彭桂嫦，扶晟，楊慧英，袁引弟，梁彩梅，何劍華，蔣海嬌，李麗娟

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院口腔科，廣東 中山 528415)

0 引言

口腔頜面部腫瘤是頭頸腫瘤的重要組成部分，主要包括囊腫、良性腫瘤和瘤樣病變、惡性腫瘤?？谇活M面部腫瘤主要采取手術(shù)治療，手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，護(hù)理難度大。近年興起的快速康復(fù)外科采用一系列術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后具有循證依據(jù)、積極有效的方案，能有效加速患者康復(fù)。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)療和護(hù)理緊密結(jié)合的一種管理模式，能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使患者能夠積極的配合醫(yī)療和護(hù)理[21]。我科于2017年3月至2020-9月將醫(yī)護(hù)一體化和快速康復(fù)模式應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤患者中，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年3 月至2020 年9 月口腔科收治的口腔頜面部腫瘤病人48例。腫瘤類型：牙齦癌3例，腮腺瘤8例，舌癌15例，唇癌1例，頰粘膜癌7例，腭癌5例，口底癌4例，皮膚癌5例等等。48例病人中，男30例，女18 例；平均年齡56.5歲。

1.2 方法

病人隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各24例，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化快速護(hù)理模式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式。兩組病人在性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2.1 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化

1.2.1.1 成立醫(yī)護(hù)合作小組

由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、手術(shù)室護(hù)士組成。按層級(jí)和能力均衡原則分2 小組，每組有一個(gè)組長(zhǎng)，固定負(fù)責(zé)8-10張病床。

1.2.1.2 醫(yī)護(hù)一體化工作模式

合作小組共同分管同一組病人，對(duì)患者從入院到出院進(jìn)行整體化醫(yī)護(hù)工作，共同晨交班、共同查房，共同制定診療、護(hù)理計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行全病程的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)工作，麻醉師和手術(shù)室護(hù)士落實(shí)術(shù)前和術(shù)后訪視，做好術(shù)中麻醉和護(hù)理配合工作。

1.2.2 實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前措施

(1)術(shù)前評(píng)估

由醫(yī)護(hù)合作小組共同對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，包括心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、凝血功能、肝腎功能、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活自理能力評(píng)估、跌倒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，共同商定治療、護(hù)理、手術(shù)、麻醉方案。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的因素要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，給予相應(yīng)的治療護(hù)理。如患者血糖、血壓高，要每天監(jiān)測(cè)血糖、血壓值，必要時(shí)予降糖、降壓治療，同時(shí)做好健康指導(dǎo)。

(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果推薦進(jìn)食種類。在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下為患者制定飲食方案，給予清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物。

(3)術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓

為患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前 1-2天進(jìn)行雙下肢空氣壓力波治療，一天2次，每次15-20分鐘，預(yù)防靜脈血栓。

(4)縮短術(shù)前禁食時(shí)間

常規(guī)的術(shù)前禁食12h、禁水4h，術(shù)前過(guò)早禁食、禁飲易導(dǎo)致血糖及術(shù)中血壓波動(dòng)幅度大。快速康復(fù)護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容是縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間?；颊叩男g(shù)前禁食方案由主管醫(yī)生、主管護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂的術(shù)前禁食指南實(shí)行縮短的禁食方案，成人術(shù)前禁食8h，禁飲4h，建議患者術(shù)前晚睡前加餐的措施，讓患者在舒適而又不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的身體情況下接受手術(shù)[1]。

1.2.2.2 術(shù)中措施

(1)優(yōu)化麻醉方法

口腔頜面腫瘤患者的手術(shù)都是在全麻下進(jìn)行的，所以應(yīng)該選用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑和地氟烷、期氟醚以及阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后快速恢復(fù)，有利于早期活動(dòng)。

(2)術(shù)中保溫

低溫可導(dǎo)致機(jī)體復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生損害凝血機(jī)制以及血細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良影響。術(shù)中采用保溫毯覆蓋進(jìn)行患者軀體保溫，采用輸液加溫器對(duì)輸入的液體進(jìn)行加溫、調(diào)節(jié)好室溫等措施，增加患者舒適度促進(jìn)快速康復(fù)。

1.2.2.3 術(shù)后措施

(1)液體治療

補(bǔ)充血容量、維持膠體滲透壓、保障組織灌注，氧合功能、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛

進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用鎮(zhèn)痛藥物或自控鎮(zhèn)痛泵、結(jié)合分散注意力的方法進(jìn)行止痛。向患者講解疼痛、鎮(zhèn)痛藥、疼痛評(píng)估方法、鎮(zhèn)痛方法等相關(guān)知識(shí)，取得患者的配合。

(3)保證睡眠質(zhì)量

良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要因素，術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂。為患者提供舒適的睡眠環(huán)境，緩解疼痛、避免打擾。

(4)早期功能鍛煉

準(zhǔn)確評(píng)估患者的基本情況，適時(shí)鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。術(shù)后1-3天，保持頭部正中位，頭部制動(dòng)，在床上進(jìn)行腳趾的屈伸運(yùn)動(dòng)。每天3-4次。術(shù)后第4天起，雙手扶拐或使用助步器下床活動(dòng)，避免轉(zhuǎn)頭。每天3-5次，每次5-10分鐘。

(5)營(yíng)養(yǎng)支持

在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高纖維素的飲食。必要時(shí)予營(yíng)養(yǎng)液、蛋白粉等，增強(qiáng)免疫力。

(6)盡早拔除各種導(dǎo)管

外周靜脈血管良好的患者術(shù)后盡早拔除深靜脈穿刺管。無(wú)泌尿系統(tǒng)疾患的患者術(shù)后第1 日拔除尿管，減少感染機(jī)會(huì)。各種傷口引流管，保持引流管負(fù)壓，術(shù)區(qū)早期加壓包扎，促進(jìn)拔管，減少傷口引流管留置時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、皮瓣危象、出血)、病人滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

見表1。

表1 患者并發(fā)癥比較

2.2 患者滿意度比較

見表2。

表2 患者滿意度比較

2.3 患者平均住院日比較

見表3。

表3 患者平均住院日比較

3 討論

快速康復(fù)外科如今已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)治療中，已被證實(shí)有很多優(yōu)點(diǎn)。口腔頜面部腫瘤手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多，有必要實(shí)施快速康復(fù)。將快速康復(fù)模式應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤患者的圍手術(shù)期中，是安全可靠的，同樣也能起到相同的效果。

醫(yī)護(hù)協(xié)作共同查房，可使醫(yī)護(hù)患互通相關(guān)信息，使醫(yī)護(hù)對(duì)患者病情有更深入了解，提高效率、質(zhì)量和滿意度。醫(yī)護(hù)合作小組共同評(píng)估病情，從各個(gè)專業(yè)方向考慮患者情況，能更全面、更及時(shí)地反映病人情況，保證病人安全。共同制定個(gè)性化治療護(hù)理方案，能使病人的各項(xiàng)治療護(hù)理到得更快、更有效的落實(shí)。共同進(jìn)行健康教育，能提高病人的配合程度。共同管理患者，關(guān)注患者病情、對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，可更好保證患者安全。

本研究將醫(yī)護(hù)一體化模式和快速康復(fù)模式結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于口腔頜面部腫瘤患者中，既起到醫(yī)護(hù)一體化的為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使患者能夠積極的配合醫(yī)療和護(hù)理的作用，也起到了快速康復(fù)護(hù)理的作用。兩種模式的結(jié)合相輔相成，從研究結(jié)果數(shù)據(jù)可看出，采用這兩模式，可縮短患者住院時(shí)間，減少了術(shù)后感染、血管危象、出血等并發(fā)癥，提高了患者就醫(yī)滿意度。由此可見，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)模式在口腔頜面腫瘤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果顯著，值得推廣。