劉昱昕，黃 艷，高小華

井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西343000

國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌78.7 萬例，死亡63.1 萬例，居惡性腫瘤首位[1]。手術(shù)是肺癌首選治療方法，術(shù)后引發(fā)的并發(fā)癥及放療、化療、分子靶向藥物治療帶來的毒副反應(yīng)使病人的生理、心理和社會功能受到嚴(yán)重?fù)p害，同時給家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著多學(xué)科診療技術(shù)的發(fā)展，肺癌病人的生存期延長，由此產(chǎn)生信息、心理、癥狀管理等高支持性照護需求[2-3]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》提出，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)拓展護理服務(wù)領(lǐng)域，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)[4]。本研究以循證研究為依據(jù)構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架的居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系，以期幫助醫(yī)護人員系統(tǒng)、全面了解居家病人的延續(xù)護理問題，提供科學(xué)、規(guī)范的延續(xù)護理方案。

1 對象與方法

1.1 選擇函詢專家 根據(jù)研究目的和德爾菲法原則，采用方便抽樣法選取江西、上海、廣東等地區(qū)三級甲等醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16名肺癌醫(yī)療、護理專家進行函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床醫(yī)學(xué)或護理領(lǐng)域工作，具有10年以上肺癌相關(guān)研究經(jīng)驗，能夠提供全面的指導(dǎo)意見；②具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱、本科及以上學(xué)歷；③自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題小組 課題小組由11人組成，其中高級職稱5人，中級職稱6人；本科7人，碩士研究生4人。小組成員開展工作前均進行了奧馬哈系統(tǒng)和德爾菲法的知識培訓(xùn)。主要任務(wù)是擬訂指標(biāo)體系初稿、編制修改專家函詢問卷、聯(lián)系咨詢專家、統(tǒng)計分析函詢信息。

1.2.2 初步構(gòu)建評估指標(biāo)體系

1.2.2.1 文獻研究 以“肺癌”“手術(shù)”“延續(xù)護理”等中文 主 題 詞 或“l(fā)ung cancer”“operation”“transitional care model”“continuing care”“dischcarge planning”等 英文主題詞在PubMed、Nature、Springer_Link、EBSCO、Wiley Online Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫內(nèi)檢索文獻。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與研究內(nèi)容相關(guān)，基于數(shù)據(jù)分析的研究型文獻；②研究對象為肺癌病人；③內(nèi)容涉及肺癌術(shù)后病人護理問題、護理需求、干預(yù)措施等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文；②評論性文章；③文獻內(nèi)容與本研究目的不符。

1.2.2.2 焦點小組訪談 采用目的抽樣法，選取3名三級甲等醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護專家、8例肺癌術(shù)后病人及家屬進行半結(jié)構(gòu)式焦點小組訪談，收集肺癌術(shù)后病人護理問題及需求、延續(xù)性護理干預(yù)措施等內(nèi)容。訪談結(jié)束后使用QRS Nvivo 9.0 軟件整理錄音和文字資料，采用Colaizzi法分析資料。

1.2.2.3 理論研究 本研究的理論框架是奧馬哈分類系統(tǒng)，包括問題分類、處置干預(yù)和結(jié)局評價3個子系統(tǒng)[5]。主要參考問題分類子系統(tǒng)的領(lǐng)域、問題、癥狀和體征3個層級，初步構(gòu)建環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域4個一級指標(biāo)、34個二級指標(biāo)和101個條目的肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估體系。

1.2.3 咨詢工具與方法 以電子郵件和現(xiàn)場調(diào)研兩種方式進行函詢。專家函詢問卷包括4部分：①研究介紹；②專家基本信息，包括工作年限、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域；③專家權(quán)威程度表，包括內(nèi)容了解程度表和判斷依據(jù)調(diào)查表；④函詢問容，由指標(biāo)和分值組成，采用Likert 5級評分法對指標(biāo)內(nèi)容重要性進行評分，同時每項指標(biāo)后均設(shè)專家修改意見欄。課題小組匯總分析第1輪專家函詢內(nèi)容后設(shè)計第2輪專家函詢問卷進行再次函詢，根據(jù)變異系數(shù)（CV）＞0.25 、重要性均值＜4分、“非常重要”滿分率＜40%的指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]結(jié)合專家意見確定指標(biāo)篩選結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WPS軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以百分比（%）描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)用Cr表示，Cr為專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）之和的算術(shù)平均值；專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況16名專家來自江西、上海、廣東等地區(qū)三級甲等醫(yī)院胸外科、腫瘤科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，專業(yè)方向為臨床醫(yī)學(xué)、臨床護理、護理管理等。其中男7人，女9人；臨床醫(yī)學(xué)專家8人，護理專家8人；學(xué)歷：博士1人，碩士6人，本科9人；職稱：副高級職稱3人，中級職稱13人；年齡32～69（39.31 ±9.32 ）歲；工作年限10～25（14.63 ±5.29 ）年。

2.2 專家積極程度2輪函詢各發(fā)放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率均為100%。第1輪專家函詢提出51條建議；第2輪專家函詢提出2條建議。

2.3 專家權(quán)威程度第1輪Ca為0.86 ，Cs為0.88 ，Cr為0.87 ；第2輪Ca為0.87 ，Cs為0.89 ，Cr為0.88 。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.515 ，0.117 ；第2輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.673 ，0.420 ，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001 ）。

2.5 咨詢指標(biāo)修改情況

2.5.1 第1輪專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢中，一級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為4.50 ～4.69 分，變異系數(shù)為0.10 ～0.12 ，滿分率為50%～63%；二級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為2.76 ～4.70 分，變異系數(shù)為0.06 ～0.48 ，滿分率為6.25 %～67.00 %。課題小組根據(jù)指標(biāo)篩選原則和專家意見結(jié)果，共刪除8個二級指標(biāo)“住所環(huán)境”“鄰里/工 作 環(huán) 境”“衛(wèi) 生”“照 顧”“忽 略”“性 生 活”“生 殖 功能”“循環(huán)”，修改了32個癥狀、體征描述；歸類合并12個二級指標(biāo)，將“排便功能”和“排尿功能”合并為“排泄功能”，將“社交”“角色轉(zhuǎn)變”“人際關(guān)系”“精神/靈性”“悲傷”合并為“心理情況”，將“健康照顧的督導(dǎo)”“遵從醫(yī)囑用藥”“家庭計劃”合并為“健康督導(dǎo)情況”，將“與社區(qū)資源的溝通”并入環(huán)境領(lǐng)域的“收入”；修改3個二級指標(biāo)名稱，將“收入”改為“經(jīng)濟與社會支持情況”，將“心理健康”改為“心理情況”，將“神經(jīng)-肌肉-骨骼功能”改為“神經(jīng)-肌肉情況”。

2.5.2 第2輪專家函詢結(jié)果 第2輪專家函詢中，一級指標(biāo)重要性得分4.50 ～4.69 分，變異系數(shù)為0.081 ～0.115 ，滿分率為50.00 %～68.80 %，二級指標(biāo)重要性得分均數(shù)為4.19 ～4.75 分，變異系數(shù)為0.089 ～0.179 ，滿分率為43.8 %～75.0 %。按照專家建議，修改1個二級指標(biāo)描述，將“PICC靜脈通道感染”改為“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染”，在“自我照顧情況”增加“缺乏照護知識和技能（自我、家庭照護者）”，最終形成4個一級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)、43個條目的指標(biāo)體系。具體見表1。

表1 居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果（第2輪）

3 討論

3.1 構(gòu)建肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系的重要性 國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》中提出，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)對具有較高再入院率或醫(yī)療、護理有較高需求的出院病人提供延續(xù)性護理服務(wù)，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭[7]。癌癥病人由于治療周期長，對提高生活質(zhì)量、照護知識/技能水平和社會支持等有較高居家護理需求[8]。肺癌作為我國疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻的病種應(yīng)給予重點關(guān)注，居家肺癌術(shù)后病人護理問題評估準(zhǔn)確與否是決定延續(xù)護理質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)肺癌延續(xù)護理實踐尚處于探索階段，如王俊華等[9]對肺癌術(shù)后病人進行了睡眠評估；張成彬[10]對肺癌病人進行了健康行為狀況評估；肖婷等[11]對肺癌術(shù)后病人進行了活動性疼痛評估。評估多集中在某個方面，缺乏全面、系統(tǒng)、規(guī)范化的延續(xù)護理評估指標(biāo)體系。同時，護理實踐也面臨著服務(wù)項目片面，干預(yù)措施未建立在循證基礎(chǔ)上，服務(wù)人員培訓(xùn)質(zhì)量無法保障等諸多挑戰(zhàn)。本研究構(gòu)建居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系，旨在從生理、環(huán)境、社會心理和健康相關(guān)行為領(lǐng)域方面對病人進行多維度評估，為醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全面了解居家肺癌術(shù)后病人的病情及需求，開展高質(zhì)量、規(guī)范化的延續(xù)護理提供參考依據(jù)。同時，該指標(biāo)體系的構(gòu)建符合我國國情，對促進我國癌癥病人延續(xù)護理發(fā)展具有重要的理論和實踐意義。

3.2 居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性Delphi法函詢專家的選取至關(guān)重要，建議不少于15人[12]。本研究在文獻研究和醫(yī)、護、患三方參與的焦點小組訪談基礎(chǔ)上擬訂指標(biāo)體系初稿，按Delphi法研究步驟進行了2輪專家函詢。首先，在選擇專家時充分考慮肺癌臨床實踐經(jīng)驗、工作領(lǐng)域和區(qū)域差異。16名專家來自江西省、廣東省、上海市的三級甲等醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，涉及醫(yī)療、護理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)3個工作領(lǐng)域，均為有10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗的肺癌醫(yī)護專家，充分體現(xiàn)了專家的代表性。其次，2輪函詢的問卷有效回收率均為100%，專家共提出53條修改意見，說明專家參與本研究的積極性高；2輪專家權(quán)威程度較高（Cr均＞0.70），說明專家咨詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性。最后，肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系各級指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25 ，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)＞0.4 ，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 ），說明專家對全部指標(biāo)評價意見趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。

3.3 居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系的特點分析 奧馬哈系統(tǒng)是由美國奧馬哈護理家訪協(xié)會研發(fā)的國際標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，現(xiàn)廣泛用于多個國家和地區(qū)延續(xù)護理、社區(qū)護理及臨床護理領(lǐng)域[13-14]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架從生理、環(huán)境、社會心理、健康行為領(lǐng)域多角度、全方位對居家肺癌術(shù)后病人的潛在、現(xiàn)存、健康促進方面的護理問題進行評估，評估內(nèi)容全面系統(tǒng)、層次分明。

3.3.1 生理領(lǐng)域方面 在一級指標(biāo)中，生理領(lǐng)域重要性評分最高，變異系數(shù)最低，說明專家認(rèn)為病人的生理問題是重點評估內(nèi)容。其中呼吸功能、疼痛、感染等情況是病人重點關(guān)注問題。Vinicius等[15]提出，肺切除術(shù)后病人可能出現(xiàn)呼吸困難、活動耐力下降等情況，術(shù)后運動可改善相關(guān)癥狀。因此，準(zhǔn)確評估病人呼吸功能并予以針對性干預(yù)是促進病人肺康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。專家建議采用呼吸困難評估表[16]進行量化評估，為下一步實施個體化肺康復(fù)訓(xùn)練提供客觀依據(jù)。疼痛評估是癌癥病人常規(guī)評估內(nèi)容，肺癌術(shù)后病人因胸膜粘連、神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致活動性胸部疼痛。鑒于隨訪時間的階段性，專家建議采用簡明疼痛評估量表[17]進行全面評估，有助于解決病人不同時期疼痛問題。另外，手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管等侵入性操作以及長期放化療對免疫系統(tǒng)的影響等原因使病人易出現(xiàn)感染情況，提示隨訪人員要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.2 健康相關(guān)行為領(lǐng)域方面 包括營養(yǎng)、睡眠、身體活動、自我照顧、健康督導(dǎo)5個方面評估內(nèi)容，與張?zhí)鸬萚18]對肺癌病人健康需求調(diào)查結(jié)果相似。營養(yǎng)不良是影響肺癌病人預(yù)后的因素之一，常規(guī)臨床實踐中往往忽視營養(yǎng)評估[19]。專家建議由專業(yè)營養(yǎng)師采用NRS-2002評估病人營養(yǎng)情況并給予長期營養(yǎng)建議，促進病人康復(fù)。有研究顯示，肺癌病人存在不同程度的睡眠障礙，主要與咳嗽、疼痛、家庭支持等有關(guān)，影響病人生活質(zhì)量[9]。因此，將睡眠情況納入評估項目。改善睡眠障礙，對增加病人免疫力，提升疾病治療效果有積極意義。癌因性疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的且有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，妨礙病人日常生活[20]。大部分肺癌術(shù)后病人存在疲乏癥狀，簡明疲勞量表（BFI）是最常用的測量工具[21]。鑒于身體機能下降是癌因性疲乏首發(fā)表現(xiàn)癥狀，本研究將癌因性疲乏評估納入身體活動項，結(jié)合其他癥狀的評估可為制定個體化對癥治療方案提供依據(jù)。

3.3.3 環(huán)境領(lǐng)域 本研究環(huán)境領(lǐng)域評估僅保留“經(jīng)濟與社會支持情況”一項，“工作、鄰里、住所和衛(wèi)生”等環(huán)境項目評估難度大且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，專家建議刪除。近年來，肺癌發(fā)病和死亡率的不斷增加，綜合診療項目更新、衛(wèi)生服務(wù)需求釋放等導(dǎo)致肺癌醫(yī)療費用快速上漲，病人及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)逐漸加重[22]。因此，將病人經(jīng)濟因素納入評估項目，提供有效、長期醫(yī)療消費指導(dǎo)，規(guī)避不合理的醫(yī)療行為，指導(dǎo)病人尋求多渠道、多層次的社會資源援助等方式，以減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.3.4 社會心理領(lǐng)域65%肺癌術(shù)后病人因擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重、睡眠障礙、疲乏、知識缺乏等多種因素存在負(fù)性心理狀況，影響病人治療依從性和治療效果，降低病人的生存質(zhì)量。提示醫(yī)護人員應(yīng)針對病人的情況給予心理干預(yù)[23-24]。本研究采用心理痛苦管理篩查工具[25]作為心理狀況評估工具，對病人實際交往、情緒、身體、信仰/宗教等方面進行評估，具有易操作、直觀、快速的特點，不僅能了解病人心理變化的影響因素，而且對個體化心理干預(yù)計劃制定具有指導(dǎo)意義。

3.4 本研究的局限性 本研究通過兩輪Delphi法構(gòu)建居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護理評估指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性、可靠性和實用性?；趭W馬哈分類系統(tǒng)的評估模塊不僅具有全面性，而且也體現(xiàn)了居家肺癌術(shù)后病人隨訪服務(wù)的?？铺攸c。但本評估體系尚處于理論探索階段，隨訪服務(wù)如何與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)緊密結(jié)合，如何借助“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理平臺建立線上健康評估、指導(dǎo)及費用收取問題方面仍有待商榷。下一步，研究小組擬通過臨床實證研究驗證，進一步完善評估體系，以期為居家肺癌術(shù)后病人提供高質(zhì)量、規(guī)范化的延續(xù)護理服務(wù)提供參考依據(jù)。