武 嘯 董麗敏 李 冰

齲病目前已經(jīng)成為兒童口腔最常見的一種疾病，尤其在兒童乳牙時期更為普遍，當乳牙齲壞范圍超過一個牙面時，臨床治療的難度也會隨之上升。同時，修復后乳牙冠部的嚴密性也是確保根管治療成功最重要的保證。因此，乳磨牙根管治療之后，其牙體冠方選擇怎樣的修復方式是目前常見的臨床問題。由于乳牙與恒牙有著不同的解剖和組織學特點，所以兩者的修復方式也是存在差異的。目前常見的修復方式是[1,2]：直接充填術，預成冠修復。隨著材料的發(fā)展，樹脂嵌體也成為一種常見的乳牙修復形式。本實驗主要對乳磨牙的一壁型和二壁型齲壞行樹脂嵌體修復，并對其臨床療效進行評價。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 患者來源于2016年～2017年山西省口腔醫(yī)院牙體一科，收集到61顆較大缺損的乳磨牙，共42例。入選的乳磨牙需要符合要求是：牙體有一個壁缺損和兩個壁缺損，分為一壁缺損組（28顆）、二壁缺損組（33顆）。所有的病例在完善的根管治療后進行修復。

1.2 材料 金剛砂車針；橡皮障；粘結劑（3M,美國）；酸蝕劑和超硬石膏（Heraeus，德國）；綠巨人樹脂水門汀（3M，美國）；Z350復合樹脂（3M，美國）；硅橡膠印膜材料和咬合記錄材料（DMG，德國）。

1.3 方法

1.3.1 修復前的準備 入選的乳磨牙經(jīng)過完善的根管治療后，觀察一周后無任何臨床癥狀，然后用1mm厚的玻璃離子進行墊底，如圖1所示。

圖1 乳牙根管治療后X片

1.3.2 牙體預備 具體要求為：去凈腐質，消除薄壁弱尖，基底厚度<1.0mm 的牙尖將其覆蓋,少量的倒凹可行樹脂充填，外展，邊緣圓鈍，無洞緣斜面，咬合間隙不小于1.5mm，邊緣線放在自潔區(qū)內。（如圖2示）基牙用臨時樹脂暫封。

圖2 乳磨牙預備完后口內照片

1.3.4 嵌體制作 使用z350樹脂材料在模型上按牙齒形態(tài)進行分層堆塑，每層厚度不應大于2mm，并且充分固化20s，硬化后取下樹脂嵌體，調整就位道及咬合關系，最后進行拋光染色，（如圖3示）。

圖3 體外制作樹脂嵌體

1.3.5 試戴及粘接 粘接過程按綠巨人樹脂水門汀操作步驟進行，最后咬合檢查、拋光，（如圖4示）。

圖4 樹脂嵌體粘接后的口內照

1.4 臨床效果評價 所有的牙體預備和樹脂嵌體制作均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，另一名未參與治療且熟悉評價標準的醫(yī)師對臨床修復效果進行評價，分別在高嵌體戴入口內后即刻、6個月時、12個月時進行評價。

評價的標準參照MUSPHS（改良式美國公眾健康服務標準）[3,4]，效果評定結果分為：A 級：修復效果滿意，B：修復效果尚可，C 修復效果不佳，經(jīng)醫(yī)師評價后如果將修復體的各項指標評價為A 級或者B 級時，則認為是修復成功，如果指標中有一項被評價為C 級時則判定治療失敗。此外，患者每次復診時均進行嚴格的口腔衛(wèi)生宣教。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗分析和秩和檢驗；當P<0.05時數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。

2.結果

修復后即刻檢查，按MUSPHS評估系統(tǒng)檢查修復效果，在修復完成后兩組樹脂高嵌體的各項臨床指標均達到滿意的程度即A 級，可判定為修復成功。

修復后6個月復查時，兩組的具體復查結果（見表1），兩組均未有乳磨牙的意外脫落。乳磨牙上的修復體可以進行臨床評價，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗分析后，無統(tǒng)計學意義（P>0.05)。其中在一組中，由于一顆修復體的脫落，一組實驗總例數(shù)變?yōu)?7 顆，復查時27 顆修復體的各項檢查指標均被評價為A級。二組中（33 顆），其中有一例樹脂高嵌體的“牙體完整性”和“邊緣密合性”評為B 級；一例樹脂高嵌體的“邊緣密合性”評為B 級；還有一例樹脂高嵌體的“牙齦狀態(tài)”評為B 級。剩余的各項臨床指標均為A級。二壁缺損組總體修復成功。

表1 6個月時兩組各指標比較

修復后12個月復查時，一組中，在“邊緣密合性”和“磨耗程度”的評價中均各有一顆評為B 級。其它各項指標均評為A 級。二組中，相較6個月時，“磨耗程度”的評價中新增加一顆B 級的修復體。其它修復體均被評為A 級。數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗分析后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)。

表2 12個月復查時兩組各指標比較

12個月時，經(jīng)Fisher 精確檢驗后乳磨牙樹脂修復體的成功率，無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 12個月時修復成功率比較

3.討論

臨床中根管治療后的乳磨牙一般都采用直接充填的方式，但是直接充填的形態(tài)不佳，而且樹脂充填后的收縮率以及脫落率較高。金屬預成冠存在美觀不足，而樹脂高嵌體可以解決這些問題，加之粘接劑性能的提高，可提供更高的固位力，因此本文進行樹脂高嵌體在乳磨牙較大面積缺損中的應用。

首先在修復體脫落方面，在6個月時一壁缺損組中有一例脫落，原因可能為粘接中隔濕未做好，這就證明了粘接環(huán)境在樹脂粘接中起著至關重要的作用[5]。具體需要我們注意的是：患兒依從性較差，易緊張，唾液分泌增加，咽反射加重，這些都會增加操作難度，導致粘接失敗。需要對患兒取得良好的信任關系后在開始治療。

在修復體與牙體邊緣密合性方面，6個月復查時，在二組中，出現(xiàn)有兩例修復體不平滑，有明顯的卡探針感，12個月復查時，二組無新增例數(shù)，但在一組中，新增一例邊緣不平滑的修復體，有卡探針感，原因可能為：（1）牙體組織頰側預備不足，導致修復體部分碎裂，進而影響邊緣密合性；（2）修復體邊緣線位于牙咬合的接觸區(qū)，長期受力導致邊緣不密合；（3）在齦壁位置的缺損，由于排齦不佳，導致印模及模型邊界不清，從而導致嵌體的不密合；在剛粘接時可能由于粘接劑的作用彌補了不密合的癥狀，經(jīng)過一段時間使用后由于部分粘接劑的脫落，進而出現(xiàn)邊緣不密合的現(xiàn)象。這些病例雖然出現(xiàn)不密合，但對于兒童而言在不影響功能情況下，可以繼續(xù)對其進行觀察。

在修復體的牙齦狀態(tài)方面，正常的修復體邊緣一般齊齦或齦上。然而，對于大面積齲壞的乳牙，經(jīng)常會齲壞至齦下不等的位置，所以當進行樹脂嵌體修復時，邊緣也會經(jīng)常位于齦下。6個月復查時，二壁缺損組中，在“牙齦狀態(tài)”方面，有一例評價為B級，分析原因可能是粘接劑殘留造成的。此外有研究表明，修復體牙齦的健康狀況與修復體的其邊緣的位置密合性有較大的關系。研究表明當修復體的邊緣從齦上位置向齦下位置移動時，牙齦的狀態(tài)也會隨之產(chǎn)生變化[6]，邊緣的密合性越差，牙齦健康情況越差。因此為了避免這種情況的發(fā)生，牙體預備完成后要進行必要的排齦，止血操作，目的就是制取清晰的硅橡膠印模，進而減少與牙體組織粘接處有微小臺階的發(fā)生，確保移行光滑，進而減小對牙齦的刺激。另外，良好的口腔衛(wèi)生宣教工作也是必須的，同時要告知家長注意事項，確?；純嚎谇唤】敌l(wèi)生。

此外，樹脂嵌體由于是體外固化，故其物理機械性能可能比單純的樹脂充填會有改善。有研究[7]認為，樹脂的體外固化過程中，樹脂可以通過光或熱的二次固化，進而處提高樹脂單體轉換率，從而進一步加強樹脂的物理性能，但是也有研究認為[8]，樹脂的體外二次光固化并不能明顯改善樹脂的物理機械性能，包括彈性模量、耐磨性等。后續(xù)的實驗中可以在對其進行探討。

最后，本實驗還存在一些不足之處：1.樣本量比較少、修復體追蹤時間較短，需要在進一步增加長時間的觀察；2.研究的局限性只對乳牙的一壁缺損和二壁缺損進行了研究，需要增加更大面積缺損牙體的研究。