北京石油機械有限公司 王春平｜文

安全生產中，常有變更管理內容，尤其是企業(yè)在建立職業(yè)健康管理體系或進行安全生產標準化建設時，都常常會出現這一條款。有些企業(yè)管理人員對變更管理的意義了解不夠，常常忽視變更管理在風險管控中的重要作用。但是企業(yè)在日常生產中必然涉及各種變更，對于影響安全績效的重大變更如果未進行有效管控，極有可能導致生產安全事故發(fā)生。實踐證明，很多事故也都是由于變更不當而發(fā)生。本文從一起安全事件著手，重點介紹了一項變更后的作業(yè)活動險些導致人員傷亡的重大后果。結合國標要求，提出企業(yè)應做變更的步驟及內容，以確保安全生產。

變更管理的主要內容與問題

一是變更管理的定義。按照GB/T 33000—2016《企業(yè)安全生產標準化基本規(guī)范》中術語的定義，變更管理即是對機構、人員、管理、工藝、技術、設備設施、作業(yè)環(huán)境等永久性或暫時性的變化進行有計劃的控制，以避免或減輕對生產安全的影響。顧名思義，變更管理可以簡單概括為管控企業(yè)內出現的各種變化，防止事故事件的發(fā)生。

二是變更管理常存在的問題。筆者在工作中發(fā)現，多數管理人員和員工對變更管理在HSE工作中的作用不甚明了，只是被動機械地寫出變更管理的要求，寫好文件、做好資料以應付、滿足認證單位的審核。變更管理的意義和作用都不能準確理解，在實際中的應用更是束之高閣，導致體系運行“兩張皮”的大量存在。因此常常會出現生產管理人員在計劃、布置各項工作時，甚至一些高層在做決策時，往往忽視對變更風險的防控，導致事故事件的發(fā)生。

一起安全事件的發(fā)生及原因分析

某月某日下午，某企業(yè)一職工接到調度的臨時安排，讓其將工件從A車間轉移到B車間進行加工。該職工忙完機床加工任務后，駕駛叉車計劃轉移工件。當其駕駛叉車進入B車間后，發(fā)現卸車位置前方道路上堆放了較多工件，不易通行。如果再走另一條道路，距離較遠，會耽誤時間，于是決定從車間的蓋板上超近道通過。當叉車行駛至蓋板中部時，右前輪突然下沉，該職工意識到情況不對，便立即采取制動措施，及時退出了下沉區(qū)域及蓋板。該塊蓋板尺寸為4 m×3 m，下方6 m地坑原計劃安裝一臺設備，因各種原因未能安裝，但是仍然保留了坑位。該起安全事件造成的后果是蓋板向下變形約20 cm，所幸未造成車輛傾覆掉入深坑傷亡事故。

事件調查時了解到，該職工日常工作內容是操作機床設備，為提升崗位技能，響應“一人多技”號召，上年12月考取了叉車駕駛資質。自取得證書以來，該職工共兩次駕駛叉車把工件送到B車間。第一次該職工的行走路線和此次事件大體相同，當時叉車右輪的1/2壓在了蓋板邊緣，未出現任何狀況。日常A車間工件轉運工作基本由兩名人員負責，當天專職轉運人員參加了其他活動，調度臨時安排其他“有本”人員，以完成相應工作任務。事后詢問涉事職工怎么會從蓋板上通過，是否知道蓋板下的具體情況時，該職工表示不清楚。根據自己以往經驗，A車間地面上也有一些蓋板，尺寸約是B車間蓋板的1/10，蓋板下方多是深約40 cm的電纜溝或其他溝槽。在本車間開叉車也軋到過蓋板，沒有出現任何問題，就理所當然的覺得B車間蓋板應該和A車間差不多，軋上也沒問題。

此外，B車間原負責人在車間投入運行時辨識到了該風險，在蓋板靠近通道兩側設置了移動防護欄及警戒線。詢問現任部門負責人移動防護欄消失原因時，該負責人自稱他上任后未曾見過防護欄，事發(fā)地從未設置過任何防護或警示標識牌。

當然一起事件發(fā)生的原因有多個，先用魚骨圖從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、不良的工作環(huán)境及管理不當上進行原因分析，詳情見圖1。

圖1 叉車下沉事件魚骨分析圖

在分析該起事件時，直接原因是職工未按照道路行駛，把車開到蓋板上的違章行為，蓋板周圍無防護或警示標識。間接原因是職工不了解B車間的工藝布局，不了解該區(qū)域存在的主要風險。因此一些管理人員常常會就事論事，給該起事件定性“職工違章操作，違反‘叉車只準走規(guī)定的道路’操作規(guī)程”。誠然該名職工缺乏安全常識，未按章操作，確實是該起事件的主要責任者，但是在事故事件分析時，如果眼睛只停留在直接原因，而不從間接原因及根本原因入手，那事故調查結論總停留在“職工違章操作”的通用原因分析窠臼中，真正導致事故事件發(fā)生的根本原因卻被一再忽視。隱患未被杜絕，事故產生的土壤依然存在，事故的發(fā)生是遲早的結果。

通過對該事件的深入梳理分析，發(fā)現該起事件發(fā)生前出現了多處變更：第一處是技能變更。人員要求掌握多項技能，較之前增加。在公司開展“一崗多能”時，尤其是一線人員開展這項活動時，該起事件職工基本是以機加工為主，對除主業(yè)外的叉車駕駛經歷少，技能、經驗相對不足；第二處是駕駛人員變更。日常調度安排專職人員駕駛叉車，當天臨時變更為其他人員，這也是導致該起事件發(fā)生的最根本原因。調度在臨時安排該名人員去開展對他不熟悉的業(yè)務時，沒有考慮到他駕駛經驗欠缺可能帶來的事故隱患。對于駕駛叉車作業(yè)，這個職工可以說是新職工，也是事故的高發(fā)群體。這也是別人不會出這種事，但是新手才會出的“低級”安全事件；第三處是護欄變更。事件發(fā)生地護欄在該處投入運行時就進行了設置，卻在事發(fā)時消失不見，事后了解到護欄在事發(fā)半年前被移走。也就是蓋板處的防護發(fā)生了變更，但是屬地職工、安全員和相關負責人卻均沒有意識到這個新出現的事故隱患。第四處是事發(fā)地負責人變更。B車間負責人到新崗位履職不到1年，對屬地內6 m深坑存在的危害因素沒有辨識到，對可能存在的人員、車輛跌入，對有限空間可能存在的窒息風險沒有進行評估。與之前的負責人相較，現任對屬地風險認識不足，在事發(fā)前半年安排人員將護欄挪作他用，導致該區(qū)域長時間存在較大事故隱患。

此外，還有諸多因變更而導致的事故案例：某項作業(yè)日常由A、B兩人配合完成，A主要負責操作，B進行配合。某天突然改成B進行操作，A進行配合，結果發(fā)生了安全事故。某企業(yè)使用了新材料，之前加工的基本是鋼材，之后改用鋁鎂材料，結果發(fā)生了粉塵爆炸事故等等。

變更風險的管控

變更會帶來新的機遇，同時會產生新的風險。我國的俗語“樹挪死，人挪活”就是此話的最好印證。對于變更風險的防控，國標中均有明確要求。

國標對變更的管理要求：GB/T 45001—2020《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》的8.1.3變更管理條款規(guī)定了組織應建立過程，用于實施和控制所策劃的、影響職業(yè)健康安全績效的臨時性和永久性變更。這些變更包括：新的產品、服務和過程，或對現有產品、服務和過程的變更（工作場所的位置和周邊環(huán)境、工作組織、工作條件、設備、勞動力）；法律法規(guī)要求和其他要求的變更；有關危險源和職業(yè)健康安全風險的知識或信息的變更；知識和技術的發(fā)展。

企業(yè)應組織應評審非預期變更的后果，必要時采取措施，以減輕任何不利影響。GB/T 33000—2016《企業(yè)安全生產標準化基本規(guī)范》中5.5.1.4變更管理的要求是：企業(yè)應制定變更管理制度。變更前應對變更過程及變更后可能產生的安全風險進行分析，制定控制措施，履行審批及驗收程序，并告知和培訓相關從業(yè)人員。

根據國標要求，企業(yè)可從以下具體措施及兩種變更進行著手。

企業(yè)變更風險管控步驟及措施

一是制定文件。企業(yè)要制定變更管理的相關文件，梳理公司可能出現的變更情況，厘清出現各種變更時的管控部門及職責。變更前后要進行的相關評審工作。對于制造企業(yè)來說，影響安全績效的關鍵變更可能有使用新的工藝、引進新的技術、采購新的設備，使用新的材料，也就是通常說的使用“四新”，企業(yè)可以制定具體的“四新”管理制度。

二是變更前審批及培訓。變更責任部門要組織相關人員進行風險分析，制定具體控制措施，落實各項防控措施，措施不到位之前不能進行變更，尤其是要對涉及變更的相關人員進行教育培訓，確保相關人員掌握變更的管控措施。如發(fā)生設備變更時，新設備投入使用前要進行危害辨識、風險評價，編制操作規(guī)程，對相關人員進行培訓考試。如本起安全事件發(fā)生人員變更時，要評估新變更人員是否具備叉車操作技能，是否掌握將要工作區(qū)域的基本情況、主要風險點，如不掌握要先對其進行提示告知后方能安排進行作業(yè)。

三是變更中的管控。變更發(fā)生時，尤其在“試運行”階段，如新設備剛投入使用，如新取證人員從事特種作業(yè)，變更管理部門都要按照預先擬定的控制措施進行跟進，投入較多的精力查看變更所帶來的影響，觀察之前的變更措施是否有效，必要時要根據實際情況進行變更措施的調整、補充。

四是變更后的評估。在變更試用期結束后，也就是“平穩(wěn)運行”后，要再次總結、評價各項變更的控制措施是否適宜、有效。在確保變更帶來的各項新風險都在掌控之后，才能將變更管理改為常態(tài)化管理，將變更措施固化成企業(yè)的操作規(guī)程等文件。

企業(yè)應重點關注兩種變更

一是決策變更。企業(yè)各層級在日常工作中，無論出現哪種變更，都要認真考慮變更帶來的風險。尤其是決策層在做企業(yè)發(fā)展方向等大的決策前，不能只盯著經濟利潤，還要考慮所要變更的內容是否符合政府政策要求，是否給企業(yè)帶來的新的風險。如決策層在企業(yè)發(fā)展方向考慮時，務必要考慮當地法律法規(guī)、政策的變更要求。北京正在疏散非首都功能的企業(yè)，如果在京企業(yè)計劃新增產品時，需要引進一套設備設施。決策時務必要考慮市政府對安全、環(huán)保的要求，防止引進的高風險、高耗能、高污染設備在購買后由于各種管控而無法正常生產，避免投入的巨資打了水漂。

二是人員變更。很多事故案例向我們揭示了人員變更是事故發(fā)生的主要原因。在人員調整時，務必確保變更后的人員具備所要從事崗位的基本素質，風險管控能力，防止出現不專業(yè)的人干專業(yè)的事，從而產生新的風險。尤其是企業(yè)的關鍵崗位、特種作業(yè)、高風險作業(yè)操作人員、管理人員出現變更時，一定要慎之又慎，評估將要替代人員是否具備被替代人員的能力，這樣才能確保變更不會帶來新的風險。

結束語

變更在企業(yè)的各項經營中，可能會頻繁發(fā)生。對于影響安全績效的重大變更，企業(yè)務必做好變更前的危害辨識，風險評價，制定管控措施。變更中落實好各項管控措施，才有可能更好地預防變更帶來的事故風險。安