高鵬，趙亞鵬，劉偉

(青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000)

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)近十年來發(fā)病率明顯升高，是一種常見的睡眠障礙性疾病，嚴(yán)重影響人們的日常工作和生活，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。OSAHS是指睡眠時由于上呼吸道狹窄、反復(fù)間斷性塌陷引起的呼吸睡眠紊亂，主要臨床表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而促使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，常見臨床癥狀包括注意力不集中、遺尿、白天嗜睡、多動等，嚴(yán)重的危害了兒童的聽力、認知和生長發(fā)育等[1]。兒童骨性安氏II類錯牙合畸形伴下頜發(fā)育不足是口腔正畸科臨床常見的病癥之一。正畸治療不僅可以改變患兒的面型和咬合關(guān)系，亦可以改善上氣道形態(tài)，改善呼吸。本研究將收集骨性安氏II類下頜后縮畸形合并OSAHS的兒童，進行正畸治療，評價正畸治療對該部分患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2020年2月就診于青海紅十字醫(yī)院口腔科的骨性安氏II類錯牙合畸形合并OSAHS的患兒15例，其中男11例，女4例，年齡在12-15歲，平均(12.1±2.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜發(fā)育基本正常，下頜發(fā)育不足的恒牙列早期患者；②處于生長發(fā)育高峰前期或生長發(fā)育高峰期；③無口腔正畸治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒無法配合或其監(jiān)護人拒絕參與實驗；②有顳頜關(guān)節(jié)疾病、青少年牙周病、缺失牙、唇腭裂、顏面部外傷、單側(cè)髁狀突肥大、腫瘤等；③有腺樣體、鼻炎、扁桃體疾病或其他可致OSAHS的解剖因素；④可導(dǎo)致顏面部不對稱發(fā)育的遺傳性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 正畸治療方法

同一名醫(yī)師對收集的所有研究對象進行上下頜正畸工作模型制備常規(guī)石膏模型，教會患者下頜前伸位至正常覆牙合覆蓋，反復(fù)練習(xí)后進行咬蠟，記錄咬合。將石膏模型和蠟一同交由加工廠，并由同一技工制作Twin-block矯治器。制作完成后在患兒口內(nèi)試戴，進行咬合訓(xùn)練，引導(dǎo)下頜向前運動，達到促進下頜向前生長的目的。首先進行咬合重建，患者下頜前伸至第一磨牙中性或偏近中關(guān)系，下頜前伸5-7mm，上下頜切牙垂直向開打2mm間隙，若下頜需要前移的距離大于10mm，需要分次使下頜前伸移動，分次少量調(diào)磨上頜牙合墊的近中斜面。囑患者每月復(fù)診，佩戴滿三個月后每月分次調(diào)磨牙合墊牙合面促使后牙升高，建立正常咬合接觸。治療時間約6-12個月，結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為：磨牙中性關(guān)系，建立正常的覆合覆蓋，去除矯治器后下頜不能后退至遠中關(guān)系。功能矯治結(jié)束后若牙齒擁擠、扭轉(zhuǎn)或有其他錯牙合畸形等，進行二期固定矯治，最后進行保持治療。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

兒童OSAHS的診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是多導(dǎo)睡眠圖(PSG)[2]，指標(biāo)包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和夜間最低血氧飽和度(LSaO2)，其檢測結(jié)果中的LSaO2和AHI可表示兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的嚴(yán)重程度：重度：AHI＞30次/h，LSaO2＜80%；中度：AHI 16-30次/h，LSaO280%-84%；輕度：AHI 5-15次/h，LSaO285%-89%。對所有研究對象正畸治療前后進行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，監(jiān)測要求必須在專業(yè)的睡眠醫(yī)學(xué)中心，專業(yè)的睡眠醫(yī)學(xué)技師對患兒進行整晚監(jiān)測，每隔1小時查看，按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)實時記錄屏幕的AHI和LSaO2，統(tǒng)計分析正畸治療前后AHI和LSaO2變化。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后睡眠情況分析：正畸治療后LSaO2高于治療(t=-14.476，P＜0.001)，而AHI低于治療前(t=15.150，P＜0.001)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的睡眠障礙性疾病，患病率為4%-9%，可發(fā)生在任何年齡段，影響OSAHS發(fā)生的因素包括體重、年齡、種族和性別等[3]。其主要的癥狀為張口呼吸、夜間打鼾、憋氣及注意力不集中等，可能會導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、牙周病等。兒童 OSAHS 嚴(yán)重時會導(dǎo)致患兒顱面部畸形、生長發(fā)育遲緩等，甚至對其心肺系統(tǒng)等造成不可逆的損害[4]，所以對兒童OSAHS的早期治療有著較大的意義。

3.1 兒童OSAHS的發(fā)病機制

兒童OSAHS產(chǎn)生的主要原因是扁桃體/腺樣體肥大導(dǎo)致患兒氣道狹窄[5]。而成人OSAHS則是由軟腭以及懸雍垂松弛、肥大引起，成人的阻塞平面主要在舌咽部。Fleck RJ等學(xué)者[6]通過對上氣道進行計算機斷層掃描分析得出兒童氣道的阻塞平面是腺樣體所在的鼻咽至腭咽區(qū)域?；純撼馓殷w和腺樣體肥大病因外，兒童OSHAS的病因還包括上氣道狹窄、舌根后置及松弛也會造成上氣道阻塞。有研究表明[7]，OSAHS與舌骨位置以及氣道形狀與大小有關(guān)。此外低角型患兒更不易出現(xiàn)OSAHS的癥狀，因為低角型患兒前面高較小，下頜向前發(fā)育。在下頜舌骨肌作用下，下頜骨牽拉上氣道，從而使得上氣道的舌咽、口咽段矢狀徑增大。而高角病人則相反，下頜向后生長，導(dǎo)致上氣道狹窄。

表2 正畸治療前后AHI和LSaO2的變化

3.2 兒童顱頜面發(fā)育異常與OSAHS的關(guān)系

許多研究證明顱頜面形態(tài)的發(fā)育異常與OSAHS存在明顯相關(guān)性[8]，Tomes就描述了與鼻氣道阻塞相關(guān)的牙頜面變化，認為腺樣體肥大是導(dǎo)致氣道阻塞最主要的原因，因而提出“腺樣體面容”的概念。根據(jù)Moss功能基質(zhì)理論結(jié)合學(xué)者觀察到的現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，口呼吸患者鼻阻力增加，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)垂直方向生長過度，矢狀方向上形成各類不同的錯牙合畸形的表現(xiàn)[9]。Harari等[10]在口呼吸和鼻呼吸對行正畸治療兒童牙頜顱面的研究過程中發(fā)現(xiàn)，在兒童生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，鼻呼吸受阻患兒下頜有明顯的順時針旋轉(zhuǎn)趨勢，伴有前面高的增加、后面高的減小。下頜后縮是可以用來診斷睡眠呼吸障礙的典型面部特征，可為兒童睡眠呼吸障礙的診斷提供參考[8]。OSAHS的出現(xiàn)與解剖和神經(jīng)運動機制異常有關(guān)[11]，顱頜面形態(tài)和位置異常也會導(dǎo)致 OSAHS的出現(xiàn)和加重，對于兒童來說，先天頜面部發(fā)育異常和后天下頜發(fā)育不足在很多情況下都會導(dǎo)致兒童乃至嬰幼兒OSAHS的發(fā)生[12]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ANB角越大，上氣道橫截面積會變小，而ANB角越小，上氣道橫截面積會增大[13]，下頜骨垂直方向生長過度，安氏Ⅱ類、Ⅲ類錯牙合畸形以及下頜平面陡峭都可能影響氣道的大小。顱面頜骨垂直向發(fā)育情況直接影響舌體位置，垂直向發(fā)育過度時，舌骨位置較低，導(dǎo)致舌體過于直立向后墜，上氣道咽部阻塞，安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者上氣道較寬且位于低位水平；而下頜平面低角患者其上氣道發(fā)育較好且位于高位水平[14]。了解錯牙合畸形和OSAHS的關(guān)系后，可通過及時治療兒童OSAHS，避免錯牙合畸形癥狀加重，同時也可通過肌功能訓(xùn)練和正畸治療來改善口呼吸不良習(xí)慣和治療錯牙合畸形，改善下頜后縮，從而改善上氣道三維形態(tài)。

3.3 Twin-block功能矯治器治療安氏II類下頜后縮畸形合并OSAHS患兒呼吸改善的機制

安氏II類下頜后縮畸形合并OSAHS患兒治療成功的關(guān)鍵則是利用兒童的生長發(fā)育高峰期，誘導(dǎo)促使下頜向前生長。Twin-block功能矯治器通過牙合墊的斜面導(dǎo)板，功能性引導(dǎo)下頜向前，同時對上頜骨施加反作用力，利用兒童的生長潛力，刺激髁狀突生長改建，下頜升支伸長，下頜向前移動并順時針旋轉(zhuǎn)下頜骨[15]。下頜的主要生長中心即為髁突，研究表明[16]，髁狀突可以反應(yīng)性增長，在下頜行使咀嚼等功能時，可以明顯的促進髁突的軟骨向多個方向生長，而選擇在兒童的生長發(fā)育高峰期進行功能性矯治，有事半功倍的療效。同時，功能矯治可以強制性引導(dǎo)下頜向前，周圍的肌肉組織受到牽拉刺激，髁突、關(guān)節(jié)窩為適應(yīng)新的位置關(guān)系發(fā)生改建，推動下頜向前移，改變氣道結(jié)構(gòu)，使腭咽段、喉咽段截面積和容積增大，減輕了上氣道塌陷，使上氣道形態(tài)改變，最小橫截面積增大，兒童在生長發(fā)育階段，可以長期穩(wěn)定了上氣道結(jié)構(gòu)[17]