李晨 趙琦 王曉杰

（1北京市理化分析測試中心，北京 100089；2北京市應(yīng)急管理局 北京 101101）

0 引言

堅持總體國家安全觀,統(tǒng)籌發(fā)展和安全,增強憂患意識,是中國共產(chǎn)黨治國理政的一個重大原則。為更好適應(yīng)大國應(yīng)急管理工作的新形勢新任務(wù)新要求，應(yīng)急管理部于2019年7月7日發(fā)布《應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化工作管理辦法》，是機構(gòu)改革以來應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化工作方面的重要制度創(chuàng)新，體現(xiàn)了加強優(yōu)化規(guī)范應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化工作的頂層設(shè)計。

1 事故調(diào)查規(guī)范化的時代背景

1.1 國家背景

應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)是法律法規(guī)的延伸，是統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范。加強應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化工作，對于提升我國綜合防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)和應(yīng)急救援能力，保護人民群眾生命財產(chǎn)安全，起著至關(guān)重要的基礎(chǔ)性作用。應(yīng)急管理部政策法規(guī)司在深入研究應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化工作相關(guān)情況的基礎(chǔ)上，立足應(yīng)急管理需求，著力解決標(biāo)準(zhǔn)化工作不統(tǒng)一、不規(guī)范等突出問題，于2019年7月7日發(fā)布了《應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化工作管理辦法》。就安全事故調(diào)查分析而言，國家、行業(yè)及地方都存在標(biāo)準(zhǔn)缺失的現(xiàn)狀。

1.2 北京市背景

隨著北京市經(jīng)濟快速蓬勃發(fā)展和城市規(guī)模的不斷擴張，城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不斷加快，城市運行保障所涉及的有限空間數(shù)量、從業(yè)人數(shù)和作業(yè)頻次急劇增加。北京市的污水井、化糞池、雨水井、通信井、電力井、燃?xì)饩鹊叵戮當(dāng)?shù)量達(dá)到180萬個，并還在以每年近20%的速度不斷增長。據(jù)北京市應(yīng)急管理局統(tǒng)計，北京市已發(fā)生產(chǎn)安全事故中，有限空間內(nèi)作業(yè)過程中的中毒和窒息類事故2011年至2017年的發(fā)生數(shù)量（圖1）呈上升趨勢,死亡總?cè)藬?shù)達(dá)67人。除此之外，隨著環(huán)境保護執(zhí)法力度的加大，連鎖導(dǎo)致的城市安全事故隨之增加。北京市大興區(qū)新建村“11·18”火災(zāi)事故、北京交通大學(xué)“12·26”爆燃爆炸事故、北京房山瑞萊游泳健身“8·2”氣體中毒事故等傷亡較重社會影響較大的城市安全事故頻發(fā)。準(zhǔn)確快速地調(diào)查事故原因，對及時平息社會輿論壓力，有效預(yù)防同類事故再發(fā)具有重要意義。北京市市場監(jiān)督管理局于2018年12月17日批準(zhǔn)發(fā)布了北京市地方標(biāo)準(zhǔn)DB11T 1584—2018《有限空間中毒和窒息事故勘查作業(yè)規(guī)范》，這是除火災(zāi)調(diào)查外全國首部，也是唯一的一部安全事故調(diào)查工作指南。

圖1 北京市近年有限空間事故統(tǒng)計表

2 基于標(biāo)準(zhǔn)化的事故調(diào)查案例一則

2.1 事發(fā)經(jīng)過及應(yīng)急救援過程

2019年8月14日10時30分，北京某垃圾焚燒有限公司電氣專業(yè)值班人員，在滲濾液處理系統(tǒng)西管廊進行日常巡檢時發(fā)現(xiàn)1#風(fēng)機進風(fēng)口連接軟管（PVC材質(zhì)，?310 mm，L450 mm）破裂，隨即向當(dāng)班值長報告，值長通知滲濾液系統(tǒng)值班人員到現(xiàn)場核查。10時38分，滲濾液主控室值班員劉某超使用對講機通知當(dāng)班值班員韓某英核查情況，韓某英接到通知后第一次進入西管廊。10時43分，韓某英從西管廊返回地面，到滲濾液處理系統(tǒng)東側(cè)風(fēng)機控制柜處關(guān)停1#風(fēng)機，后第二次進入西管廊。10時46分，韓某英再次返回地面，到滲瀝液檢修間取“禁止操作牌”警示牌和關(guān)閉閥門的扳手。10時58分，韓某英攜帶警示牌和扳手第三次進入西管廊，在關(guān)閉1#風(fēng)機進風(fēng)口閥門過程中暈倒。11時18分，滲濾液主控室人員用對講機多次呼叫韓某英無應(yīng)答，感覺情況異常后安排劉某超等兩人到西管廊查看情況。兩人到達(dá)西管廊南側(cè)入口扶梯處發(fā)現(xiàn)韓某英暈倒在1#風(fēng)機出風(fēng)管道與西墻壁之間，距離扶梯最下方臺階約3 m處。兩人立即返回地面查看風(fēng)機控制柜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)1#風(fēng)機處于關(guān)停狀態(tài)，2#、3#、4#、5#風(fēng)機處于正常運行狀態(tài)。劉某超第一時間將2#、3#、4#、5#風(fēng)機關(guān)停，并將情況報告給生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理鄧某星。

11時21分，鄧某星到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，命令現(xiàn)場人員去取正壓式呼吸器，并通知當(dāng)班值長組織救援。在等待救援過程中，劉某超見情況緊急，進入西管廊營救韓某英。鄧某星發(fā)現(xiàn)劉某超進入西管廊后，立即站在出入口扶梯臺階上勸返劉某超。劉某超將韓某英營救至扶梯下方臺階處暈倒，鄧某星站在扶梯上營救劉某超時也暈倒。

11時25分，當(dāng)班值長組織人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，并佩戴正壓式呼吸器進入西管廊，劉某超、鄧某星、韓某英三人相繼被救出。劉某超、鄧某星經(jīng)過心肺復(fù)蘇很快恢復(fù)自主呼吸和意識，韓某英無反應(yīng)，現(xiàn)場人員撥打“120”急救電話和“110”報警電話。11時45分，“120”急救車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，將三人送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院搶救，韓某英經(jīng)搶救無效死亡。劉某超、鄧某星經(jīng)治療后于8月30日出院。

2.2 現(xiàn)場調(diào)查

2.2.1作業(yè)現(xiàn)場工況

北京某垃圾焚燒有限公司廠區(qū)位于北京市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)朝陽循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園內(nèi)，占地面積4萬6 667 m2。垃圾處理主要工藝包括垃圾進廠貯存系統(tǒng)、垃圾焚燒及煙氣處理系統(tǒng)、余熱回收發(fā)電系統(tǒng)和滲瀝液處理系統(tǒng)。事發(fā)地點位于廠區(qū)東側(cè)滲濾液處理系統(tǒng)的西管廊，該管廊為地下結(jié)構(gòu)，長、寬、高分別為44.8×3.0×3.35 m，管廊的南北兩端設(shè)有出入口。

管廊內(nèi)安裝5臺離心通風(fēng)機（簡稱風(fēng)機），作用是將滲濾液在預(yù)沉池、水解酸化池、調(diào)節(jié)池進行預(yù)處理過程中產(chǎn)生的臭氣（主要成分為揮發(fā)性脂肪酸、醇類、乳酸、氨、二氧化碳、硫化氫等）抽排至焚燒爐。其中，1#、2#風(fēng)機為調(diào)節(jié)池抽氣；3#、4#風(fēng)機為預(yù)沉池和水解酸化池抽氣；5#風(fēng)機為管廊內(nèi)抽氣。5臺風(fēng)機排風(fēng)管道并聯(lián)安裝在主排風(fēng)管道上（壓力0.7 kPa～1.3 kPa之間）。風(fēng)機24小時運行，把預(yù)處理系統(tǒng)產(chǎn)生的臭氣通過主排風(fēng)管道匯集后排至焚燒爐焚燒。（臭氣有組織排放示意圖見圖2）

圖2 臭氣有組織排放設(shè)備示意圖

2.2.2 現(xiàn)場監(jiān)測情況

2019年8月16日，技術(shù)調(diào)查組按照DB11T 1584—2018 《有限空間中毒和窒息事故勘查作業(yè)規(guī)范》對事故現(xiàn)場進行標(biāo)準(zhǔn)化的勘查監(jiān)測，事故現(xiàn)場為通風(fēng)不暢、出入口較狹窄的地下管廊。共有4處出入口敞開，分布于管廊西北、東北、西南、東南處（現(xiàn)場示意圖見圖3），管廊內(nèi)設(shè)有臨時應(yīng)急排風(fēng)機，呈通風(fēng)狀態(tài)，內(nèi)部不斷有臭氣排出，管廊出入口四周廠界內(nèi)均可聞到強烈的臭味。

圖3 現(xiàn)場示意圖

技術(shù)調(diào)查組使用現(xiàn)場快速檢測直讀儀器對有限空間內(nèi)氣體進行監(jiān)測并使用吸收液進行氣體采集送檢實驗室分析，監(jiān)測內(nèi)容及方法見表1，監(jiān)測工況及環(huán)境條件見表2。考慮1#風(fēng)機進風(fēng)口連接軟管破裂后，開啟和關(guān)閉該風(fēng)機的兩種工況會導(dǎo)致有毒氣體逸散濃度存在差異，因此分別監(jiān)測了兩種不同工況下的有毒有害氣體濃度，監(jiān)測結(jié)果見表3。

表1 現(xiàn)場監(jiān)測項目及檢測方法

表2 監(jiān)測時工況及現(xiàn)場環(huán)境條件

表3 現(xiàn)場監(jiān)測結(jié)果

表4 管壓測定及硫化氫濃度監(jiān)測結(jié)果

考慮到1#風(fēng)機關(guān)停后，廢氣有組織排放管網(wǎng)內(nèi)流速和壓力的變化是導(dǎo)致軟連接破損口處有毒氣體逸散濃度變化的主要原因，因此對1#風(fēng)機開啟和關(guān)閉兩種工況下的破口處管壓進行測定，同時監(jiān)測硫化氫排放濃度，監(jiān)測結(jié)果見表4。

2.3 事故直接原因分析

根據(jù)對事發(fā)管廊內(nèi)有組織排放風(fēng)機管壓監(jiān)測表明，1#、2#、3#、4#、5#風(fēng)機正常運行情況下，由于1#風(fēng)機在運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生離心力，進風(fēng)管道為負(fù)壓，進風(fēng)口連接軟管破裂后，管道內(nèi)的氣體不會大量泄漏，只會將管廊的氣體由破裂口抽入到1#風(fēng)機進風(fēng)管內(nèi)；在關(guān)停1#風(fēng)機，2#、3#、4#、5#風(fēng)機正常運行情況下，1#風(fēng)機管道失壓，其他管道內(nèi)的氣體開始通過1#風(fēng)機進風(fēng)口連接軟管破裂處大量泄漏。檢測結(jié)果表明管廊內(nèi)的硫化氫氣體最高含量為624 mg/m3，超過GBZ 2.1—2019《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學(xué)有害因素》[1]中硫化氫MAC限值62倍。在未采取有效個體防護措施的情況下，韓某英違章作業(yè)、救援人員盲目施救，是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。

韓某英進入西管廊確認(rèn)1#風(fēng)機進風(fēng)口連接軟管破裂后，擅自操作，且在處理過程中操作錯誤。違反了該垃圾焚燒有限公司制定的《滲濾液運行規(guī)程》第九章日常運行注意事項：“滲濾液值班員發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常后，需立即上報當(dāng)班值長，由值長安排檢修人員辦理工作票后進行處理”和風(fēng)機停止步驟：“關(guān)閉風(fēng)機入口閥門→關(guān)閉風(fēng)機出口閥門→停止風(fēng)機運行”的規(guī)定，屬違章作業(yè)。

韓某英在未關(guān)閉1#風(fēng)機進風(fēng)口和出風(fēng)口閥門的情況下，直接停運1#風(fēng)機，造成1#風(fēng)機管道失壓，導(dǎo)致并聯(lián)安裝在主排風(fēng)管道其他正常運行風(fēng)機排出的硫化氫等有毒有害氣體，通過1#風(fēng)機進風(fēng)口連接軟管破裂處開始溢出，后擴散至管廊，韓某英吸入硫化氫氣體中毒死亡。劉某超、鄧某星在未采取有效安全防護措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致兩人受傷。

3 規(guī)范化在事故調(diào)查中的意義

3.1 提高事故調(diào)查的時效性

在現(xiàn)階段中毒和窒息事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：中毒和窒息事故現(xiàn)場調(diào)查工作時效性要求非常高，有害物質(zhì)可能會隨時間和事故現(xiàn)場狀態(tài)的改變而削減或消失，不利于事故原因的分析。由標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定出的事故現(xiàn)場勘查的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程和時效要求，提高了事故調(diào)查的效率。

3.2 提高調(diào)查取證的完整性

現(xiàn)有中毒和窒息類事故中，無法在第一時間判明致害物的情況愈發(fā)常見，且致害物可能會隨著時間的流逝而發(fā)生改變，而事故現(xiàn)場存在不可復(fù)制性；同時對于未知致害物會因不同的采集方法而受到影響，進而影響事故原因的分析。標(biāo)準(zhǔn)能夠為事故現(xiàn)場勘查提出一套多因素理論的規(guī)范要求，避免了事故現(xiàn)場取證過程中形成遺漏而造成事故后期原因認(rèn)定不可逆的損害。

3.3 提高勘查數(shù)據(jù)的法律效力

標(biāo)準(zhǔn)化的勘查方法可以提高證據(jù)效力，按照《刑事訴訟法》對證據(jù)種類的要求，技術(shù)鑒定報告應(yīng)當(dāng)歸類為鑒定結(jié)論，是事故處罰、直接責(zé)任追究（刑事責(zé)任）和行政責(zé)任追究的重要依托，取證和試驗環(huán)節(jié)作為重要的證據(jù)取得和固定手段需要地方標(biāo)準(zhǔn)作為依托。對從事故樣品采集到實驗室分析的整個流程，按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進行規(guī)范，將會大大縮短事故調(diào)查分析的時間，保障了分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

根據(jù)《檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》（總局令 第163號）要求：為司法機關(guān)做出的裁決出具具有證明作用的數(shù)據(jù)、結(jié)果的；為行政機關(guān)做出的行政決定出具具有證明作用的數(shù)據(jù)、結(jié)果的；為仲裁機構(gòu)做出的仲裁決定出具具有證明作用的數(shù)據(jù)、結(jié)果的檢驗檢測機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得資質(zhì)認(rèn)定。標(biāo)準(zhǔn)的制訂為檢驗檢測機構(gòu)取得資質(zhì)認(rèn)定提供了文件支持。

3.4 縮短了有害物質(zhì)分析的時間

快速、準(zhǔn)確地分析出中毒和窒息物質(zhì)，將有效協(xié)助臨床醫(yī)師為正確搶救受害者節(jié)省寶貴時間，挽救受害者的生命。

4 事故調(diào)查規(guī)范化的社會效益

4.1 提高城市安全韌性和安全管理水平

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化有利于城市安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系的建立，有利于企業(yè)和單位主體責(zé)任、屬地和部門監(jiān)管責(zé)任的有效落實，促進熱力、燃?xì)獾戎攸c行業(yè)領(lǐng)域地下管網(wǎng)空間安全改善，有效遏制全市較大和重、特大安全事故，進一步提升北京市城市安全發(fā)展水平。

4.2 保障人民生命安全

本標(biāo)準(zhǔn)中的安全評估與防護方法不僅保障了勘查人員的人身安全，同時也適用于應(yīng)急事件的救援過程?？茖W(xué)規(guī)范的作業(yè)方法快速、準(zhǔn)確地分析出中毒和窒息物質(zhì)，將有效協(xié)助臨床醫(yī)師為正確搶救受害者節(jié)省寶貴時間，挽救受害者的生命。