葉春伶，唐翔

(北京市回民醫(yī)院外科，北京 100054)

0 引言

對于膝關節(jié)疾患的診斷與治療，膝關節(jié)鏡技術是一項已經(jīng)普遍采用的技術。膝關節(jié)鏡的特點與優(yōu)勢在于診斷的同時進行治療，且以其微創(chuàng)且恢復快的特點得到了患者的認可。雖然較傳統(tǒng)膝關節(jié)開放式手術相比關節(jié)鏡技術的創(chuàng)傷明顯減小且患者康復速度加快，但膝關節(jié)鏡術后患者仍有不少在一定時間內(nèi)存在膝關節(jié)腫脹與疼痛，其持續(xù)時間不等，多數(shù)文獻報道1-3個月[1]。雖然通過冰敷、增強伸膝肌群訓練或加用促進靜脈回流藥物如邁之靈、七葉皂苷鈉等不少膝關節(jié)鏡術后腫脹與疼痛的患者可很快恢復。但仍有部分患者需應用非甾體類抗炎藥物、膝關節(jié)腔穿刺積液來達到緩解腫脹與疼痛的目的[2]。為探究減少膝關節(jié)鏡術后腫脹與疼痛的發(fā)生率，探索祖國醫(yī)學對膝關節(jié)鏡術后遠期恢復效果，本研究根據(jù)我院民族醫(yī)療特色，進行了以回醫(yī)外用膏方為研究材料的相關研究。

1 研究資料與研究方法

此項研究已獲得醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會批準，并對所有參與研究的對象簽署相關的知情同意書。

1.1 入選患者基本資料

2015年1月至2017年12月，在我院外科病房行進膝關節(jié)鏡手術的患者。

1.2 入選患者入組標準

1)入選患者年齡38-65周歲，未對患者性別進行篩選；

2)所有入選患者均行局部麻醉下單側(cè)膝關節(jié)鏡手術，使用其他麻醉方式者未入選研究；

3)手術方式包括關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理，滑膜切除，游離體摘除，半月板成形、部分切除或縫合；

4)患者必須同意參加臨床研究，除簽署相關知情同意書外能配合全程參與整個研究進程。

1.3 患者排除標準

1)術后病理提示滑膜軟骨瘤或色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎者排除此項研究；

2)患者術前或術后發(fā)現(xiàn)存在免疫系統(tǒng)疾病，無論是否進行相關治療均不入選研究；

3)患者既往或研究過程中發(fā)現(xiàn)應用回醫(yī)藥后出現(xiàn)成分過敏，或?qū)ζ渌芯可婕暗乃幬镞^敏；

4)患者存在皮膚病；

5)患者不能耐受隨訪，中途出組。

1.4 入選患者采取的膝關節(jié)鏡手術方式

所有患者均取仰臥位，術中由助手輔助膝關節(jié)伸直位、4字位、外翻位。局麻用藥以20mL的2%利多卡因配伍40mL的生理鹽水，患者麻醉均采用局部浸潤麻醉的方式進行?；颊邇?nèi)外側(cè)膝眼各皮下浸潤10mL麻藥，關節(jié)腔內(nèi)注射余下的40mL麻藥。患肢術野行常規(guī)消毒鋪巾。套管連結(jié)關節(jié)鏡、關節(jié)鏡成像系統(tǒng)、進水及出水管、刨削刀及動力裝置、射頻電刀、吸引器等。以尖刀分別于內(nèi)外側(cè)膝眼切開5mm皮膚，穿刺錐芯刺入膝關節(jié)腔。膝關節(jié)鏡探查順序依次先為髕股關節(jié)，髕上囊、外側(cè)溝及外側(cè)間室，內(nèi)側(cè)溝及內(nèi)側(cè)間室，髁間窩。探查滑膜、軟骨面、前后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板。處理則根據(jù)探查所見損傷情況行如：滑膜切除、游離體取出、軟骨修整、微骨折打孔、半月板成型、半月板部分切除或半月板縫合治療。

1.5 研究相關材料

回醫(yī)外用膏方(肉桂貳錢，法半夏陸錢，醋香附陸錢，醋乳香叁錢，制何首烏叁錢，麩炒枳殼陸錢，薤白玖錢，醋沒藥貳錢，丁香陸錢，以鋼磨打磨成粉，以蜂蜜陸錢調(diào)勻)安慰劑組(蜂蜜陸錢)。

1.6 膝關節(jié)鏡的術后處理

患者分為2組，回醫(yī)外用膏方組(組1)，安慰劑組(組2)組1，術后3d內(nèi)傷口無菌敷料覆蓋及外用冰袋冰敷，彈力繃帶加壓包扎；3d后回醫(yī)外用膏方每日2張，分別敷于髕上囊及腘窩，每次6小時，直至28d。組2，術后3d內(nèi)傷口無菌敷料覆蓋及外用冰袋冰敷，彈力繃帶加壓包扎；3d后安慰劑每日2張，分別敷于髕上囊及腘窩，每次6小時，直至28d。

1.7 膝關節(jié)鏡術后觀察指標

1)疼痛計分采用疼痛視覺表[3]，在術后3d、7d、14d、28d這4個時間點比較組1與組2的疼痛情況：疼痛程度高低，從無痛0分至劇痛10分。

2)腫脹程度計分采用關節(jié)腫脹指數(shù)評分，在術后3d、7d、14d、28d比較組1與組2的腫脹程度，觀察定位統(tǒng)一為距髕骨上極2cm的髕上囊腫脹程度[4]：無腫脹0分，平骨性標志1分，高于骨性標志2分，關節(jié)腫脹或積液3分。

3)術后與術前的膝關節(jié)AKS計分[5]2次，評價時間點的選擇分別為術前與關節(jié)鏡術后的半年：依據(jù)痛的程度自無痛至劇痛評分50至0分，痛感越低評分越高；依據(jù)日常活動能力評分50分至0分，日?；顒幽芰υ胶迷u分越高；依據(jù)關節(jié)穩(wěn)定程度評分25分至0分，穩(wěn)定程度越好評分越高；依據(jù)膝關節(jié)屈伸度評分25分至0分，屈伸度越大評分越高每屈伸5°計1分。

1.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

統(tǒng)計及數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 19.0軟件，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。2組間比較采用t檢驗，計量指標采用均數(shù)±標準差表示。。

2 結(jié)果

最終入選關節(jié)鏡術后患者152例；其中男性70例(46.1%)，女性82例(53.9%)；患者平均年齡(53±4.8)歲；膝蓋左右統(tǒng)計為：右膝77例(50.7%)，左膝75例(49.3%)。

表1 疼痛量表

術后3d、7d、14d，2組疼痛計分有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。28d時，2組疼痛計分無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表2 關節(jié)腫脹指數(shù)量表

術 后3d，7d，14d時，2組 腫 脹 程 度 計 分 有 統(tǒng) 計 學 差異(P＜0.05)；28d時，2組腫脹程度計分無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表3 術前及術后半年AKS評分

術前及術后半年的AKS評分無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3 討論

膝關節(jié)是人體最大的關節(jié)，主要活動包括屈曲與伸直、內(nèi)旋與外旋，內(nèi)翻與外翻，除包含脛骨、股骨這樣的骨性結(jié)構(gòu)，還包括關節(jié)軟骨，以及半月板、滑膜、韌帶等結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，功能與運動復雜，需要各結(jié)構(gòu)密切協(xié)調(diào)運動才能保證膝關節(jié)的運動功能。[6]膝關節(jié)作為人體重要的下肢負重關節(jié)，任何一個結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，都可能使患者產(chǎn)生關節(jié)的疼痛與不適。以往在保守治療效果不佳時只能采取切開治療的方式，手術創(chuàng)傷大，尤其對于伸膝裝置破壞多，愈合往往不良。近年來逐漸普及的膝關節(jié)鏡技術，手術創(chuàng)傷明顯減小，在診斷的同時進行治療，患者術后恢復快。[7]隨著病例數(shù)量的累積，逐漸發(fā)現(xiàn)不少患者在關節(jié)鏡術后依然存在關節(jié)疼痛及腫脹的持續(xù)，這種情況一方面可能關節(jié)鏡手術本身有關[8]，有觀點認為可能是器械與沖洗液體刺激引發(fā)的滑膜炎加重[9]另一方面可能與關節(jié)鏡術后并未采取有效的緩解疼痛與腫脹的手段，甚至可能與不當?shù)男g后康復動作相關。[10]當出現(xiàn)相關疼痛與腫脹時，目前普遍做法是關節(jié)制動，局部加強冰敷[11]或口服非甾體類抗炎藥與促進靜脈回流藥物。[12]但亦研究指出，局部應用非甾體類外用藥可能改善關節(jié)腫脹與減輕疼痛。[13]本研究根據(jù)以上的基礎，設計了采用回醫(yī)外用膏方做為研究對象，通過與安慰劑對比的試驗性研究。本研究采用的回醫(yī)外用膏方組成由肉桂，法半夏祛風散寒；醋香附，醋乳香，醋沒藥活血通絡；制何首烏，麩炒枳殼，薤白玖錢，丁香消腫止痛。通過回醫(yī)外用膏方的應用促進局部利水消腫，從而止痛，并有效地改善了局部的功能與活動[14]。

與安慰劑對比，回醫(yī)外用膏方改善了28d內(nèi)患者的疼痛與腫脹，研究結(jié)果有統(tǒng)計學差異。但術后半年的2組間AKS評分未見統(tǒng)計學差異，這可能是樣本量不足的結(jié)果。

本研究提示膝關節(jié)鏡術后28d內(nèi)使用回醫(yī)外用膏方，可以改善術后關節(jié)疼痛與關節(jié)腫脹。