朱 青，秦 黎

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇213000

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，對(duì)病人健康及生命有嚴(yán)重威脅[1]。手術(shù)是治療乳腺癌的常用方法，術(shù)后輔以放化療等綜合治療手段，對(duì)延長(zhǎng)病人存活時(shí)間有積極意義?；熕幬锞哂休^強(qiáng)刺激性，臨床主要經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）給藥，以減少藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)及血管損傷，提高病人生存質(zhì)量[2-3]。進(jìn)行PICC置管時(shí)，需實(shí)施擴(kuò)皮操作，以往護(hù)理人員多采用擴(kuò)皮刀，予以橫切、縱切擴(kuò)皮，但該方法存在一定缺陷，難以滿足病人要求，故探尋一種微創(chuàng)、安全、有效的擴(kuò)皮方法至關(guān)重要。本研究探討鈍性分離擴(kuò)皮法與常規(guī)擴(kuò)皮法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年2月136例乳腺癌術(shù)后PICC置管病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②女性病人；③單側(cè)病變；④符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)術(shù)后病理檢驗(yàn)確診；⑤無(wú)PICC置管禁忌證；⑥病人及家屬簽署知情同意書(shū)；⑦意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知、交流、定向障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能不全者；②穿刺部位皮膚感染或損傷；③凝血功能障礙或有出血傾向者；④高血壓、糖尿病未控制者；⑤精神疾病病人；⑥存在嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧不配合PICC置管者。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。136例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，觀察組68例，年齡22～59（45.83 ±3.91 ）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～29（22.63 ±2.87 ）kg/m2；病灶位置：右側(cè)35例，左側(cè)33例；置管靜脈：貴要靜脈51例，肘正中靜脈12例，頭靜脈5例。對(duì)照組68例，年齡21～62（46.31 ±3.85 ）歲；BMI為19～30（22.74 ±2.91 ）kg/m2；病灶位置：右側(cè)36例，左側(cè)32例；置管靜脈：貴要靜脈54例，肘正中靜脈11例，頭靜脈3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 擴(kuò)皮方法 兩組病人均采用4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（美國(guó)巴德公司），操作由同一組獲得PICC置管資格，且具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員完成。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)擴(kuò)皮法，通過(guò)B超觀察病人靜脈情況，確認(rèn)穿刺點(diǎn)后，于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，B超引導(dǎo)下穿刺，見(jiàn)回血后將導(dǎo)絲送入，操作者一手固定導(dǎo)絲，一手持?jǐn)U皮刀，刀背緊貼導(dǎo)絲，予以縱向擴(kuò)皮，擴(kuò)皮深度0.3 cm，擴(kuò)皮后將插管鞘沿導(dǎo)絲方向，緩慢推進(jìn)，撤出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩慢送入血管，體外保留5～6 cm。觀察組采用鈍性分離擴(kuò)皮法：穿刺前操作與對(duì)照組相同，預(yù)先將插管鞘內(nèi)、外鞘分離，B超引導(dǎo)下穿刺，成功后緩慢送入導(dǎo)絲，體外保留10～15 cm，內(nèi)鞘沿導(dǎo)絲推進(jìn)并左右扭轉(zhuǎn)，對(duì)穿刺處皮膚及皮下組織予以鈍性擴(kuò)張，見(jiàn)回血后退出，以生理鹽水將內(nèi)鞘沖凈，套上外鞘，沿導(dǎo)絲方向，左右旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，完成后將導(dǎo)絲撤出，緩慢將導(dǎo)管送入血管，體外保留5～6 cm。兩組置管成功后，均選擇8層3 cm×3 cm無(wú)菌紗布?jí)浩戎霉芴?，外貼3M貼膜，并以彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 疼痛程度、送鞘成功率 以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)病人擴(kuò)皮時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，在紙上劃10 cm橫 線，1 cm為1個(gè) 刻 度，從左至右分別代表0～10分，病人根據(jù)自身感受在橫線相應(yīng)刻度標(biāo)記，分值對(duì)應(yīng)相應(yīng)的疼痛程度。記錄插管送鞘次數(shù)，計(jì)算一次性送鞘成功率。

1.2.2.2 穿刺點(diǎn)出血量 通過(guò)計(jì)算無(wú)菌紗布浸濕面積，對(duì)病人擴(kuò)皮后即刻、置管后1 d、置管后3 d穿刺點(diǎn)出血量情況予以測(cè)定。判斷標(biāo)準(zhǔn)：＜0.5 mL（≈1.5 cm2）為出血量較少；0.5 ～1.0 mL（≈6 cm2）為出血量中等；＞1.0 mL（≈9 cm2）為出血量較多[5]。

1.2.2.3 生命體征 分別于擴(kuò)皮前5 min、擴(kuò)皮后即刻，測(cè)定病人收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、心率（heart rate，HR），檢測(cè)前均未進(jìn)行劇烈活動(dòng)。

1.2.2.4 滿意度 病人PICC置管成功后，填寫(xiě)自制擴(kuò)皮滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括疼痛程度、效率、切口大小、出血情況等，滿分100分，分為滿意（＞90分）、一般滿意（60～90分）、不滿意（＜60分）3個(gè)等級(jí)，總滿意率=（一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組擴(kuò)皮時(shí)VAS評(píng)分及一次性送鞘成功情況比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組擴(kuò)皮時(shí)VAS評(píng)分及一次性送鞘成功情況比較

2.2 兩組穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布不同時(shí)間血液浸濕面積比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布不同時(shí)間血液浸濕面積比較（±s） 單位：cm2

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)68 68擴(kuò)皮后即刻0.58 ±0.13 2.47 ±0.62 -24.603 ＜0.00 1置管后1 d 4.19 ±0.85 9.31 ±2.14 -18.336 ＜0.00 1置管后3 d 0.22 ±0.06 0.45 ±0.13 -13.247 ＜0.00 1

2.3 兩組病人生命體征比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人擴(kuò)皮前、擴(kuò)皮后即刻SBP、DBP、HR比較（±s）

表3 兩組病人擴(kuò)皮前、擴(kuò)皮后即刻SBP、DBP、HR比較（±s）

①與本組擴(kuò)皮前比較，P＜0.05 ；1 mmHg=0.133 kPa。

SBP（mmHg）擴(kuò)皮前104.82 ±8.91 103.97 ±8.84 0.559 0.57 8組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)68 68擴(kuò)皮后即刻106.31 ±8.74 113.64 ±8.53 ①-4.949 ＜0.00 1擴(kuò)皮前69.34 ±5.21 68.95 ±5.67 0.418 0.67 7 DBP（mmHg）擴(kuò)皮后即刻72.68 ±5.53 76.21 ±5.48 ①-3.739 ＜0.00 1擴(kuò)皮前74.29 ±6.52 75.03 ±6.48 -0.664 0.50 8 HR（/min）擴(kuò)皮后即刻76.41 ±6.83 80.73 ±6.15 ①-3.876 ＜0.00 1

2.4 兩組病人對(duì)擴(kuò)皮滿意情況比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人對(duì)擴(kuò)皮滿意情況比較 單位：例（%）

3 討論

乳腺癌在臨床中較為常見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。手術(shù)結(jié)合放化療是目前治療乳腺癌的有效手段，建立安全的靜脈通道，是化療順利進(jìn)行的重要前提。PICC是乳腺癌病人術(shù)后進(jìn)行中長(zhǎng)期化療及輸注高刺激性、高滲性藥物的一種工具，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用廣泛。隨著超聲定位技術(shù)的應(yīng)用，提高了PICC置管成功率，使其進(jìn)一步得到普及[6-9]。乳腺癌術(shù)后化療病人因療程長(zhǎng)、化療藥物劑量大，通常選擇PICC置管。擴(kuò)皮是PICC置管的關(guān)鍵步驟，其目的在于穿過(guò)較硬質(zhì)地的表皮層及部分真皮層，形成一個(gè)通道，保障管鞘順利進(jìn)入皮膚，并沿導(dǎo)絲與血管連接[10]。以往臨床采用常規(guī)擴(kuò)皮技術(shù)，但有研究指出，常規(guī)擴(kuò)皮需將擴(kuò)皮刀直接刺入真皮層，深度達(dá)0.3 cm，會(huì)切斷結(jié)締組織、淋巴管及血管，創(chuàng)傷較大，出血較多，會(huì)增加導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)[11]。還有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)擴(kuò)皮時(shí)操作者不易掌握擴(kuò)皮范圍及深度，且操作不穩(wěn)定，易導(dǎo)致送鞘失敗[12]。由于常規(guī)擴(kuò)皮技術(shù)存在明顯不足，已難以滿足臨床要求，如何對(duì)擴(kuò)皮技術(shù)予以改進(jìn)，已成為護(hù)理研究熱點(diǎn)。鈍性分離擴(kuò)皮法不使用擴(kuò)皮刀，而是以內(nèi)鞘沿導(dǎo)絲推進(jìn)，并左右扭轉(zhuǎn)，利用皮膚彈性，順皮紋方向?qū)Υ┐厅c(diǎn)予以擴(kuò)張，最大限度減少創(chuàng)傷及出血[13]。鈍性分離擴(kuò)皮時(shí)，力度容易控制，可固定擴(kuò)皮范圍及深度，從而避免擴(kuò)皮過(guò)度或擴(kuò)皮不到位情況，方法簡(jiǎn)單，易于掌握。有研究指出，鈍性分離法創(chuàng)口小，利于愈合，無(wú)明顯瘢痕，病人接受度高[14]。另有報(bào)道，鈍性分離擴(kuò)皮法在減少護(hù)理人員工作量方面也有一定意義[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組擴(kuò)皮時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，可能與該方法無(wú)須切皮，對(duì)皮膚及皮下組織損傷較小有關(guān)。觀察組一次性送鞘成功率高于對(duì)照組，與該方法將穿刺點(diǎn)內(nèi)徑暫時(shí)擴(kuò)張至與插管鞘相同有關(guān)，避免擴(kuò)皮不到位造成的送鞘困難。減少擴(kuò)皮時(shí)及置管后穿刺點(diǎn)出血量是改進(jìn)擴(kuò)皮方法的主要目的之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組擴(kuò)皮后即刻、置管后1 d、置管后3 d穿刺點(diǎn)出血量均低于對(duì)照組，說(shuō)明鈍性分離擴(kuò)皮法在控制病人出血量方面有確切作用。研究發(fā)現(xiàn)，PICC置操作對(duì)下丘腦、皮質(zhì)中樞會(huì)產(chǎn)生一定刺激，使病人出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓、心率等生命體征改變，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難、心律失常等情況，影響治療安全性[15]。因此，需對(duì)病人擴(kuò)皮前后生命體征變化予以觀察。本研究顯示，觀察組病人擴(kuò)皮后即刻的SBP、DBP、HR與擴(kuò)皮前無(wú)明顯變化，與對(duì)照組擴(kuò)皮后即刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鈍性分離擴(kuò)皮法能減輕病人生命體征波動(dòng)。主要原因在于該擴(kuò)皮法能減少創(chuàng)傷，減輕疼痛程度，且送鞘順利，無(wú)需二次擴(kuò)皮，從而最大限度減輕應(yīng)激反應(yīng)，使病人生命體征保持平穩(wěn)。本研究還顯示，觀察組病人對(duì)擴(kuò)皮操作的滿意率明顯高于對(duì)照組高，可能與鈍性分離擴(kuò)皮法一次性送鞘成功率高、出血量少、疼痛程度輕有關(guān)。

4 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下鈍性分離擴(kuò)皮法在乳腺癌術(shù)后PICC置管中應(yīng)用，能有效提高送鞘成功率，減輕病人疼痛程度，減少出血量，保障生命體征穩(wěn)定，病人滿意度高。