馬亞芳，李 芝，蔣玉梅，張 媛，張 靜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西710061

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出：提升醫(yī)療服務(wù)水平；合理調(diào)配診療資源；完善入院、出院、轉(zhuǎn)院流程，提高病人就診體驗[1]。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標(biāo)》（2019版）明確指出：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、鼓勵病人及其家屬參與安全決策[2]。如何在相關(guān)政策指引下通過探索護(hù)理模式、提高護(hù)理工作效率、實現(xiàn)病人安全目標(biāo)，同時改善病人的就醫(yī)體驗值得深思?！鞍⒚装汀惫芾砟Ｊ绞堑臼⒑头蛟诰┐芍晔綍绻芾韺嵺`中總結(jié)的一種管理方式[3]。該模式將整體劃分為多個“阿米巴”小型組織，每個“阿米巴”小型組織是一個獨立的中心，各中心獨立經(jīng)營，充分發(fā)揮每位員工的積極性，使其從被動工作變?yōu)橹鲃庸ぷ鳎浔举|(zhì)也是一種量化權(quán)利的管理模式[4]，見圖1[5]。截至2005年，日本多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)入“阿米巴”管理模式,形成了以“阿米巴”領(lǐng)導(dǎo)者為主體的部門核算制度，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的管理人才，為醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展做好了準(zhǔn)備[5]。因此，本研究擬使用德爾菲專家函詢法制定基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式，為發(fā)展符合我國國情的護(hù)理工作和提高醫(yī)護(hù)患滿意度的護(hù)理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 函詢專家 函詢專家是保證函詢質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究選取護(hù)理管理專家10人、臨床護(hù)理專家9人、醫(yī)療專家5人，共計24人。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：在相應(yīng)研究領(lǐng)域工作10年以上，學(xué)士及以上學(xué)位，專家職稱為中級及以上，志愿參加本項目。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由轄區(qū)護(hù)士長1人、科室護(hù)士長1人、副主任醫(yī)師1人、主管護(hù)師3人、護(hù)士3人，共9人組成。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、制定函詢問卷、組織專家函詢及統(tǒng)計工作,并組織相關(guān)會議，匯總、分析函詢結(jié)果。

1.2.2 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式的初步構(gòu)建 以“阿米巴”“經(jīng)營模式”為關(guān)鍵詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫的中文文獻(xiàn)。以“amoeba”“business model”“アetー（Ⅲ）”“経営（ⅴⅲ）（Ⅷ）FI”為關(guān)鍵詞,檢索PubMed、CiNii日文數(shù)據(jù)庫的外文文獻(xiàn)。通過閱讀檢索中文、英文、日文文獻(xiàn)[6-7],了解“阿米巴”管理模式在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究現(xiàn)狀及不足之處。在此基礎(chǔ)上，研究小組引入“阿米巴”管理模式，通過建立科室特色工作流程，優(yōu)化人員構(gòu)成、調(diào)整醫(yī)護(hù)查房模式、權(quán)責(zé)到人，結(jié)合臨床護(hù)理工作實踐，逐步探索并總結(jié)出一套適合自身發(fā)展的護(hù)理工作模式。由研究小組初步擬定基于“阿米巴”管理模型的專病小組制護(hù)理模式，包括入院（預(yù)住院）、評估、查房、檢查、會診、手術(shù)、健康教育、出院、術(shù)后隨訪9部分。

1.2.3 專家咨詢及評價標(biāo)準(zhǔn)問卷 包含3部分：課題介紹、初步擬定基于“阿米巴”管理模型的專病小組制護(hù)理模式及專家情況調(diào)查表。本研究共進(jìn)行2輪函詢，采用微信、郵件和現(xiàn)場咨詢3種形式發(fā)出并收回調(diào)查問卷。對選項的認(rèn)同程度根據(jù)Likert 5級評分，5分為非常同意、4分為同意、3分為一般、2分為不同意、1分為非常不同意，專家逐項評分并提出修正建議。以問卷回收率表示專家的配合程度，重要性均值表示專家看法的集中水平，變異系數(shù)表示專家看法的變異程度。選項篩選標(biāo)準(zhǔn)：符合重要性均值＞3.50 分、變異系數(shù)＜0.20 ，并結(jié)合專家看法和研究小組的最終評價結(jié)果確定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 剔除無效問卷，由兩名研究小組成員分別將全部數(shù)據(jù)錄入Excel 2013。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比及變異系數(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢可靠程度分析

2.1.1 專家積極程度 以問卷有效回收率表示。本研究2輪函詢分別發(fā)出問卷24份、18份，有效問卷分別為18份、18份，有效回收率分別為75.00 %和100.00 %，說明專家積極性較好。

2.1.2 專家的權(quán)威程度2輪專家函詢權(quán)威系數(shù)為0.79 ，0.93 ，說明所選專家有較好的權(quán)威性。

2.2 專家修改意見14名專家提出有效修改意見，5名專家建議增加“高年資護(hù)士對低年資護(hù)士工作的指導(dǎo)”；經(jīng)討論，增加“專病護(hù)士指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照會診意見給予病人健康宣教”；4名專家建議將條目“專病護(hù)士建立醫(yī)護(hù)患微信群”修改為“專病護(hù)士為每例病人建立醫(yī)護(hù)患微信群”，予以采用；3名專家建議在“健康教育部分增加對病人的飲食、藥物等健康宣教”，予以采用；2名專家指出入院與評估中的一個條目重復(fù)，予以刪除。兩輪咨詢后，基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式條目重要性評分為4.11 ～5.00 分，變異系數(shù)為0.00 ～0.14 ，兩輪函詢專家肯德爾和諧系數(shù)分別為0.340 ，0.354 （P＜0.05 ）。最終形成基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式內(nèi)容，見表1。

（續(xù)表）

2.3 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”管理模式 (見圖2)

圖2 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”管理模式

2.4 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式流程圖(見圖3)

圖3 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式流程圖

3 討論

3.1 “阿米巴”管理模型在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用“阿米巴”是在企業(yè)運營過程中應(yīng)運而生的管理模型，故很多人認(rèn)為它只適用于企業(yè)、制造業(yè)等。研究顯示，由于護(hù)理行業(yè)的特殊性，人才流動較大，如何保證人才的穩(wěn)定成長，是護(hù)理管理者面臨的巨大問題[5]?！鞍⒚装汀蹦Ｊ接?005年在醫(yī)療行業(yè)中正式運用，截至2014年共有60多家醫(yī)療及護(hù)理機(jī)構(gòu)導(dǎo)入“阿米巴”管理模式，取得了顯著成效。CARE SERVICE是一家提供全方位護(hù)理服務(wù)的公司，2011年公司導(dǎo)入“阿米巴”管理模式，成功實現(xiàn)了98.4 %的運轉(zhuǎn)率，并建立了多數(shù)分支機(jī)構(gòu)，滿足了顧客的需要[8]。

3.2 構(gòu)建基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式的必要性 傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)間缺乏信息溝通。第二十六次國務(wù)院學(xué)位委員會會議決定將護(hù)理學(xué)提升為一級學(xué)科[9]，護(hù)理專業(yè)發(fā)展迎來歷史機(jī)遇，護(hù)士的形象得以提升。原有的醫(yī)護(hù)模式難以滿足日益增長的病人所需，醫(yī)護(hù)關(guān)系逐漸從主導(dǎo)-從屬模式向合作-互補模式轉(zhuǎn)變[9]。研究表明，良好的醫(yī)護(hù)協(xié)作有助于改善病人安全結(jié)局、降低感染風(fēng)險[10-11]；也有研究指出，融洽的醫(yī)護(hù)協(xié)作可以降低護(hù)士的離職率、提高護(hù)士工作滿意度、建立和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系[12-13]。一致的目標(biāo)、良好的溝通、共同解決病人的問題可以提高護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度。本研究構(gòu)建基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式，建立醫(yī)護(hù)“阿米巴”組，可為病人提供個性化的全面、全程、高效的護(hù)理。

3.3 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式內(nèi)容設(shè)置的優(yōu)勢 專病小組制”護(hù)理模式細(xì)化規(guī)范了護(hù)士工作內(nèi)容。高年資護(hù)士和低年資護(hù)士搭配成組，由高年資護(hù)士指導(dǎo)低年資護(hù)士工作，發(fā)揮“專病小組制”管理效能，減輕低年資護(hù)士工作壓力；各層級人員分工明確，將臨床護(hù)理工作落到實處，切實做到護(hù)理病人“8 h工作制，24 h負(fù)責(zé)制”，無縫隙管理病人；促進(jìn)醫(yī)護(hù)密切配合，調(diào)整護(hù)士工作職能，調(diào)動護(hù)士的積極性。函詢中有4名專家建議增加夜班、輔助崗進(jìn)入“阿米巴”，因考慮到夜班、職能崗輪換制度，因此未采納該建議。此外，該模式設(shè)立隨訪護(hù)士，定期全程隨訪。

3.4 基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式構(gòu)建的意義 結(jié)合我國相關(guān)政策引進(jìn)“亞專業(yè)”概念設(shè)置“阿米巴”組，由科室主任及護(hù)士長統(tǒng)籌管理，優(yōu)化人員構(gòu)成，落實醫(yī)護(hù)責(zé)任制度。各“阿米巴”小組內(nèi)部決定病人收治、安排床位、檢查預(yù)約、安排手術(shù)、復(fù)查等，定期（周報、月報、年報）上報各住院人次、手術(shù)量、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、護(hù)理滿意度、不良事件發(fā)生數(shù)等，由科室管理層統(tǒng)計分析并向各“阿米巴”小組反饋，“阿米巴”小組內(nèi)部協(xié)調(diào)改進(jìn)并制定工作計劃?！鞍⒚装汀惫芾砟Ｊ降谋举|(zhì)是培養(yǎng)專業(yè)人才，在此模式下，專病護(hù)士與醫(yī)生成為一個共同體，共同查房，了解病人存在的問題，制定醫(yī)療、護(hù)理計劃，專病護(hù)士從中學(xué)習(xí)并掌握疾病?？浦R、專病護(hù)理重點，提升自身業(yè)務(wù)能力。

綜上所述，本研究構(gòu)建的基于“阿米巴”管理模型的“專病小組制”護(hù)理模式通過文獻(xiàn)查閱、德爾菲專家函詢而確定，專家對問卷內(nèi)容意見趨向一致，有較高的可信度，可以為臨床護(hù)理提供參考。由于此模式正逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，其應(yīng)用效果還有待驗證。下一步結(jié)合科室實際情況，對此模式在臨床中的應(yīng)用情況進(jìn)行效果評價，對其內(nèi)容和流程進(jìn)行驗證和修改。如何改進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理模式，為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理，還需要護(hù)理同仁進(jìn)行研究探索。