劉昱昕，黃 艷，高小華

井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西343000

國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)新發(fā)肺癌78.7 萬(wàn)例，死亡63.1 萬(wàn)例，居惡性腫瘤首位[1]。手術(shù)是肺癌首選治療方法，術(shù)后引發(fā)的并發(fā)癥及放療、化療、分子靶向藥物治療帶來(lái)的毒副反應(yīng)使病人的生理、心理和社會(huì)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)給家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著多學(xué)科診療技術(shù)的發(fā)展，肺癌病人的生存期延長(zhǎng)，由此產(chǎn)生信息、心理、癥狀管理等高支持性照護(hù)需求[2-3]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》提出，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[4]。本研究以循證研究為依據(jù)構(gòu)建以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架的居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系，以期幫助醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)、全面了解居家病人的延續(xù)護(hù)理問(wèn)題，提供科學(xué)、規(guī)范的延續(xù)護(hù)理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 選擇函詢專(zhuān)家 根據(jù)研究目的和德?tīng)柗品ㄔ瓌t，采用方便抽樣法選取江西、上海、廣東等地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16名肺癌醫(yī)療、護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行函詢。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床醫(yī)學(xué)或護(hù)理領(lǐng)域工作，具有10年以上肺癌相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，能夠提供全面的指導(dǎo)意見(jiàn)；②具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱、本科及以上學(xué)歷；③自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題小組 課題小組由11人組成，其中高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱6人；本科7人，碩士研究生4人。小組成員開(kāi)展工作前均進(jìn)行了奧馬哈系統(tǒng)和德?tīng)柗品ǖ闹R(shí)培訓(xùn)。主要任務(wù)是擬訂指標(biāo)體系初稿、編制修改專(zhuān)家函詢問(wèn)卷、聯(lián)系咨詢專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)分析函詢信息。

1.2.2 初步構(gòu)建評(píng)估指標(biāo)體系

1.2.2.1 文獻(xiàn)研究 以“肺癌”“手術(shù)”“延續(xù)護(hù)理”等中文 主 題 詞 或“l(fā)ung cancer”“operation”“transitional care model”“continuing care”“dischcarge planning”等 英文主題詞在PubMed、Nature、Springer_Link、EBSCO、Wiley Online Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與研究?jī)?nèi)容相關(guān)，基于數(shù)據(jù)分析的研究型文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為肺癌病人；③內(nèi)容涉及肺癌術(shù)后病人護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理需求、干預(yù)措施等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文；②評(píng)論性文章；③文獻(xiàn)內(nèi)容與本研究目的不符。

1.2.2.2 焦點(diǎn)小組訪談 采用目的抽樣法，選取3名三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)專(zhuān)家、8例肺癌術(shù)后病人及家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式焦點(diǎn)小組訪談，收集肺癌術(shù)后病人護(hù)理問(wèn)題及需求、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施等內(nèi)容。訪談結(jié)束后使用QRS Nvivo 9.0 軟件整理錄音和文字資料，采用Colaizzi法分析資料。

1.2.2.3 理論研究 本研究的理論框架是奧馬哈分類(lèi)系統(tǒng)，包括問(wèn)題分類(lèi)、處置干預(yù)和結(jié)局評(píng)價(jià)3個(gè)子系統(tǒng)[5]。主要參考問(wèn)題分類(lèi)子系統(tǒng)的領(lǐng)域、問(wèn)題、癥狀和體征3個(gè)層級(jí)，初步構(gòu)建環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、34個(gè)二級(jí)指標(biāo)和101個(gè)條目的肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估體系。

1.2.3 咨詢工具與方法 以電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研兩種方式進(jìn)行函詢。專(zhuān)家函詢問(wèn)卷包括4部分：①研究介紹；②專(zhuān)家基本信息，包括工作年限、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域；③專(zhuān)家權(quán)威程度表，包括內(nèi)容了解程度表和判斷依據(jù)調(diào)查表；④函詢問(wèn)容，由指標(biāo)和分值組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)內(nèi)容重要性進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)每項(xiàng)指標(biāo)后均設(shè)專(zhuān)家修改意見(jiàn)欄。課題小組匯總分析第1輪專(zhuān)家函詢內(nèi)容后設(shè)計(jì)第2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷進(jìn)行再次函詢，根據(jù)變異系數(shù)（CV）＞0.25 、重要性均值＜4分、“非常重要”滿分率＜40%的指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)確定指標(biāo)篩選結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WPS軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以百分比（%）描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷有效回收率表示；專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)用Cr表示，Cr為專(zhuān)家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）之和的算術(shù)平均值；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)用變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況16名專(zhuān)家來(lái)自江西、上海、廣東等地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科、腫瘤科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，專(zhuān)業(yè)方向?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等。其中男7人，女9人；臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家8人，護(hù)理專(zhuān)家8人；學(xué)歷：博士1人，碩士6人，本科9人；職稱：副高級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱13人；年齡32～69（39.31 ±9.32 ）歲；工作年限10～25（14.63 ±5.29 ）年。

2.2 專(zhuān)家積極程度2輪函詢各發(fā)放問(wèn)卷16份，回收有效問(wèn)卷16份，有效回收率均為100%。第1輪專(zhuān)家函詢提出51條建議；第2輪專(zhuān)家函詢提出2條建議。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度第1輪Ca為0.86 ，Cs為0.88 ，Cr為0.87 ；第2輪Ca為0.87 ，Cs為0.89 ，Cr為0.88 。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.515 ，0.117 ；第2輪肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.673 ，0.420 ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001 ）。

2.5 咨詢指標(biāo)修改情況

2.5.1 第1輪專(zhuān)家函詢結(jié)果 第1輪專(zhuān)家函詢中，一級(jí)指標(biāo)重要性得分均數(shù)為4.50 ～4.69 分，變異系數(shù)為0.10 ～0.12 ，滿分率為50%～63%；二級(jí)指標(biāo)重要性得分均數(shù)為2.76 ～4.70 分，變異系數(shù)為0.06 ～0.48 ，滿分率為6.25 %～67.00 %。課題小組根據(jù)指標(biāo)篩選原則和專(zhuān)家意見(jiàn)結(jié)果，共刪除8個(gè)二級(jí)指標(biāo)“住所環(huán)境”“鄰里/工 作 環(huán) 境”“衛(wèi) 生”“照 顧”“忽 略”“性 生 活”“生 殖 功能”“循環(huán)”，修改了32個(gè)癥狀、體征描述；歸類(lèi)合并12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，將“排便功能”和“排尿功能”合并為“排泄功能”，將“社交”“角色轉(zhuǎn)變”“人際關(guān)系”“精神/靈性”“悲傷”合并為“心理情況”，將“健康照顧的督導(dǎo)”“遵從醫(yī)囑用藥”“家庭計(jì)劃”合并為“健康督導(dǎo)情況”，將“與社區(qū)資源的溝通”并入環(huán)境領(lǐng)域的“收入”；修改3個(gè)二級(jí)指標(biāo)名稱，將“收入”改為“經(jīng)濟(jì)與社會(huì)支持情況”，將“心理健康”改為“心理情況”，將“神經(jīng)-肌肉-骨骼功能”改為“神經(jīng)-肌肉情況”。

2.5.2 第2輪專(zhuān)家函詢結(jié)果 第2輪專(zhuān)家函詢中，一級(jí)指標(biāo)重要性得分4.50 ～4.69 分，變異系數(shù)為0.081 ～0.115 ，滿分率為50.00 %～68.80 %，二級(jí)指標(biāo)重要性得分均數(shù)為4.19 ～4.75 分，變異系數(shù)為0.089 ～0.179 ，滿分率為43.8 %～75.0 %。按照專(zhuān)家建議，修改1個(gè)二級(jí)指標(biāo)描述，將“PICC靜脈通道感染”改為“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染”，在“自我照顧情況”增加“缺乏照護(hù)知識(shí)和技能（自我、家庭照護(hù)者）”，最終形成4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、43個(gè)條目的指標(biāo)體系。具體見(jiàn)表1。

表1 居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系專(zhuān)家函詢結(jié)果（第2輪）

3 討論

3.1 構(gòu)建肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系的重要性 國(guó)家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具有較高再入院率或醫(yī)療、護(hù)理有較高需求的出院病人提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭[7]。癌癥病人由于治療周期長(zhǎng)，對(duì)提高生活質(zhì)量、照護(hù)知識(shí)/技能水平和社會(huì)支持等有較高居家護(hù)理需求[8]。肺癌作為我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻的病種應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，居家肺癌術(shù)后病人護(hù)理問(wèn)題評(píng)估準(zhǔn)確與否是決定延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)肺癌延續(xù)護(hù)理實(shí)踐尚處于探索階段，如王俊華等[9]對(duì)肺癌術(shù)后病人進(jìn)行了睡眠評(píng)估；張成彬[10]對(duì)肺癌病人進(jìn)行了健康行為狀況評(píng)估；肖婷等[11]對(duì)肺癌術(shù)后病人進(jìn)行了活動(dòng)性疼痛評(píng)估。評(píng)估多集中在某個(gè)方面，缺乏全面、系統(tǒng)、規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系。同時(shí)，護(hù)理實(shí)踐也面臨著服務(wù)項(xiàng)目片面，干預(yù)措施未建立在循證基礎(chǔ)上，服務(wù)人員培訓(xùn)質(zhì)量無(wú)法保障等諸多挑戰(zhàn)。本研究構(gòu)建居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系，旨在從生理、環(huán)境、社會(huì)心理和健康相關(guān)行為領(lǐng)域方面對(duì)病人進(jìn)行多維度評(píng)估，為醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全面了解居家肺癌術(shù)后病人的病情及需求，開(kāi)展高質(zhì)量、規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理提供參考依據(jù)。同時(shí)，該指標(biāo)體系的構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情，對(duì)促進(jìn)我國(guó)癌癥病人延續(xù)護(hù)理發(fā)展具有重要的理論和實(shí)踐意義。

3.2 居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性Delphi法函詢專(zhuān)家的選取至關(guān)重要，建議不少于15人[12]。本研究在文獻(xiàn)研究和醫(yī)、護(hù)、患三方參與的焦點(diǎn)小組訪談基礎(chǔ)上擬訂指標(biāo)體系初稿，按Delphi法研究步驟進(jìn)行了2輪專(zhuān)家函詢。首先，在選擇專(zhuān)家時(shí)充分考慮肺癌臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、工作領(lǐng)域和區(qū)域差異。16名專(zhuān)家來(lái)自江西省、廣東省、上海市的三級(jí)甲等醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，涉及醫(yī)療、護(hù)理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)3個(gè)工作領(lǐng)域，均為有10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的肺癌醫(yī)護(hù)專(zhuān)家，充分體現(xiàn)了專(zhuān)家的代表性。其次，2輪函詢的問(wèn)卷有效回收率均為100%，專(zhuān)家共提出53條修改意見(jiàn)，說(shuō)明專(zhuān)家參與本研究的積極性高；2輪專(zhuān)家權(quán)威程度較高（Cr均＞0.70），說(shuō)明專(zhuān)家咨詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性。最后，肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25 ，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)＞0.4 ，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ），說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)價(jià)意見(jiàn)趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。

3.3 居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系的特點(diǎn)分析 奧馬哈系統(tǒng)是由美國(guó)奧馬哈護(hù)理家訪協(xié)會(huì)研發(fā)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，現(xiàn)廣泛用于多個(gè)國(guó)家和地區(qū)延續(xù)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及臨床護(hù)理領(lǐng)域[13-14]。本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架從生理、環(huán)境、社會(huì)心理、健康行為領(lǐng)域多角度、全方位對(duì)居家肺癌術(shù)后病人的潛在、現(xiàn)存、健康促進(jìn)方面的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容全面系統(tǒng)、層次分明。

3.3.1 生理領(lǐng)域方面 在一級(jí)指標(biāo)中，生理領(lǐng)域重要性評(píng)分最高，變異系數(shù)最低，說(shuō)明專(zhuān)家認(rèn)為病人的生理問(wèn)題是重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容。其中呼吸功能、疼痛、感染等情況是病人重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。Vinicius等[15]提出，肺切除術(shù)后病人可能出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)耐力下降等情況，術(shù)后運(yùn)動(dòng)可改善相關(guān)癥狀。因此，準(zhǔn)確評(píng)估病人呼吸功能并予以針對(duì)性干預(yù)是促進(jìn)病人肺康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。專(zhuān)家建議采用呼吸困難評(píng)估表[16]進(jìn)行量化評(píng)估，為下一步實(shí)施個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練提供客觀依據(jù)。疼痛評(píng)估是癌癥病人常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，肺癌術(shù)后病人因胸膜粘連、神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致活動(dòng)性胸部疼痛。鑒于隨訪時(shí)間的階段性，專(zhuān)家建議采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表[17]進(jìn)行全面評(píng)估，有助于解決病人不同時(shí)期疼痛問(wèn)題。另外，手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管等侵入性操作以及長(zhǎng)期放化療對(duì)免疫系統(tǒng)的影響等原因使病人易出現(xiàn)感染情況，提示隨訪人員要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.2 健康相關(guān)行為領(lǐng)域方面 包括營(yíng)養(yǎng)、睡眠、身體活動(dòng)、自我照顧、健康督導(dǎo)5個(gè)方面評(píng)估內(nèi)容，與張?zhí)鸬萚18]對(duì)肺癌病人健康需求調(diào)查結(jié)果相似。營(yíng)養(yǎng)不良是影響肺癌病人預(yù)后的因素之一，常規(guī)臨床實(shí)踐中往往忽視營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[19]。專(zhuān)家建議由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師采用NRS-2002評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)情況并給予長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)建議，促進(jìn)病人康復(fù)。有研究顯示，肺癌病人存在不同程度的睡眠障礙，主要與咳嗽、疼痛、家庭支持等有關(guān)，影響病人生活質(zhì)量[9]。因此，將睡眠情況納入評(píng)估項(xiàng)目。改善睡眠障礙，對(duì)增加病人免疫力，提升疾病治療效果有積極意義。癌因性疲乏是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的且有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，妨礙病人日常生活[20]。大部分肺癌術(shù)后病人存在疲乏癥狀，簡(jiǎn)明疲勞量表（BFI）是最常用的測(cè)量工具[21]。鑒于身體機(jī)能下降是癌因性疲乏首發(fā)表現(xiàn)癥狀，本研究將癌因性疲乏評(píng)估納入身體活動(dòng)項(xiàng)，結(jié)合其他癥狀的評(píng)估可為制定個(gè)體化對(duì)癥治療方案提供依據(jù)。

3.3.3 環(huán)境領(lǐng)域 本研究環(huán)境領(lǐng)域評(píng)估僅保留“經(jīng)濟(jì)與社會(huì)支持情況”一項(xiàng)，“工作、鄰里、住所和衛(wèi)生”等環(huán)境項(xiàng)目評(píng)估難度大且無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)家建議刪除。近年來(lái)，肺癌發(fā)病和死亡率的不斷增加，綜合診療項(xiàng)目更新、衛(wèi)生服務(wù)需求釋放等導(dǎo)致肺癌醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，病人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重[22]。因此，將病人經(jīng)濟(jì)因素納入評(píng)估項(xiàng)目，提供有效、長(zhǎng)期醫(yī)療消費(fèi)指導(dǎo)，規(guī)避不合理的醫(yī)療行為，指導(dǎo)病人尋求多渠道、多層次的社會(huì)資源援助等方式，以減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.4 社會(huì)心理領(lǐng)域65%肺癌術(shù)后病人因擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、睡眠障礙、疲乏、知識(shí)缺乏等多種因素存在負(fù)性心理狀況，影響病人治療依從性和治療效果，降低病人的生存質(zhì)量。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)病人的情況給予心理干預(yù)[23-24]。本研究采用心理痛苦管理篩查工具[25]作為心理狀況評(píng)估工具，對(duì)病人實(shí)際交往、情緒、身體、信仰/宗教等方面進(jìn)行評(píng)估，具有易操作、直觀、快速的特點(diǎn)，不僅能了解病人心理變化的影響因素，而且對(duì)個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃制定具有指導(dǎo)意義。

3.4 本研究的局限性 本研究通過(guò)兩輪Delphi法構(gòu)建居家肺癌術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理評(píng)估指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性、可靠性和實(shí)用性?；趭W馬哈分類(lèi)系統(tǒng)的評(píng)估模塊不僅具有全面性，而且也體現(xiàn)了居家肺癌術(shù)后病人隨訪服務(wù)的專(zhuān)科特點(diǎn)。但本評(píng)估體系尚處于理論探索階段，隨訪服務(wù)如何與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合，如何借助“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理平臺(tái)建立線上健康評(píng)估、指導(dǎo)及費(fèi)用收取問(wèn)題方面仍有待商榷。下一步，研究小組擬通過(guò)臨床實(shí)證研究驗(yàn)證，進(jìn)一步完善評(píng)估體系，以期為居家肺癌術(shù)后病人提供高質(zhì)量、規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)。