王麗麗，羅窅，何思思，萬秋

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000)

0 引言

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)，中醫(yī)無確切命名，根據臨床表現可歸于“癥瘕”，“腹痛”等范疇[1]，是子宮內膜的腺體和間質侵入子宮肌層生長所引起的一種良性疾病，以逐漸加重的進行性痛經、經期延長和經量增多為主要表現[2]。子宮腺肌病治療方式分為藥物治療和手術治療，但藥物治療有明顯的副作用、長期用藥成本高、停藥后易復發(fā)等缺點；手術治療也存在創(chuàng)傷大、術后復發(fā)率高、且無法保留子宮等問題[3,4]。高強度聚焦超聲療法(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU)是將超聲波聚集，穿透人體后，對靶組織的作用，再通過多種生物學效應使組織局部溫度達到60-100°，從而引發(fā)凝固性壞死，它具有無創(chuàng)性、保留器官完整性等優(yōu)點，并廣泛應用于子宮腺肌癥患者中，取得顯著的效果[5]。然而HIFU治療后常見的并發(fā)癥有治療區(qū)疼痛，骶尾部疼痛，陰道流血，發(fā)熱，月經改變等，較罕見并發(fā)癥有膀胱損傷，腸道損傷，膀胱刺激征，感染等[6]。其中治療后最常見的并發(fā)癥是治療區(qū)疼痛，文獻研究[7]顯示約46.67%的患者存在術后治療區(qū)疼痛，可能與消融病灶的無菌性炎癥反應刺激漿膜上的內臟神經有關[5]。因此密切觀察HIFU術后腹部疼痛問題成為我們尤為關注的范圍。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利采樣的方法，選取我院2019年1-6月30例HIFU患者按常規(guī)方法進行圍手術期護理，選取2019年7-12月30例HIFU患者進行改進組圍手術期的標準化流程管理。

研究對象納入標準：①年齡18至50周歲患者；②子宮腺肌癥患者；③患者意識均清醒，無認知，溝通障礙；④自愿參加并能接受本項研究患者。排除標準：①有精神病史、認知障礙及心理疾病的患者；②增強MRA顯示病灶彌漫性分布；③病灶體積難以測量；④存在生殖道或盆腔急性炎癥。

1.2 治療方法

所有患者采用JC/JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶)治療，HIFU治療時采取俯臥位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方式，操作者把聲窗適配球置于前腹壁與低溫脫氣水之間，然后在超聲實時監(jiān)控下預掃描，根據超聲的實時灰色變化、患者術中反應，進行調節(jié)治療劑量?；颊咧委焻^(qū)的灰度變化作為治療指標。在灰度變化覆蓋足夠的病變部位或者治療劑量足夠大時進行及時停止。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統(tǒng)組

給予常規(guī)護理方法包括術前護理(術前3d給予半流質飲食，術前1d-2d給予流質飲食，術前6h開始禁食，術前8h禁飲?；颊咝g前1d常規(guī)備皮，治療區(qū)皮膚先用75%乙醇棉球擦拭治療區(qū)皮膚2遍，后用脫氣水棉球擦拭2遍，再用電動吸引器，進行脫氣脫水)；術中護理(整個治療過程患者取俯臥位，保持患者處于功能位，術中觀察患肢皮膚顏色和溫度，判斷有無肢體循環(huán)障礙，最大限度地保證患者的舒適與安全，觀察患者治療區(qū)皮膚有無水泡，紅腫，硬結及桔皮樣變化，觀察尿液的顏色，出現異常及時處理，并暫時停止操作)；術后護理(患者俯臥2h，持續(xù)給予心電監(jiān)護及氧氣吸入，并進行記錄)。

1.3.2 改進組

通過檢索國內外相關文獻、指南、專家共識等基礎上，分析HIFU患者術后疼痛現狀，了解到護士對手術本身的關注度較高，缺乏圍手術期疼痛知識的健康宣教及心理護理。

(1)成立HIFU的?？菩〗M：由營養(yǎng)醫(yī)師，康復醫(yī)師，責任護士以及護士長共同參與，其中護士長擔任組長，制定標準化溝通流程。CICARE溝通模式是美國醫(yī)療機構推行的一種流程化、標準化溝通方式，它是將難以量化的內容(口號式的語言或概念)采用流程化和標準化方式進行解決[10]。依據CICARE溝通模式制定標準化護理流程，在術前及術后24h內實施。包括：①接觸(Connect)：與患者建立聯(lián)系，使用患者喜歡的稱謂與其打招呼，并輔以手勢和適當語氣；②介紹(Introduce)：自我介紹，介紹自己在患者治療中的角色；③交流(Communicate)：以患者興趣點為中心進行宣教，告知患者溝通護理的目的、重要性，耐心的講解并發(fā)癥的發(fā)生原因、臨床特點、相關的自我護理知識、自我管理等；④詢問(Ask)：使用簡單易懂的語言，詢問患者的需求，確定患者的癥狀是否有所改善。詢問患者疼痛的性質及程度，并根據患者疼痛程度給予患者用藥，觀察患者用藥的效果；⑤回答(Respond)；了解患者的需求，并根據患者的需求給予恰當的反饋，幫助患者建立信心；⑥離開(Exit)：向患者說明下一步的安排，得到允許后，有禮貌地離開。

1.4 評價指標

(1)基線資料調查表(年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、區(qū)域等)。

(2)疼痛數字評分法(Numerical Rating Scale，NRS[11])。其中0分代表無痛，1～4分代表輕度疼痛，5～7分代表中度疼痛，8～10分代表重度疼痛[12]。文獻研究顯示[8]術后24h內疼痛程度更能直觀體現患者病情程度。

(3)疼痛護理滿意度量表(Patient Satisfaction Scale，PSC)[13]。該量表為臺灣學者翻譯及修改的美國學者Risser的住院患者疼痛護理滿意度量表。采用Likert5級評分法計分，0=非常不同意、1=不同意、2=一般、3=同意、4=非常同意，得分越高表示患者的護理滿意度越高。此量表容易實施，在臨床調查疼痛的研究被廣泛使用。

1.5 資料收集

研究者發(fā)放問卷，患者術后24小時進行填寫，無自主能力進行填寫的患者，研究者輔助完成，填寫完畢，收回問卷。整個過程采取匿名方式，研究者對問卷進行人工復核，復核結束對數據進行錄入。研究者對問卷進行人工復核，復核結束對數據進行錄入。本研究傳統(tǒng)組和改進組共發(fā)放問卷60份，其中傳統(tǒng)組30份，回收有效問卷28份，有效率為91.74%；改進組30份，回收有效問卷30份，有效率為100%。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組HIFU患者一般資料比較

兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。其中傳統(tǒng)組患者年齡(43.0±8.1)歲，改進組患者年齡(42.5±8.8)歲，兩組比較t=0.61，P=0.54。其余資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比例[例(%)]

2.2 兩組HIFU患者術后24小時疼痛程度的比較

傳統(tǒng)組患者術后24 h內疼痛評分和疼痛程度均高于改進組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中傳統(tǒng)組中度疼痛的發(fā)生率為7%，改進組為1%，重度疼痛的發(fā)生率為10.0%，改進組為3.3%。見表2。

表2 兩組患者術后24h疼痛比較

2.3 兩組HIFU患者術后疼痛護理滿意度評分比較

傳統(tǒng)組疼痛護理滿意度評分分別為(75.47±4.71) 分，改進組的疼痛護理滿意度評分(77.13±4.69) 分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-4.326，P＜0.05)。

3 討論

3.1 子宮腺肌病HIFU患者存在疼痛發(fā)生率

研究顯示傳統(tǒng)組患者術后24小時輕度疼痛5例，中度疼痛7例，重度疼痛3例。文獻報道中HIFU出現術后腹痛疼痛的發(fā)生率分為46.7%。本研究結果與之相近，因此治療區(qū)疼痛的發(fā)生率需要引起醫(yī)務人員的高度重視。

3.2 標準化流程能夠減輕患者的疼痛，提高疼痛護理滿意度

研究分析HIFU術后腹部疼痛的現狀發(fā)現，患者住院期間能通過護士的介紹了解HIFU圍手術期的注意事項，但是對患者心理教育及術后疼痛普及較少，甚至缺乏具體的標準化流程，本研究通過專業(yè)人士進行制定標準化流程對患者術前、術中及術后進行一體化專業(yè)化培訓及教育，使患者進行主動配合，參與到整個流程中來，護士也能真正了解患者的心理需求，同時，更好地為患者服務，減輕患者術后疼痛，提高患者的疼痛護理滿意度。

4 小結

CICARE溝通模式是一種規(guī)范、有序的護理干預方法，其亦可根據病人的實際情況，為患者制訂有針對性的術前方法[14]；通過有序的溝通與簡單的操作，能夠由淺至深的讓患者了解有關子宮腺肌癥病的相關問題以及HIFU治療的方式及圍手術期的注意事項，從而有效消除患者的緊張、焦慮情緒，增強患者對于HIFU手術的信心；而且護理人員以親切的態(tài)度能夠幫助患者解決心理疑惑，建立良好的護患溝通關系，提高患者的依從性[15]。