劉 姣，張國(guó)虹，張曉紅，謝仙萍，張 倩

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院同濟(jì)山西醫(yī)院，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院），山西030032

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系從原來(lái)的主導(dǎo)從屬模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c協(xié)作模式[1]。醫(yī)生與護(hù)士良好合作可以提高護(hù)理質(zhì)量，縮短病人住院時(shí)間，提高病人及家屬滿意度[2]。2018年醫(yī)院提出從查房討論一體化、治療護(hù)理一體化、健康教育一體化、延續(xù)服務(wù)一體化4個(gè)方面開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化工作。但落實(shí)四個(gè)一體化時(shí)的具體要求是什么，以及用什么指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)，并沒(méi)有具體說(shuō)明。Donabedian[3]認(rèn)為，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果相輔相成，呈線性關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好過(guò)程的可能性，良好的過(guò)程也對(duì)結(jié)果帶來(lái)影響。醫(yī)護(hù)一體化工作開(kāi)展時(shí)涉及的前期保障、中期運(yùn)行和后期成效三者符合此線性關(guān)系。因此，本研究以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3個(gè)階段進(jìn)行評(píng)價(jià)，為評(píng)價(jià)考核醫(yī)護(hù)一體化工作提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 組建課題研究小組 課題研究小組成員7人，包括主任護(hù)師2人，主治醫(yī)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師2人；碩士6人，本科1人。主任護(hù)師負(fù)責(zé)編制指標(biāo)體系內(nèi)容、確定專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)、歸納研究結(jié)論；主管護(hù)師負(fù)責(zé)專(zhuān)家函詢、整理數(shù)據(jù)；護(hù)師負(fù)責(zé)查閱和整理資料、發(fā)放問(wèn)卷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 初步編制醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架 檢索PubMed、MedLine、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)近10年文獻(xiàn)，中文檢索詞為醫(yī)護(hù)一體化、評(píng)價(jià)指標(biāo)、護(hù)理、三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式、結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式等；英文檢索詞為medical integration、integration of health care、evaluating indicator、nursing、three-dimensional quality structure model、structure-process-result system等，檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及原始文獻(xiàn)，分析檢索結(jié)果的題目、摘要、關(guān)鍵詞、參考文獻(xiàn)等，擴(kuò)充同義詞檢索，初步提煉對(duì)醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施過(guò)程和結(jié)果的評(píng)價(jià)詞條，并進(jìn)行分類(lèi)歸納，初步構(gòu)建出醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢

1.3.1 專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn) ①本科及以上學(xué)歷；②副高級(jí)及以上職稱(chēng)；③從事臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療、護(hù)理管理、醫(yī)院管理工作；④有10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；⑤對(duì)本研究能提供有參考價(jià)值的意見(jiàn)，并且能全程參與本研究直至函詢結(jié)束。最終納入山西省3個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家28人，年齡35～64歲；從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作平均22.5 年；18人從事護(hù)理工作，10人從事醫(yī)療工作。

1.3.2 設(shè)計(jì)函詢問(wèn)卷 函詢表由3部分組成。①卷首語(yǔ)：包括研究的目的、意義以及函詢問(wèn)卷的指導(dǎo)語(yǔ)；②醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容，涵蓋保障體系、運(yùn)行質(zhì)量和運(yùn)行成效3個(gè)方面；③專(zhuān)家基本情況表：包括姓名、年齡、學(xué)歷、工作單位、職稱(chēng)、從事相關(guān)工作的時(shí)間、對(duì)本研究的判斷依據(jù)和協(xié)調(diào)程度等。

1.3.3 資料收集方法 通過(guò)郵件方式發(fā)放問(wèn)卷，郵件均在2周內(nèi)回復(fù)。要求專(zhuān)家對(duì)咨詢表中各級(jí)指標(biāo)提出修改意見(jiàn)，并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢。第1輪專(zhuān)家函詢請(qǐng)專(zhuān)家填寫(xiě)一般情況表，并對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行判斷，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修改相關(guān)指標(biāo)，整理分析結(jié)果，確定第2輪函詢問(wèn)卷。第2輪專(zhuān)家函詢?cè)俅伟l(fā)放調(diào)查表，向?qū)＜曳答伒?輪調(diào)查結(jié)果，并繼續(xù)請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)新修訂的指標(biāo)提出修改意見(jiàn)，回收問(wèn)卷后繼續(xù)修改，反復(fù)進(jìn)行，直至專(zhuān)家意見(jiàn)趨同一致時(shí)終止函詢。兩輪專(zhuān)家函詢各發(fā)放問(wèn)卷28份，回收28份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 3.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理、存檔，應(yīng)用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極系數(shù) 專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷的有效回收率表示，表示專(zhuān)家對(duì)本次研究的關(guān)心程度。本研究?jī)奢唽?zhuān)家詢表各發(fā)放28份，回收率均為100%，兩輪專(zhuān)家積極系數(shù)為100%，表明專(zhuān)家積極程度高。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度 專(zhuān)家權(quán)威程度用于衡量專(zhuān)家的可靠性，常用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示。權(quán)威系數(shù)是熟悉程度系數(shù)(Cs)與判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)的算術(shù)平均值，即Cr=(Cs+Ca)/2。當(dāng)Cr≥0.7 時(shí)認(rèn)為是可接受信度[4-6]。本研究權(quán)威系數(shù)為0.927 ，0.938 ，均大于0.9 ，說(shuō)明該咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。

2.3 協(xié)調(diào)系數(shù) 肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W)表示全部專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)估意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，其值為0～1，Kendall's W值越大說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高[7-8]。如Kendall's W值經(jīng)檢驗(yàn)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則認(rèn)為專(zhuān)家評(píng)估意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取；反之不可取[9]。兩輪專(zhuān)家咨詢的Kendall's W值均在0.5 以上(P＜0.05 )，且第2輪的Kendall's W值比第1輪有所升高，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)于該體系的評(píng)價(jià)具有較高的一致性。見(jiàn)表1。

表1 兩輪專(zhuān)家咨詢一級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重的確定 經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢，最終確定醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)及48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。應(yīng)用層次分析法評(píng)價(jià)模型[10]，構(gòu)建重要性比較矩陣，比較各指標(biāo)的重要程度劃分為同等重要、稍微重要、明顯重要、非常重要以及絕對(duì)重要5級(jí)，標(biāo)度為1，3，5，7，9；兩對(duì)比度之間取中間值。對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，選出CR＜0.1 的指標(biāo)計(jì)算其重要性均值、變異系數(shù)及權(quán)重，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)及權(quán)重

（續(xù)表）

（續(xù)表）

2.5 信效度分析

2.5.1 信度 本研究采用Cronbach'sα系數(shù)對(duì)整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)在信度進(jìn)行檢驗(yàn)，Cronbach'sα系數(shù)為0～1，數(shù)值越大，其內(nèi)部統(tǒng)一性越好，可信度越高[9]。一級(jí)指標(biāo)Cronbach'sα系數(shù)分別為0.718 ，0.724 和0.719 ，總體Cronbach'sα系數(shù)為0.720 。

2.5.2 效度 本研究所建立的“醫(yī)護(hù)一體化”醫(yī)院模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以國(guó)家相關(guān)文件政策為基礎(chǔ)，通過(guò)大量文獻(xiàn)研究，經(jīng)過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢和課題專(zhuān)題小組討論而確定的，方法科學(xué)合理，體系建立過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，專(zhuān)家熟悉程度和權(quán)威程度較高，能夠客觀地反映醫(yī)護(hù)一體化工作的具體內(nèi)容。指標(biāo)體系總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.893 ，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（Ⅰ-CVI）為0.800 ～1.000 。一級(jí)指標(biāo)與指標(biāo)體系總體相關(guān)系數(shù)為0.731 ～0.862 （均P＜0.01 ）,二級(jí)指標(biāo)與相應(yīng)一級(jí)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)為0.704 ～0.818 （均P＜0.01 ），三級(jí)指標(biāo)與相應(yīng)一級(jí)指標(biāo)相關(guān)系數(shù)為0.693 ～0.781 （均P＜0.01 ）。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性分析 本研究組建了專(zhuān)門(mén)的課題組，成員均有科研經(jīng)驗(yàn)且85%以上為碩士研究生，能確保研究過(guò)程的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。兩輪函詢各發(fā)出28份問(wèn)卷，有效回收率均為100%，專(zhuān)家積極性均為100%，表明專(zhuān)家參與本研究的積極程度高。權(quán)威系數(shù)分別為0.927 ，0.938 ，且兩輪專(zhuān)家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)均在0.5 以上(P＜0.05 )，尤其第2輪各指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均高于0.7 ，說(shuō)明專(zhuān)家的評(píng)價(jià)結(jié)果具有權(quán)威性且協(xié)調(diào)程度高，反映了研究結(jié)果的可靠性以及該體系具有一定的科學(xué)性。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要性分析2018年山西省人民政府提出實(shí)施“136”興醫(yī)工程，在全省選出10個(gè)專(zhuān)科進(jìn)行重點(diǎn)打造，用3～5年時(shí)間使各專(zhuān)科醫(yī)療技術(shù)水平躋身至全國(guó)前20名。該工程對(duì)于護(hù)理工作的要求是實(shí)施無(wú)陪護(hù)病房及醫(yī)護(hù)一體化。并指出醫(yī)護(hù)一體化是指查房討論一體化、治療護(hù)理一體化、健康教育一體化、延續(xù)服務(wù)一體化。但四個(gè)一體化如何實(shí)施，如何評(píng)價(jià)，并沒(méi)有具體說(shuō)明。醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)的確立，將為臨床醫(yī)護(hù)人員提供明確的方向，也為各級(jí)管理者評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)一體化的實(shí)施提供科學(xué)的評(píng)價(jià)依據(jù)。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的討論與反復(fù)修訂，最終確定醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)及48個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

3.3.1 一級(jí)指標(biāo) 根據(jù)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模型，從醫(yī)護(hù)一體化工作開(kāi)展涉及的前期保障、中期運(yùn)行和后期成效3個(gè)方面來(lái)設(shè)置一級(jí)指標(biāo)，其中保障體系是醫(yī)護(hù)一體化的基礎(chǔ)，完善的保障體系促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化的發(fā)展；運(yùn)行質(zhì)量是一體化的體現(xiàn)，運(yùn)行質(zhì)量的完善對(duì)于醫(yī)護(hù)一體化的成敗至關(guān)重要；運(yùn)行成效是醫(yī)護(hù)一體化的成果展示。保障體系、運(yùn)行質(zhì)量和運(yùn)行成效的權(quán)重分別為0.202 8，0.571 4，0.225 8，運(yùn)行質(zhì)量權(quán)重最高，說(shuō)明開(kāi)展過(guò)程評(píng)價(jià)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化的真正落實(shí)具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.3.2 二級(jí)、三級(jí)指標(biāo) 在一級(jí)指標(biāo)的基礎(chǔ)上引申二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，三級(jí)指標(biāo)是二級(jí)指標(biāo)的細(xì)化，列舉了具體化操作，有效促進(jìn)了方案的實(shí)施。責(zé)任制護(hù)理組長(zhǎng)在醫(yī)護(hù)一體化過(guò)程中起主導(dǎo)和銜接作用，使醫(yī)護(hù)人員形成一個(gè)整體，暢通醫(yī)護(hù)人員之間的交流，通過(guò)全程參與，清晰記錄溝通重點(diǎn)、主動(dòng)觀察病情、及時(shí)向醫(yī)師反饋、參與醫(yī)療討論等全面、具體、動(dòng)態(tài)評(píng)估病人，減少了無(wú)效、無(wú)益的干預(yù)[11-13]，及時(shí)把護(hù)理及觀察重點(diǎn)反饋給本組其他護(hù)士。隨著醫(yī)護(hù)一體化模式的逐漸完善，國(guó)內(nèi)部分機(jī)構(gòu)開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)人才培養(yǎng)[14-15]。本體系增加醫(yī)護(hù)一體化人才培養(yǎng)，采取相關(guān)措施落實(shí)人才培養(yǎng)相關(guān)計(jì)劃，要求醫(yī)護(hù)人員熟悉突發(fā)危重癥合作流程，提高理論水平和實(shí)踐能力。此外，醫(yī)院暴力事件的增加引起不同領(lǐng)域研究者的重視，醫(yī)護(hù)患之間的溝通以及情感傳遞是解決問(wèn)題最根本的方法[16]。因此，本研究在治療、護(hù)理中添加了不良后果(病危、死亡)告知過(guò)程中的情感傳遞，旨在通過(guò)醫(yī)護(hù)人員共同努力，加強(qiáng)與病人的情感傳遞，以減少醫(yī)療糾紛。術(shù)前焦慮是外科手術(shù)病人常見(jiàn)的心理問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，進(jìn)行心理護(hù)理是緩解病人術(shù)前焦慮的重要手段[17]。故在健康教育指標(biāo)下增加醫(yī)護(hù)患交流，改善病人術(shù)前焦慮。有研究表明，構(gòu)建及完善信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可突破時(shí)間、空間的限制，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)與診治后評(píng)估[18]。何依鳳[19]研究顯示，微信平臺(tái)結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化能改善病人依從性，提高病人及其家屬的滿意度?；诖?，本體系中添加專(zhuān)門(mén)的隨訪APP等延續(xù)服務(wù)，不僅方便病人，密切醫(yī)護(hù)患聯(lián)系，且可提升病人及家屬滿意度。在運(yùn)行成效中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)的滿意度提升方面權(quán)重比其他運(yùn)行成效的指標(biāo)高。一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)136所三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作滿意度的研究顯示，護(hù)士的滿意度為48.7 %，醫(yī)生的滿意度為34.6 %，除了與收入有關(guān)外，還與醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)護(hù)人員合作不協(xié)調(diào)、工作負(fù)荷等有關(guān)[20]。醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)體系注重醫(yī)生和護(hù)士擁有平等、獨(dú)立、相互尊重和信任并具有學(xué)習(xí)和晉升的機(jī)會(huì)和空間，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系，在提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)提高自身的業(yè)務(wù)水平，增加自身對(duì)職業(yè)的滿意度。此外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)的滿意，也可促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式構(gòu)建了醫(yī)護(hù)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，適用于醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化工作的評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化工作的標(biāo)準(zhǔn)化和體系化管理。但該研究存在一些局限性，如選擇專(zhuān)家地域性不夠廣、構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系未經(jīng)過(guò)實(shí)地檢驗(yàn)，希望在今后的研究中加以解決。