孔義博，敬小青

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河北 承德 067000)

0 引言

川崎病(kawasaki disease，KD)是一種主要發(fā)生于5歲以下兒童，以全身血管炎為主要病變的疾病，其發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。臨床上分為典型川崎病、不完全川崎病(incomplete KD，IKD)和不典型川崎病(atypical KD，AKD)，全身多系統(tǒng)均可受累，尤以冠狀動(dòng)脈受損最為嚴(yán)重，如果得不到及時(shí)的治療，約25%的患兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈瘤(coronary arteryaneurysms，CAA)。1967年，日本學(xué)者川崎富作首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了本病，之后世界各地均有關(guān)于川崎病的報(bào)道[1]。近年來，川崎病的發(fā)病率無明顯下降趨勢，是兒童后天獲得性心臟病最常見病因之一，越來越受到人們的重視。KD的復(fù)雜性和異質(zhì)性、廣泛的鑒別診斷以及缺乏診斷測試，都是快速診斷的重要障礙[2-4]。目前對于KD的診斷缺乏準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對于IKD以及AKD，因此熟練掌握指南，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展影像學(xué)診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷等尤為重要?，F(xiàn)階段國內(nèi)國際上用的最多的指南是分別由日本衛(wèi)生部制定的KD診斷指南[5]以及美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)2017年制定的診斷指南[6]。今年日本衛(wèi)生部新發(fā)了第6版診斷指南[7]，以此為契機(jī)，介紹川崎病診斷的研究進(jìn)展，希望對我國小兒川崎病的診斷提供幫助。

1 臨床診斷

1.1 日本第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)

自川崎首次報(bào)道了KD開始，這幾十年以來，日本KD研究者們對發(fā)布的KD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了多次修訂，于2002年進(jìn)行了第5次修訂，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表1[5]。

表1 日本第5版KD診斷指南

1.2 日本第6版診斷標(biāo)準(zhǔn)

在日本KD診斷指南的第5次修訂版發(fā)布后，全國范圍內(nèi)接受早期治療的患者比例增加，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率降低。而另一方面，日本的不完全KD病例每年都在增加，從10%增加到了目前的水平——超過了20%，因此發(fā)布的第6版診斷，具體見表2。其對第5版進(jìn)行了重要的修改[7]。其中的主要特征有以下改變：(1)刪除了對特定發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的要求；(2)將“多形性皮疹”改成了“皮疹”，而且也包括了“BCG接種部位發(fā)紅”；(3)將“急性非化膿性宮頸淋巴結(jié)腫大”移到了備注里，與急性期其他主要臨床特征相比，非化膿性宮頸淋巴結(jié)病的發(fā)生率較低(約65%)；(4)新版附錄中概述了完全和不完全KD的精確臨床定義，通過主要臨床特征的數(shù)量和冠狀動(dòng)脈異常的存在來確定。指南中也提出可以利用Z值來評判冠狀動(dòng)脈異常，如果檢查者使用Z值有困難，也可以使用傳統(tǒng)方法：內(nèi)徑≥3mm(＜5歲)或者內(nèi)徑≥4mm(≥5歲)。

表2 日本第6版KD診斷指南

1.3 美國2017年KD診斷標(biāo)準(zhǔn)

國際上使用比較廣泛的另外一份指南，是由美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)給出的KD診斷報(bào)告，最新版于2017年更新，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如表3所示[6]。指南中也給出了非完全KD的診斷指南：兒童發(fā)熱≥5天，滿足2-3項(xiàng)主要臨床癥狀，或嬰兒無明顯其他原因發(fā)熱≥7天，需要進(jìn)一步評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESP)。(1)如果CRP＜30mg/L且ESP＜40mm/h，則暫不考慮為KD，如果發(fā)熱持續(xù)，需繼續(xù)觀察和評估，如果出現(xiàn)了典型的脫皮，則需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查有無冠狀動(dòng)脈異常；(2)如果CRP≥30 mg/L且ESP≥40 mm/h，則需要進(jìn)一步評估其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，3項(xiàng)及以上實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，可確診為不完全KD，給予治療。具體流程如圖1所示。

表3 美國2017版KD診斷指南

圖1 不完全KD診斷流程圖

2 實(shí)驗(yàn)室診斷

由于KD的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，相對于完全KD的診斷，不完全KD或者不典型KD的診斷非常復(fù)雜[3,4]。目前根據(jù)指南中給出的主要臨床癥狀，可以很好地用來診斷KD，但是對于不完全KD和不典型KD要更多依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲心電圖的診斷。比如美國2017年指南中，利用CRP以及ESR的實(shí)驗(yàn)室診斷作為判定不完全KD的第一步；日本的第6版指南中，將BNP的升高等實(shí)驗(yàn)室診斷作為一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)列出?？梢?，實(shí)驗(yàn)室診斷對于診斷KD以及不完全KD和不典型KD至關(guān)重要。

目前學(xué)者們提出的最多關(guān)于KD發(fā)病機(jī)制的假說，與感染引起的激活體內(nèi)多種免疫細(xì)胞有關(guān)[8-10]。所以有很多研究者還研究了淋巴細(xì)胞以及免疫球蛋白水平與KD的相關(guān)性[11-15]。發(fā)現(xiàn)，KD急性期外周血T細(xì)胞和單核細(xì)胞異常活化及多克隆激活的B細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素等[16]。因此，血漿中的白細(xì)胞介素-6以及N端腦鈉肽前體等對于診斷KD具有重要臨床意義[17-19]。有研究者提出細(xì)胞因子作為下游效應(yīng)分子，其特異性有限，建議將外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測納入KD診斷指標(biāo)[20,21]。

3 超聲心電圖

日本最新版KD指南以及美國2017版指南中，冠狀動(dòng)脈病變在診斷KD時(shí)都具有重要意義，特別是對于疑似病例。因此進(jìn)行超聲心電圖檢查評估冠狀動(dòng)脈病變，對于診斷KD很重要[22-26]。在日本的第6版指南中，通過主要臨床特征的數(shù)量和冠狀動(dòng)脈異常的存在來確定完全和不完全KD；即使主要臨床癥狀少于4項(xiàng)時(shí)，如果超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣返流或心包積液，亦可以懷疑為KD[7]。超聲心電圖的應(yīng)用，明顯有助于提高KD的早期診斷。此外，日本第6版指南中也提出，建議使用Z值進(jìn)行評估，以Z值＞2.5作為標(biāo)準(zhǔn)判斷動(dòng)脈擴(kuò)張，而美國2017給出的Z值評測更加細(xì)致[6]。但是國內(nèi)至今還缺乏Z值的計(jì)算公式，因此亟需廣大的研究者們根據(jù)臨床數(shù)據(jù)等，制作符合我國兒童的Z值評估標(biāo)準(zhǔn)這樣可以減少漏診率，完善KD的檢測[3,27,28]。

4 結(jié)語

雖然KD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，KD的診斷缺乏特異性指標(biāo)，但隨著越來越多的研究和臨床數(shù)據(jù)，人們根據(jù)臨床變現(xiàn)可以很好地實(shí)現(xiàn)完全KD的診斷。但是對與不完全KD以及不典型KD的診斷還存在困難，而且這些患者還在每年持續(xù)增加，形勢依然嚴(yán)峻。如果KD患兒不能得到及時(shí)診斷，就不能及時(shí)進(jìn)行治療，這樣就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯提高，甚至危及生命。這次日本新版的診斷指南中，在附錄中概述了完全和不完全KD的精確臨床定義，并通過主要臨床特征的數(shù)量和冠狀動(dòng)脈異常的存在來確定，使得對于不完全KD的診斷更加明確。因此對于國內(nèi)外的兒科醫(yī)師們，一方面需要熟悉KD的癥狀，掌握KD診斷指南，提高診斷率；另一方面也需要從病理學(xué)等角度思考KD的發(fā)病機(jī)制，在實(shí)驗(yàn)室方面尋求診斷KD的特異性指標(biāo)。