊娠的胚胎發(fā)育和促進(jìn)滋養(yǎng)層的快速失活，避免術(shù)后子宮出血。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)屬微創(chuàng)方法，將明膠海綿顆粒送至血管可促進(jìn)血小板聚集，迅速形成血栓。自末梢栓塞可有效閉塞動(dòng)脈管腔，而子宮血液供應(yīng)正常。另外，術(shù)中可清晰顯示出血血管，有利于迅速阻斷出血、保留子宮。同時(shí)，清宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞可降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，改善治療效果。然而，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后會(huì)有廣泛的側(cè)枝循環(huán)建立，如果不及時(shí)終止妊娠，妊娠組織可繼續(xù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致再次出血。因此，清宮術(shù)在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～48 h內(nèi)進(jìn)行［4］，徐小紅等［5］認(rèn)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下清宮術(shù)是治療CSP的理想術(shù)式，該手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，觀察組CSP患者治療成功率顯著高于對(duì)照組（92.5% vs 75.0%，P＜ 0.05），清宮術(shù)出血量、時(shí)間、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。與劉亞麗［6］研究結(jié)果一致 。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP患者效果理想，減少了術(shù)中出血量，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高了安全性。