高磊青，鄭微艷，陸曄峰，吳申慧

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200127

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一種急性、彌漫性的肺損傷，為常見的呼吸危重癥之一。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的ARDS病人的病死率為40%～50%[1-3]，機(jī)械通氣是救治ARDS病人的關(guān)鍵醫(yī)療措施。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）發(fā)現(xiàn)，常規(guī)通氣策略會(huì)導(dǎo)致ARDS病人正常通氣肺組織過度牽張，從而增加呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。小潮氣量（4～8 mL/kg）、相對(duì)高的呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)且控制平臺(tái)壓＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的肺保護(hù)通氣策略[7]能顯著降低ARDS病人氣壓傷發(fā)生率和ICU病死率。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家配備較多的呼吸治療師負(fù)責(zé)機(jī)械通氣、肺康復(fù)等呼吸治療工作，而國(guó)內(nèi)呼吸機(jī)治療師尚未普及。北京朝陽(yáng)醫(yī)院李潔等[8]調(diào)查顯示，在北京46所醫(yī)院72個(gè)ICU中，只有7個(gè)ICU配備呼吸治療師且呼吸治療師人數(shù)僅為18人。由于缺乏專業(yè)培訓(xùn)的呼吸治療師，ARDS機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)參數(shù)的選擇和調(diào)節(jié)主要由醫(yī)生負(fù)責(zé)，但是ARDS機(jī)械通氣病人呼吸功能臨床觀察和肺保護(hù)通氣策略的落實(shí)主要依靠ICU護(hù)士。護(hù)士觀察的準(zhǔn)確性、及時(shí)性對(duì)病人安全有重要作用。認(rèn)知和依從性是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的重要影響因素[9-14]，針對(duì)影響因素制定相應(yīng)的干預(yù)策略能有效提高依從性，促進(jìn)病人康復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)外尚未查詢到有關(guān)ICU護(hù)士對(duì)ARDS肺保護(hù)通氣策略認(rèn)知及依從性的研究報(bào)道。本研究旨在了解ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知現(xiàn)狀，分析其影響因素，為進(jìn)一步研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取分層抽樣法選取上海市10家三級(jí)綜合性醫(yī)院的302名ICU護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同意參加研究；②工作年限≥1年的注冊(cè)護(hù)士；③具有有創(chuàng)呼吸機(jī)使用經(jīng)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②心臟監(jiān)護(hù)室護(hù)士；③兒科監(jiān)護(hù)室護(hù)士；④因病假、事假或外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)無(wú)法參與調(diào)查者。

1.2 研究設(shè)計(jì) 采用描述性研究設(shè)計(jì)中的調(diào)查研究方法。根據(jù)2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的柏林定義，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性發(fā)病病人，氧合指數(shù)（動(dòng)脈血 氧 分 壓/吸 氧 濃 度）＜300 m m Hg（1 m m Hg=0.133 kPa）且呼吸機(jī)應(yīng)用PEEP≥5 cmH2O，胸部X線顯示雙肺斑片影，病人無(wú)充血性心力衰竭表現(xiàn)[2]。

1.3 研究工具 本研究采用自設(shè)問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷分為3個(gè)部分。第1部分：一般資料，包括性別、年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、所在ICU的類型、護(hù)齡、ICU實(shí)際工作時(shí)間。第2部分：ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知自測(cè)問卷（自測(cè)題），共10題，每題按照對(duì)知識(shí)的掌握程度賦值1～10分，分?jǐn)?shù)越高代表自我評(píng)定掌握程度越好，總分100分。問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.972。第3部分：ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知測(cè)試問卷（客觀題），共10題，每題答對(duì)得1分，答錯(cuò)扣1分，答“不知道”計(jì)0分，總分10分。問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.856 。

1.4 資料收集方法 問卷由課題組成員發(fā)放，向調(diào)查對(duì)象講解調(diào)查目的、意義、要求、問卷的填寫方法、資料的保密性等。問卷發(fā)放采用當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，答完當(dāng)場(chǎng)回收的方式，問卷填寫完畢后由研究者及一名具備資深研究經(jīng)驗(yàn)的副主任護(hù)師對(duì)問卷填寫內(nèi)容進(jìn)行審核，對(duì)于有異議的內(nèi)容當(dāng)場(chǎng)和被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)，以確保問卷調(diào)查的質(zhì)量。所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填完后即可收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷302份，回收有效問卷302份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士一般資料302人中，男28人，女274人；文化程度：?？?27人，本科172人，碩士3人；職稱：護(hù)士127人，護(hù)師141人，主管護(hù)師32人，副主任護(hù)師2人；職務(wù)：無(wú)246人，臨床帶教13人，護(hù)理小組長(zhǎng)31人，護(hù)士長(zhǎng)12人；ICU類型：綜合ICU 241人，?？艻CU 61人；年齡（29.8 ±6.0 ）歲，護(hù)齡中位數(shù)4（2，9）年，ICU實(shí)際工作時(shí)間69.5 （34.0 ，92.0 ）個(gè)月。

2.2 ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知情況 自測(cè)題總分為（57.50 ±22.50 ）分，7個(gè)題目的平均得分低于6分；客觀題得分-1.50 （-4.20 ，-0.60 ）分，只有3道題均分為正分，其余均為負(fù)分，詳見表1。

表1 ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知情況 單位：分

2.3 不同特征ICU護(hù)士自測(cè)題和客觀題得分比較 （見表2）

表2 不同類別護(hù)士自測(cè)題、客觀題得分比較 單位：分

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知自測(cè)情況 本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知自測(cè)總分為（57.50 ±22.50）分，其中7個(gè)項(xiàng)目的平均得分低于6分，3個(gè)項(xiàng)目達(dá)到6分及以上，只有1個(gè)項(xiàng)目達(dá)到7分，說明ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知情況一般，有較大提升空間。具體來看，達(dá)到6分的是“ARDS的診斷依據(jù)”和“ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略吸痰要求”，達(dá)到7分的是“ARDS的定義”，說明ICU護(hù)士對(duì)于ARDS的基本定義及診斷的認(rèn)知自測(cè)情況優(yōu)于諸如“肺保護(hù)通氣策略潮氣量設(shè)定”等較為專業(yè)的知識(shí)的認(rèn)知自測(cè)情況。提示醫(yī)院管理者應(yīng)重視ICU護(hù)士群體綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提升，因?yàn)樵撊后w的認(rèn)知水平直接影響ICU病人的護(hù)理質(zhì)量，并最終影響病人的預(yù)后。結(jié)果顯示：不同性別、ICU類型護(hù)士自測(cè)題得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同學(xué)歷、職稱及職務(wù)ICU護(hù)士自測(cè)題得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別因素在認(rèn)知自測(cè)得分方面比較雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是男性得分高于女性得分，可能和男性的自信總體水平高于女性有關(guān)，與馮建英等[15]的研究結(jié)果一致。職稱、職務(wù)呈現(xiàn)了級(jí)別越高得分也越高的趨勢(shì)，這可能和級(jí)別相對(duì)較高的人群對(duì)于自己知識(shí)掌握程度自信度較高有關(guān)。學(xué)歷因素雖在認(rèn)知方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻未呈現(xiàn)出學(xué)歷越高得分越高的趨勢(shì)。經(jīng)過文獻(xiàn)查閱，未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略認(rèn)知的影響因素調(diào)查。筆者認(rèn)為，將來的研究應(yīng)擴(kuò)大調(diào)查面及內(nèi)容，進(jìn)一步挖掘可能的影響因素，為下一步開展干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略客觀題認(rèn)知測(cè)試情況 本研究結(jié)果顯示：ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的客觀題實(shí)際認(rèn)知測(cè)試情況得分為-1.50 （-4.20 ，-0.60 ）分，只有3道題中位得分為正分，內(nèi)容分別為“有關(guān)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略模式選擇”“有關(guān)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略潮氣量設(shè)定”和“ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略氣道平臺(tái)壓控制”，顯示出了答對(duì)者居多的趨勢(shì)，其余均為負(fù)分。本次調(diào)查的認(rèn)知自測(cè)與認(rèn)知客觀測(cè)試題內(nèi)容一一對(duì)應(yīng)，故能較為準(zhǔn)確地反映出ICU護(hù)士對(duì)肺保護(hù)通氣策略認(rèn)知的真實(shí)情況。認(rèn)知測(cè)試部分的“ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略模式選擇”“ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略潮氣量設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)”“ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略氣道平臺(tái)壓控制要求”3題得分情況較好，而此3項(xiàng)在認(rèn)知自測(cè)部分得分均低于6分；另外，自測(cè)題部分得分較高的“ARDS的定義”“ARDS的診斷依據(jù)”及“ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略吸痰要求”在客觀題認(rèn)知測(cè)試中得分均為負(fù)分。說明ICU護(hù)士對(duì)肺保護(hù)通氣策略的自我認(rèn)知和實(shí)際認(rèn)知間存在較大差異，護(hù)士自認(rèn)為掌握較好的ARDS定義等實(shí)際認(rèn)知情況并不樂觀。反之，護(hù)士較不自信的專業(yè)知識(shí)方面反而實(shí)際得分較高，對(duì)于此種現(xiàn)象，將來的研究可以開展質(zhì)性訪談等，深入挖掘原因。結(jié)果顯示：不同性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)ICU護(hù)士實(shí)際認(rèn)知測(cè)試得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同ICU類型護(hù)士實(shí)際認(rèn)知測(cè)試得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綜合ICU護(hù)士得分優(yōu)于?？艻CU，這可能于綜合ICU重癥護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)較多、內(nèi)容較為豐富有關(guān)，?？艻CU的知識(shí)體系相對(duì)更加專業(yè)化，管理者在強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)可能忽略了機(jī)械通氣等重癥技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。有研究指出：強(qiáng)化培訓(xùn)可顯著提升低年資護(hù)士機(jī)械通氣護(hù)理技能[17]。故建議進(jìn)行ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)以提升ICU護(hù)士整體知識(shí)水平。

4 小結(jié)

本研究對(duì)上海市10家三級(jí)綜合性醫(yī)院的ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該群體的認(rèn)知較差，且自我認(rèn)知與實(shí)際認(rèn)知情況存在較大出入。提示在目前呼吸治療師緊缺，ARDS機(jī)械通氣病人的呼吸功能臨床觀察和肺保護(hù)通氣策略措施落實(shí)主要依靠ICU護(hù)士的情況下，應(yīng)重視對(duì)該群體的針對(duì)性培訓(xùn)，提高ICU護(hù)士對(duì)ARDS機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略的認(rèn)知程度，為降低ARDS病人病死率提供幫助。