李婕麗，稅典奎，阮博文，肖佳樂(lè)，羅詩(shī)雨

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

0 引言

胃食管反流病(gastroesphageal reflux disease，GERD)是指過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物返流進(jìn)入食管乃至咽喉引起的以燒心、泛酸、胸骨后疼痛、咽喉異物感等癥狀為主的一種病癥。后期可發(fā)展至糜爛性食管炎、Barett食管等。我國(guó)發(fā)病率為5%-10%[1]。目前西醫(yī)主要以加強(qiáng)食管下括約肌張力、抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃排空及調(diào)節(jié)情志等治療方式為主，但療效欠佳，療程長(zhǎng)，費(fèi)用大，造成醫(yī)從性差。經(jīng)研究表明胃食管反流病患者中醫(yī)病機(jī)以少陰太陰虛寒為主，兼少陽(yáng)郁熱，故臨床上表現(xiàn)以寒熱錯(cuò)雜證居多，且病機(jī)與厥陰病本質(zhì)相一致。探討厥陰病與胃食管反流的關(guān)系，有助于臨床辨證施治，提高臨床療效。而紅外皮溫圖既能直觀反應(yīng)疾病所在，又能反映疾病中醫(yī)本質(zhì)，有助于此病的早期診斷及治療。

1 紅外熱成像技術(shù)

紅外熱成像技術(shù)通過(guò)紅外線傳感裝置接受人體發(fā)出熱輻射信號(hào)，依據(jù)熱斷層計(jì)算出熱源的深度、強(qiáng)度和形狀，形成紅外熱像圖?！兜は姆ā罚骸坝兄T于內(nèi)，有諸于外”，依據(jù)“思外揣內(nèi)”這一中醫(yī)思想，紅外熱像儀通過(guò)檢測(cè)人體皮溫分布，了解臟腑功能的寒熱盛衰，必通過(guò)“臟-腑-經(jīng)-絡(luò)-皮”路徑表現(xiàn)于外在之皮部。正常情況下，人體是一個(gè)代謝基本平衡的熱輻射出區(qū)域；當(dāng)人體某一個(gè)組織內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)、增生或癌變時(shí)，就會(huì)引起局部的血液灌注和新陳代謝速率發(fā)生改變，也會(huì)放射出異常的熱源信號(hào)。紅外熱成像圖[2]能反映人體組織熱代謝情況，早期捕捉到人體組織發(fā)生的變化，從而早期診斷疾病。

2 胃食管反流病與外紅熱成像技術(shù)

胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制主要為食管下括約肌壓力降低或松弛、食管裂孔疝、食管清除功能減弱、酸袋影響、食管粘膜屏障損傷等。其最新的發(fā)病機(jī)制顯示：炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)下發(fā)生的炎癥免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致的食管上皮的損傷。[3]胃食管反流病在相關(guān)炎癥指標(biāo)中很難體現(xiàn)，而紅外熱成像技術(shù)則可以將食管局部炎癥引起的熱代謝變化導(dǎo)致局部溫度升高通過(guò)紅外皮溫圖呈現(xiàn)出來(lái)。謝勝[4]等研究胃食管反流病各辨證分型的紅外熱成像圖，并進(jìn)行了相應(yīng)的方藥運(yùn)用探索。通過(guò)紅外熱成像技術(shù)能直觀反應(yīng)出患者的體質(zhì)，有利于臨床醫(yī)師辨證用藥。周曉玲發(fā)現(xiàn)胃食管反流病患者紅外皮溫圖胸骨至咽喉均顯示高溫區(qū)；同時(shí)對(duì)于未診斷胃食管反流病患者而有反酸、胸骨后熱痛、咽喉疼痛患者，其紅外皮溫圖也顯示高溫區(qū)。

3 厥陰病本質(zhì)

《傷寒論》337 條文：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！庇捎谌梭w陰陽(yáng)之氣不能正常交接，進(jìn)而形成厥陰病?！秱摗?26條文：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”莊燦[5]等提出條文中饑而不欲食，食則吐蛔乃是少陰陽(yáng)衰，不能溫熙太陰致少陰太陰陽(yáng)虛。厥陰應(yīng)于戌亥之月，至于子丑而陽(yáng)氣漸生，即厥陰向少陽(yáng)之轉(zhuǎn)化，太陰、少陰寒盛，少陽(yáng)陽(yáng)氣難出，其氣橫逆，產(chǎn)生消渴，氣上撞心，心中疼熱之狀。厥陰病提綱條文反應(yīng)其本質(zhì)乃是寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒；厥陰病并不是單單的厥陰經(jīng)病，而是多經(jīng)同時(shí)發(fā)病而成。

4 胃食管反流病與厥陰病

胃食管反流病以“反酸、惡心嘔吐、胸骨后燒灼感、吞咽困難”等主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸、噯氣、梅核氣、噎膈、胃脘痛、痞滿(mǎn)”等中醫(yī)范疇。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于GERD的病因病機(jī)都有不同的體會(huì)，趙會(huì)聰[6]經(jīng)臨床觀察提出該病病機(jī)以脾升胃降機(jī)能異常，中焦寒熱痞結(jié)為主，以膽熱犯胃型和肝胃郁熱型多見(jiàn)。龐鵬宇[7]等認(rèn)為本病基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯，而氣機(jī)怫郁以肝氣為首，肝氣郁結(jié)不暢疏泄失常是本病發(fā)病的重要原因之一。趙智宏[8]認(rèn)為本病基本病機(jī)為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜。而筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床診療發(fā)現(xiàn)大部分胃食管反流病患者出現(xiàn)反酸、胸骨后疼痛不舒的同時(shí)伴有口苦咽干、心煩、急躁易怒等肝膽郁熱的臨床表現(xiàn)，伴有四肢逆冷、大便溏爛、腹中冷、脈沉細(xì)等脾陽(yáng)虛或者脾腎陽(yáng)虛等臨床表現(xiàn)，其表現(xiàn)出的寒熱錯(cuò)雜證與《傷寒論》厥陰病本質(zhì)極為相似。筆者總結(jié)出胃食管反流病與厥陰病病機(jī)特點(diǎn)相契合，常見(jiàn)的兩種寒熱錯(cuò)雜證型包括少陽(yáng)太陰合病、少陽(yáng)少陰太陰合病。同時(shí)患者紅外皮溫圖能直觀反應(yīng)出癥狀，本能體現(xiàn)出厥陰病病機(jī)，具體如下。

4.1 少陽(yáng)與太陰合病

《素問(wèn)·至真要大論》謂：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”厥陰經(jīng)為三陰之樞，內(nèi) 寄相火，脾胃陽(yáng)虛，氣血生化失源，肝體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)失用，從而導(dǎo)致厥陰經(jīng)氣血陰陽(yáng)失調(diào)，少陽(yáng)之氣生發(fā)不利，陰陽(yáng)失和，形成少陽(yáng)郁熱而脾胃虛寒的寒熱錯(cuò)雜證。與提綱“厥陰之為病，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐，下利不止”不謀而合。張寧怡[9]等研究發(fā)現(xiàn)非糜爛性胃食管反流病的寒熱錯(cuò)雜證病機(jī)與肝、脾、胃三臟腑陽(yáng)氣不足有關(guān)，因陽(yáng)氣不足，內(nèi)生郁滯，久而化熱，形成厥陰病的上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之象，使疾病遷延不愈。患者在疾病早期，偶爾出現(xiàn)反酸及胸骨后燒灼等表現(xiàn)，同時(shí)伴有情緒抑郁、煩躁、口干口苦、腹脹、納差、大便不成形，平素易腹瀉，舌淡邊尖紅，苔薄白或膩，脈弦細(xì)弱?，F(xiàn)代西醫(yī)診療手段對(duì)于這種早期胃食管反流病難以發(fā)現(xiàn)及診斷，而醫(yī)用紅外皮溫對(duì)于能夠發(fā)現(xiàn)其早期發(fā)病期。依據(jù)紅外皮溫辨疾病本質(zhì)，通過(guò)溫補(bǔ)太陰陽(yáng)氣，兼疏肝清熱制酸等治療，可取得良好效果；如果在疾病早期，通過(guò)中藥干預(yù)可以抑制疾病的發(fā)展。在皮溫圖上表現(xiàn)出：胃脘至胸骨高溫區(qū)，胃脘部冷偏離，疾病嚴(yán)重者有咽喉部高溫等，具體皮溫圖如下。

4.2 少陽(yáng)與太陰少陰合病

臨床診療發(fā)現(xiàn)少陽(yáng)與太陰合并的同時(shí)，不少患者伴有脈微細(xì)、但欲寐等癥狀的少陰病及四肢厥冷的血虛臨床表現(xiàn)。《傷寒論·厥陰病篇》第 337 條：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！贝蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為“陰陽(yáng)氣不相順接”導(dǎo)致 的寒熱錯(cuò)雜是厥陰病基本病機(jī)。王彩瑩[10]等從陰陽(yáng)本身及氣機(jī)運(yùn)行兩個(gè)方面探索厥逆的病 機(jī)本質(zhì)，認(rèn)為陰陽(yáng)適足、氣機(jī)調(diào)暢中任何一個(gè)被打破，都會(huì)影響陰陽(yáng)交通而發(fā)為此病。太陰、少陰寒盛，厥陰陽(yáng)虛，導(dǎo)致子時(shí)少陽(yáng)陽(yáng)氣生發(fā)不利，陽(yáng)氣郁結(jié)于少陽(yáng)；同時(shí)精血虧虛，肝失所養(yǎng)，疏泄失職。造成口干、口苦、煩躁的上熱之象；四肢厥冷，背惡寒，腹脹，納差，大便稀，舌淡胖大、脈沉細(xì)等中虛下寒之像。臨床對(duì)這類(lèi)多經(jīng)病變兼夾雜證往往難以辨別，而紅外皮溫能夠很好反應(yīng)，在皮溫圖上顯示：胃脘至胸骨、咽喉高溫區(qū)，腹部冷偏離，督脈溫度斷續(xù)彌散，四肢末端冷偏離等，如下圖。

5 小結(jié)

紅外熱成像技術(shù)具有靈敏精確、成像直觀、信息豐富、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)等特性，能很好的展示人體寒熱，辨別疾病本質(zhì)。在胃食管反流病的診療過(guò)程中，對(duì)于早期有反酸、咽喉不舒等消化道癥狀的胃食管反流病，紅外皮溫能及時(shí)顯影出來(lái)，此時(shí)配合中醫(yī)藥的介入調(diào)整體質(zhì)，能夠防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。對(duì)于明確診斷的胃食管反流病，通過(guò)紅外皮溫能反應(yīng)疾病本質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，縮短治療病程、防止復(fù)發(fā)中體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。在臨證中，抓緊寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜終止胃失和降、胃氣上逆的“陰陽(yáng)氣不相順接”的病機(jī)核心，是取得良好療效的關(guān)鍵，更是臨床遣方用藥的關(guān)鍵，值得筆者和各位醫(yī)學(xué)者共同學(xué)習(xí)研究、臨床實(shí)踐運(yùn)用。