楊鳴宇

(廣東省化州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 化州 525100)

0 引言

冠狀動脈性心臟病是臨床常見的心血管疾病，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的首要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病治療的有效手段。由于療效好，創(chuàng)傷小的優(yōu)點，PCI得到了迅猛的發(fā)展及廣泛的應(yīng)用2。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(Digital Subtraction Angiography，DSA)是血管造影和血管性介入治療不可缺少的工具，已然成為了介入放射學(xué)的重要部分[3]。然而，有很多介入治療過程需要長時間的輻射照射，患者無法進行有效的射線防護，同時醫(yī)務(wù)工作人員必須在X射線下操作，這給介入患者及放射工作人員帶來非常高的輻射照射劑量。因此，在放射性介入診療過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)患者和醫(yī)務(wù)工作人員的輻射損傷事故，發(fā)生白內(nèi)障、白血病、皮膚損傷的風(fēng)險，甚至誘發(fā)惡性腫瘤和可遺傳的基因突變的可能[4]。如何在不影響手術(shù)效率情況下選擇合適輻射劑量條件對患者及醫(yī)務(wù)人員具有重要臨床意義。規(guī)范化的操作流程能有效降低輻射劑量[5]，在此基礎(chǔ)上，有國外學(xué)者提出低劑量模式，即7.5 幀/秒(FPS)模式，代替常規(guī)15 FPS模式行介入治療，能顯著降低手術(shù)輻射劑量。但是目前仍缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。所以，本研究旨評估低劑量模式在冠心病介入治療中的可行性及安全性。

1 方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2018年3月至2019年3月于我院住院治療的380例冠心病患者，其中需行介入治療患者186例。PCI治療指征依據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》[6]。共入選患者。按介入治療輻射模式以2:1隨機分為，常規(guī)劑量組(Standard Dose Protocol，SDP)即15FPS與低劑量組組(Low Dose Protocol LDP)即7.5FPS。

1.2 患者資料收集

包括人口學(xué)資料，冠心病相關(guān)的危險因素，冠脈造影及PCI資料，手術(shù)成功率及相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方法

本研究均使用Angios1(荷蘭飛利浦 PhilipsAlluraXper FD10)，冠脈造影常規(guī)投照體位完成雙側(cè)冠狀動脈造影。依照術(shù)者經(jīng)驗行介入治療。設(shè)備均有低、常規(guī)、高3種透視模式選擇。圖像采集有15 FPS和7.5 FPS兩種模式。控制面板上顯示積累的總空氣比釋動能(Air Kerma，AK) 和總透視時間(fluoroscopy times，F(xiàn)T)。冠脈造影統(tǒng)一使用15 FPS 常規(guī)劑量的電影采集模式，PCI按分組采用7.5FPS或15 FPS模式，采用常規(guī)透視模式。管電壓和管電流采用系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計分析

連續(xù)變量正態(tài)分布變量使用均值±標準差表示，采用Students’檢驗；分類變量使用n(%)表示，采用卡方檢驗或Fish確切實驗。本研究統(tǒng)計分析軟件為 SPSS21.0(IBM SPSS，Inc.，Chicago，USA)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

本研究中共入選186例患者，其中SDP組121例，LSP組65例，總?cè)巳耗挲g為(62±17)歲，其中男性114例(61.3%)。所有病例均成功植入支架。兩組患者基線特征和臨床狀態(tài)如表1所示。各組患者的基線特征之間無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

表1 兩組患者基本臨床資料

2.2 介入資料

在LDP組中，具有較多介入治療血管數(shù)及一部分左主干病例數(shù)，并且植入較多支架，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。而SDP組中，操作時間及FT較短，但是AK較高，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，但造影劑用量并不增加，如表2、圖1所示。兩組患者術(shù)中并發(fā)癥、住院期間不良事件及住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。而且無死亡病例。如表3所示。

圖1 兩組患者介入時間（A）及AK（B）情況

表2 兩組患者介入資料

表3 兩組患者住院不良事件

3 討論

本研究主要探討不同DSA模式，即SDP模式(15FPS)與LDP模式(7.5FPS)，對PCI治療的影響，主要發(fā)現(xiàn)為：(1)低劑量模式操作時間及透視時間高于常規(guī)劑量模式。(2)低劑量模式介入治療時間雖然延長，但AK仍顯著減少(780±119vs1010±315mGyP＜0.01)，而且不增加造影劑用量。(3)兩組患者手術(shù)成功率均為100%，LDP模式不增加手術(shù)并發(fā)癥及住院不良事件。

LDP模式在冠狀動脈病變介入治療中是有效可行的。對于復(fù)雜病變，由于需要長時間的操作，使用LDP模式具有更加重要的意義。學(xué)者Davide等人[7]對冠狀動脈不同復(fù)雜程度的病變進行亞組分析，結(jié)果顯示LDP模式增加各亞組患者手術(shù)造影劑或手術(shù)時間，而且能顯著降低輻射劑量。低劑量模式在復(fù)雜病變病例中同樣有效。冠狀動脈慢性閉塞病變(chronictotalocclusion，CTO)病例介入治療常需要長時間的操作，既往報道CTO-PCI治療輻射劑量均較高[8]。為了保護患者免受輻射傷害，要求術(shù)者遵守ALARA規(guī)則以盡可能保持輻射于合理范圍[9]。輻射暴露劑量已構(gòu)成CTO介入的限制因素之一，而近期德國學(xué)者在冠狀動脈慢性閉塞病變病例研究顯示，采用LDP模式在不影響手術(shù)成功率前提下能顯著降低輻射劑量[10]。這進一步表明對于各種冠狀動脈病變類型，減少介入治療過程中圖像幀數(shù)是降低輻射劑量簡單有效的措施。在本研究中，LDP組中介入治療時間延長，可能原因是該組需介入治療多支血管病例數(shù)較多。然而LDP組中手術(shù)AK仍顯著低于SDP組，支持低劑量模式的有效性。

輻射相關(guān)損傷，特別是皮膚輻射損傷是患者及介入醫(yī)師面臨的主要問題之一。美國報導(dǎo)皮膚輻射損傷發(fā)生率約為萬分之一至十萬分之一，而且80%是由于心臟介入操作相關(guān)[11]。由于小部位輻射性皮膚損傷具有自愈的趨勢，所以發(fā)病率可能被明顯低估。應(yīng)該警惕皮膚損傷的風(fēng)險[12]。在本研究中并無輻射皮膚損傷患者，可能的原因是本研究入選病例主要為單支血管病變，難度相對較低。減少輻射暴露是避免輻射損傷至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，如何在保證手術(shù)有效性及安全是減少輻射暴露的前提。本研究采用LDP模式下，介入術(shù)中并發(fā)癥及住院不良事件無差異，也表明該模式的安全性。

需要指出的是，SDP模式仍不能完全被LDP模式代替。對于高BMI患者，為獲得清晰圖像，常需要較高的輻射量[13]，此時如果仍使用LDP模式可能因圖像模糊，增加手術(shù)并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗的風(fēng)險?；诒局行牡膶嵺`，建議首選LDP模式，圖像不清晰時及時轉(zhuǎn)換為SDP模式。在學(xué)者Davide等人研究中[14]，有75例嚴重肥胖患者由于在LDP模式下圖像質(zhì)量較差，所以轉(zhuǎn)換為SDP模式行進一步介入治療。另外，盡管研究顯示LDP模式下亦能獲得足夠質(zhì)量的冠脈造影圖像。為了避免出現(xiàn)病變遺漏，在本研究中，統(tǒng)一使用SDP模式進行造影保證高質(zhì)量造影圖像，隨著對LDP模式的經(jīng)驗積累，造影時采用LDP模式，有望進一步降低輻射劑量。

本研究存在一定限制。首先這是一項單中心小樣本研究。此外，研究中納入病例多為單支病變血管，也并未對血管病變特征進行亞組分析。最后，本研究未評估分析術(shù)者的輻射劑量情況。