黃思成，林子博，林欣琪，李玲，陳思東

(1.珠海市疾病預(yù)防控制中心，廣東 珠海 519000；2.廣東藥科大學(xué)，廣東 廣州 510310)

0 引言

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對公眾健康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明原因的群體性疫病，還有重大食物中毒和職業(yè)中毒，以及其他危害公共健康的突發(fā)公共事件[1]。

2003年非典爆發(fā)后，我國衛(wèi)生應(yīng)急人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力不足的問題被放大，從而也推動公共衛(wèi)生的發(fā)展。在國家對公共衛(wèi)生事業(yè)的大力支持下，各級疾控機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督所等公共衛(wèi)生部門得到了大力推進。省級公共衛(wèi)生部門的設(shè)備不斷完善，技術(shù)不斷取得突破。而各地基層衛(wèi)生部門近幾年也在國家財政的支持下，應(yīng)急水平得到顯著提高，并按照各省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的要求，不斷開展演練。通過演練，衛(wèi)生應(yīng)急部門可以發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行預(yù)案和流程中存在的缺陷，從而改進和完善預(yù)案和流程，提高應(yīng)急管理能力；基層應(yīng)急人員可以了解自己現(xiàn)有知識和技能與應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件要求的差距，并為此學(xué)習(xí)應(yīng)對的相關(guān)知識，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，在疫情暴發(fā)時能夠綜合分析疫情暴發(fā)流行的趨勢，盡早控制疫情，爭取疫情防控的主動性和時間，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。

長期以來，基層單位的演練基本處于展示式演練，參演者事先熟悉演練的程序，演練期間只是按照既定程序進行操作。但由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件是涉及范圍廣的群體事件，需要掌握第一時間的信息與報告。而基層衛(wèi)生部門往往需要進行第一線處置，并對疫情進行研判和分析，因此在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急演練中，應(yīng)重點加強對疫情研判能力的鍛煉，為了達到這一效果，演練中應(yīng)該設(shè)置各種復(fù)雜的疫情，而且演練者事先不知道疫情發(fā)生發(fā)展的態(tài)勢，只有置身于現(xiàn)場并通過調(diào)查后，才能對疫情進行研判，最大限度地發(fā)揮應(yīng)急演練的作用。因此，構(gòu)建基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件實戰(zhàn)式雙盲應(yīng)急演練模式顯得刻不容緩。

1 我國基層人員應(yīng)急能力的不足之處

1.1 疫情調(diào)查和疫情判斷存在不足

疫情調(diào)查是發(fā)現(xiàn)傳染源和傳播途徑的重要手段，也是采取防范措施的有效依據(jù)。在一項某市呼吸道傳染病應(yīng)急處置研究中表明，基層單位疫情調(diào)查總體水平相對不足，現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查能力有待加強。及早識別突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，迅速采取有效措施以降低事件造成的損失是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的首要目標(biāo)之一。然而許多基層醫(yī)療機構(gòu)未能對暴發(fā)疫情種類進行及時確認，對疫情進行疫區(qū)詳細地理環(huán)境、人群特征等事件背景分析的開展率較低。在進行流行病學(xué)調(diào)查時，對臨床表現(xiàn)描述、實驗室檢驗重視不夠，通常未能對首發(fā)病例進行調(diào)查，沒有進行詳細完整的三間分布描述、免疫史調(diào)查等。

1.2 疫情處置和疫情評價存在不足

疫情處理是突發(fā)事件應(yīng)急處置的重要環(huán)節(jié)，包括對患者對癥治療，采取消毒等切斷傳播途徑的措施，開展宣傳教育活動等。而疫情評價則是分析疫情暴發(fā)的原因，評價控制效果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的重要手段。近年來許多研究顯示，部分省市基層部門在應(yīng)急處置能力仍有待提高。不少基層單位未能對事件發(fā)生原因、可能影響因素進行分析，并對事件控制效果進行評價；甚至忽視對疫情發(fā)生原因、采取控制措施的效果以及暴發(fā)疫情的經(jīng)驗教訓(xùn)進行總結(jié)分析。

針對基層單位在疫情調(diào)查、疫情判斷、應(yīng)急處置和疫情評價存在的問題，我們在構(gòu)建基層單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲演練的過程中予以側(cè)重，以進一步達到演練效果。

2016年底，佛山市剛成立由市、區(qū)兩級疾控中心的技術(shù)骨干組成的疾控系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急隊伍，隊伍尚未統(tǒng)一執(zhí)行過任務(wù)；而鼠疫作為我國甲類傳染病，還未在佛山市出現(xiàn)過大規(guī)模的爆發(fā)。為檢驗檢驗在市、區(qū)兩級疾控機構(gòu)的協(xié)同能力，以及處置罕見烈性傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力，佛山市衛(wèi)生計生局開展了此次模擬鼠疫疫情的衛(wèi)生應(yīng)急演練。這是繼2015年廣東省開展的省級突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲應(yīng)急演練以來[2]，開展的首次國內(nèi)基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲應(yīng)急演練，參演隊員們來自佛山市疾控中心和佛山市各區(qū)疾控中心。與省級演練相比，基層演練一般具有如下特點[3]：

(1) 基層單位不具備省隊一些精良的應(yīng)急物資，如現(xiàn)場檢測所需的P3實驗車、部分病毒核酸檢測試劑等，而應(yīng)急演練的開展是建立在本地現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上進行，因此這一類的考核無需進行，在演練考核前設(shè)計方需對此調(diào)查清楚。此外，基層公共衛(wèi)生部門主要負責(zé)本地區(qū)突發(fā)事件應(yīng)急處置，很少到外地進行救援工作，因此他們的后勤保障裝備有限，在考察時不需要對長時間的野外生存能力和后勤保障能力進行考察。

(2) 由于基層應(yīng)急人員培訓(xùn)和意識往往不如省級部門應(yīng)急人員，因此雙盲演練考核內(nèi)容可以從易到難，以增強其對開展雙盲演練的信心；此外還可以在考核中適當(dāng)降低考核點難度；若某個環(huán)節(jié)演練隊伍在一定時間內(nèi)無法完成，可給予更多的提示，以保證整個演練流程能順利完成，但在評分時要扣去一定的分數(shù)。

(3) 基層演練經(jīng)費保障不如省級演練，因此組織方要控制好預(yù)算，把握好演練的規(guī)模(疫情范圍、人數(shù))，著重考核某幾項應(yīng)急能力，最大程度地做好場景和物資的布置。與2015年舉行的省級復(fù)合型演練相比，本次計劃舉行市級單一傳染病類演練，設(shè)置的難度干擾項、病人數(shù)量、需要調(diào)查的場景和時間相對較少，因此在達到演練考核目的的基礎(chǔ)上，控制了演練的成本。

本次演練著重考核了佛山市在應(yīng)對不明原因呼吸道傳染病(鼠疫)暴發(fā)疫情突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案體系。演練方案設(shè)計主要依據(jù)《國家鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案》、《廣東省鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案》、《佛山市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案》等應(yīng)急預(yù)案，鼠疫防治手冊[4]及省內(nèi)外鼠疫、不明原因呼吸道傳染病調(diào)查報告[5-7]、中國疾預(yù)控中心編制的衛(wèi)生應(yīng)急演練技術(shù)指南[8]而制定。

1.3 演練方法

本次演練是佛山市衛(wèi)計局首次采用雙盲應(yīng)急演練模式。演練評估共有4名具有豐富的突發(fā)事件應(yīng)急處置經(jīng)驗專家組成的評估專家組，按照場景進行分工，根據(jù)事先設(shè)計的評估手冊中各指標(biāo)體系，分別對各演練環(huán)節(jié)進行評估；專家們需要關(guān)注在該場景下的演練細節(jié)，并在評分表上進行評分。

1.3.1 應(yīng)急演練準(zhǔn)備

1.3.1.1 制定演練方案

此次演練方案由總策劃和文案組制定，文案組人員主要來自佛山市衛(wèi)計局應(yīng)急辦、廣東藥科大學(xué)和佛山市疾控中心。方案結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)文獻知識制定并保密，保證演練前參與演練的隊伍不知曉演練內(nèi)容。在方案制定過程中，還邀請了具有豐富演練經(jīng)驗的應(yīng)急管理專家對方案進行論證。在與專家、市衛(wèi)計局應(yīng)急辦進行了多次協(xié)商后，設(shè)計方對方案的內(nèi)容進行不斷的調(diào)整，最終制成了一套演練方案。演練流程圖見圖1。

圖1 應(yīng)急演練流程圖

1.3.2 應(yīng)急演練實施

按照制定的演練方案，演員首先到達指定地點。市衛(wèi)計局向市疾控中心發(fā)布救援通知。市疾控中心在接到通知后，啟動應(yīng)急預(yù)案，成立救援隊伍，完成相關(guān)人員和物資準(zhǔn)備后，前往目的地。

1.3.3 應(yīng)急演練總結(jié)

應(yīng)急演練結(jié)束后，演練領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組及參加應(yīng)急演練的全體人員，共同討論整個應(yīng)急演練工作完成情況，分析應(yīng)急演練效果及演練過程中存在的問題，討論改進演練方案。

2 結(jié)果

2.1 評估結(jié)果

由本次演練的得分情況(表1)可以看出，在一級指標(biāo)中，“應(yīng)急響應(yīng)與物質(zhì)準(zhǔn)備”、“采樣與實驗室檢測”和“總結(jié)報告”環(huán)節(jié)得分率較高，均超過90%；“風(fēng)險溝通與健康教育”得分率較低，為70.00%，說明救援隊伍的媒體溝通技巧仍有待培訓(xùn)加強。而在二級指標(biāo)中，扣分較多的分別為疫情核實與會商中的“疫情報告”和疫情控制中的“啟動預(yù)案”、“劃定大小隔離圈”，風(fēng)險溝通與健康教育中的“媒體溝通”，得分率均低于60%，暴露的問題較多。此外，家庭調(diào)查、傳染源調(diào)查、病例搜索和預(yù)防服藥、染疫動物處理與場所消毒得分率也在80%以下，說明這些環(huán)節(jié)存在的問題仍不容忽視。

表1 2016年佛山市衛(wèi)生應(yīng)急綜合演練評估指標(biāo)得分情況

3 本次演練存在的問題和不足

3.1 演練隊伍存在的主要問題

本次演練最終順利完成，達到鍛煉和考核隊伍的目的。本次演練隊伍存在的主要問題如下：

3.1.1 技術(shù)保障不足

本次鼠疫的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查階段(病例調(diào)查、家庭調(diào)查、傳染源調(diào)查)得分率也較低，分別為80%、70%、78%，低于平均分。主要體現(xiàn)在各專業(yè)組協(xié)同不夠，對現(xiàn)場中發(fā)現(xiàn)的其他問題沒能做到及時報告或采取處置措施；各組在病家、醫(yī)院、可疑染疫場所的配合不足；演練過程中，應(yīng)急隊均缺乏向市衛(wèi)計局、省疾控中心報告的意識。此外，一級指標(biāo)“疫情控制”得分率也較低，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場未能按照鼠疫防控技術(shù)方案要求，劃定大小隔離圈；未按要求對染疫動物進行無害化處理或提出相關(guān)處置的建議；未能建議啟動本級突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案和鼠疫防控預(yù)案；未提出建立鼠疫專門醫(yī)院病區(qū)的建議，對搜索發(fā)現(xiàn)的病例未采取立即隔離措施。在技術(shù)保障方面，雖然佛山市已針對鼠疫傳染病設(shè)置了專門的應(yīng)急預(yù)案，但從本次演練的得分情況來看，預(yù)案的實用性、可操作性以及應(yīng)急人員對預(yù)案的學(xué)習(xí)仍有待提高。

基層疾病預(yù)防控制機構(gòu)的能力限制了疫情初期防控的針對性、科學(xué)性和有效性，在本次的模擬鼠疫疫情處置中，一方面是由于此類事件處置經(jīng)驗的不足，在佛山也較為罕見，此前沒有此類事件處置的經(jīng)驗；加上此前對于非常規(guī)的偶發(fā)傳染病開展的培訓(xùn)較少，因此整個流程暴露的問題較多。如果在平時工作中能夠開展非常規(guī)傳染病疫情的演練，會對處置一些非常規(guī)傳染病疫情的處置能力大大提高。

3.1.2 演練組織工作存在的不足

3.1.2.1 對演練隊伍的預(yù)料外響應(yīng)考慮不足

在演練前，盡管設(shè)計方已盡可能預(yù)測演練人員可能的行動并做好準(zhǔn)備，但演練人員在演練實施過程中仍有不少超出預(yù)測的預(yù)料外行動。而且雙盲演練實施的原則之一就是允許甚至鼓勵受練人員不受演練條件限制的發(fā)揮，這意味著產(chǎn)生預(yù)料外響應(yīng)的可能性增大，給演練的控制工作增加負擔(dān)，需要控制人員保持足夠的靈活性來適應(yīng)演練人員的這種預(yù)料之外的行動和決定，這也是雙盲演練實施的難點所在[8]。而在本次演練中，控制人員對一些預(yù)料外響應(yīng)控制不到位，一定程度上影響了演練的進程。

解決方法：總指揮和控制人員應(yīng)具有良好的流行病學(xué)邏輯思維，并提前熟悉整個演練方案，才能發(fā)揮主觀能動性，自主性的臨場編發(fā)事件進展信息進行應(yīng)對，以免干擾演練進程甚至造成演練失敗。

3.1.2.2 演練調(diào)控不夠

控制組對演練進展、隊伍引導(dǎo)、場景調(diào)換安排的不夠緊密，存在整個演練過程不連貫的問題，從而顯得場面較為混亂，影響觀賞性。由于雙盲演練沒有事先指定給出考核的場景和題目，而是需要演練隊伍通過調(diào)查來一步步獲取，因整個演練過程很難做的像普通演練過程那樣連貫。但我們不能因此忽視演練過程的連貫性，而是要最大程度地保證每個場景的銜接，進一步細化工作方案，使演練能夠進行流暢。

此次研究主要通過舉辦這次2016年佛山市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急雙盲演練，并通過收集到的資料、評估組的評估報告、召集參加演練的人員和專家舉行研討會，我們發(fā)現(xiàn)佛山市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案存在的不足，以及雙盲演練開展過程中遇到的一些問題，并提出了改進的方向。與突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲演練相比，目前的展示式和單盲演練對疫情研判的考核比較欠缺，我們希望今后公共衛(wèi)生部門能多嘗試開展基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件雙盲應(yīng)急演練，加強國內(nèi)基層衛(wèi)生應(yīng)急隊伍建設(shè)，并提高衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)化、規(guī)范化、機動化、信息化水平。