魏瑩瑩，徐銀鈴，周金陽，唐 瑩，常芝晨，石蘭萍

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東518000；2.深圳市前海泰康醫(yī)院

胸腔閉式引流是心胸外科最常用的治療手段，目的是引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺復(fù)張，同時也是胸腔內(nèi)急性失血等病情觀察的重要途徑[1]。留置胸腔閉式引流會引起病人疼痛、不利于術(shù)后肺部體療、有效咳嗽和離床活動，且有逆行感染的風(fēng)險[2]。近年來，心胸外科手術(shù)技術(shù)取得了重大的進(jìn)步，但是術(shù)后胸腔引流護(hù)理仍沿用傳統(tǒng)方式。護(hù)理本科教材仍規(guī)定定時擠捏胸腔引流管、轉(zhuǎn)運時止血鉗雙向夾閉引流管[3]。有研究表明，擠壓胸腔引流管可產(chǎn)生-400 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的壓力，導(dǎo)致病人肺組織損傷、疼痛甚至出血[4]，不建議常規(guī)擠管。此外，氣胸病人轉(zhuǎn)運時如夾閉胸腔引流管會導(dǎo)致張力性氣胸等[5]。為了促進(jìn)胸腔閉式引流循證研究證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，科學(xué)地指導(dǎo)胸腔引流管臨床護(hù)理實踐，我院組建了胸腔閉式引流管理循證護(hù)理團(tuán)隊，基于循證理念，尋求最佳證據(jù)，并組織實施，取得了較好的成效?，F(xiàn)報告如下。

1 界定最佳實踐

1.1 界定循證問題與研究目的 根據(jù)PIPOST原則界定循證問題及檢索策略,P(population):證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)對象為留置胸腔閉式引流的成人病人；I(intervention):干預(yù)措施，以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的循證實踐方案；P(professional):證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的實施者，護(hù)士、醫(yī)生；O(outcome):結(jié)局,護(hù)士知識提升率、護(hù)士對審查指標(biāo)的依從率；S(setting):臨床場景，我院胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）；T(type):文獻(xiàn)類型，臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。

1.2 組建循證研究團(tuán)隊 循證研究小組共6名成員，包括4名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)具有護(hù)理碩士研究生學(xué)歷的臨床護(hù)士，負(fù)責(zé)查找證據(jù)、制訂質(zhì)量審查表、數(shù)據(jù)匯總及分析等任務(wù)；1名外科護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排證據(jù)的應(yīng)用及數(shù)據(jù)收集；1名外科總護(hù)士長，為本項目的負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)項目進(jìn)度落實和質(zhì)量控制。

1.3 獲取最佳證據(jù) 依據(jù)“6S”證據(jù)金字塔分布模式，自上而下逐層執(zhí)行檢索。采用中文檢索詞胸腔引流管、胸腔閉式引流及其同義詞檢索醫(yī)脈通、國際實踐指南注冊平臺（中文）、中國臨床指南文庫、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。采用英文檢索詞chest tube，chest drain及 其 同 義 詞 檢 索Up To Date、BMJ Clinical Evidence、The Cochrane Library、循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute，JBI)加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國指南網(wǎng)、PubMed、EMbase。檢索時間段為建庫至2019年1月31日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人留置胸腔閉式引流病人；研究類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價/Meta分析等；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得全文的文獻(xiàn)；僅有摘要而無全文；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為計劃書、報告、文獻(xiàn)綜述等；文獻(xiàn)質(zhì)量評價低的研究。經(jīng)2名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的成員根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，分別對檢索獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價，如有異議雙方共同討論，達(dá)成共識后決定最終納入或剔除，最終納入12篇文獻(xiàn),其中指 南3篇[4-6]，JBI證 據(jù) 總 結(jié)6篇[7-12],系 統(tǒng) 評 價3篇[13-15]。JBI證據(jù)總結(jié)直接提取推薦意見。針對3篇指南，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究成員采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ）分別進(jìn)行獨立評價，該評價系統(tǒng)包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、適用性、獨立性6個領(lǐng)域，共23個條目，每個條目1～7分（1分為很不同意，7分為很同意），各領(lǐng)域最大分值=7分×條目數(shù)×評價者數(shù)，最小分值=1分×條目數(shù)×評價者數(shù)，各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實際分值-最小分值）/（最大分值-最小分值）×100%。A級（推薦）：各領(lǐng)域得分≥60%，不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，但有＜60%的領(lǐng)域；C級（不推薦）：得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個。經(jīng)評價1篇為B級推薦，2篇為C級推薦，見表1。最終納入1篇B級推薦指南。3篇系統(tǒng)評價文獻(xiàn)，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員采用JBI關(guān)于系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價工具（2016版）分別進(jìn)行獨立評價，結(jié)果見表2。

表1 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比 單位：%

表2 系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

1.4 證據(jù)提取 由兩名研究員獨立通讀6篇證據(jù)總結(jié)、1篇推薦指南、3篇系統(tǒng)評價，提取與護(hù)理相關(guān)的推薦意見，獨立整理推薦意見條目。整理原則：①如不同指南的推薦意見相同，則將其融合為一條推薦意見；②如不同指南的推薦意見為包含關(guān)系，則以推薦意見較全面的為準(zhǔn)；③如不同指南的推薦意見不一致，則邀請專家組成員對其進(jìn)行分析，以符合我院臨床情境的推薦意見為準(zhǔn)。提取推薦意見后整合形成推薦意見11條，原文為英文的推薦意見由研究人員翻譯成中文后，由胸外科醫(yī)生進(jìn)行2輪校正，詳見表3。

表3 推薦意見提取

1.5 形成循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案 與胸外科醫(yī)生充分溝通，根據(jù)我院具體臨床情境，形成本院胸腔閉式引流病人循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案共11條。見表4。

表4 胸腔閉式引流病人循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案

2 臨床實踐

2.1 對象 ①本院胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、ICU所有留置胸腔閉式引流的病人，排除使用電子胸腔引流瓶的病人。②研究時段對應(yīng)科室的在職護(hù)士90人，平均年齡30.42 歲；本科81人，?？?人；主管護(hù)師21人，護(hù)師46人，護(hù)士23人。

2.2 循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案臨床實踐

2.2.1 擠管 據(jù)報道，胸腔內(nèi)正常負(fù)壓為-20 cmH2O，擠壓可能產(chǎn)生-400 cmH2O的負(fù)壓，壓力可將肺組織吸到胸腔引流管上，損傷肺組織，導(dǎo)致病人疼痛、不適，甚至出血[16-17]。因擠壓手法因人而異，產(chǎn)生的負(fù)壓差別較大。曹娟等[17]對定期擠管和適時擠管進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，認(rèn)為在不考慮引流管堵塞的情況下，擠壓胸腔引流管對術(shù)后引流無影響。經(jīng)過科室醫(yī)護(hù)人員討論達(dá)成共識，細(xì)化規(guī)范?？谱o(hù)理指引：常規(guī)不擠管，僅當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞的時候才擠壓胸腔引流管。

2.2.2 夾管 部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為常規(guī)搬運病人時需用止血鉗雙向夾閉胸腔引流管，防止空氣進(jìn)入。然而氣胸病人夾閉胸腔引流管可能導(dǎo)致張力性氣胸。根據(jù)循證依據(jù)修訂護(hù)理指引，夾管只在有限的規(guī)定操作內(nèi)，如更換引流裝置或進(jìn)行漏氣試驗時方可進(jìn)行[12]。在轉(zhuǎn)運病人時保持引流管、引流裝置低于胸腔穿刺出口，不得夾管?？剖彝ㄟ^重復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)、護(hù)士長及組長監(jiān)督，確保夾管相關(guān)措施的正確實施，并制作醒目標(biāo)識粘貼在引流管上，以示提醒。

2.2.3 脫管的應(yīng)急處理 連接管處脫開應(yīng)立即重新連接管道，在等待準(zhǔn)備水封裝置的時候，按照傳統(tǒng)做法常規(guī)應(yīng)立即用止血鉗雙向夾閉胸腔引流管，并更換裝置，但此做法未考慮到直接夾緊胸腔引流管對于引流大量氣體的病人，可能導(dǎo)致張力性氣胸甚至發(fā)生縱隔撲動，其危險性更大，應(yīng)先將管道放到無菌生理鹽水瓶水面下面2～4 cm。胸腔引流管從胸壁脫出相當(dāng)于胸壁有創(chuàng)傷的傷口，如果直接用手按壓傷口或捏起皮膚，或者用凡士林紗布、無菌紗布四周封邊封閉傷口，可能導(dǎo)致大量氣體無法及時排出導(dǎo)致張力性氣胸。因此，要求胸腔引流管從胸壁處脫出后立即用無菌敷料覆蓋傷口，貼三邊膠布，剩下一邊提供翼型閥門功能，以保證胸腔內(nèi)的氣體能夠逸出[18-19]。當(dāng)病人吸氣時，敷料緊貼著傷口防止氣體進(jìn)入胸腔，當(dāng)病人呼氣時，敷料張開的一邊允許氣體從胸腔逸出。

2.2.4 疼痛管理 部分胸腔引流病人認(rèn)為疼痛是術(shù)后正常表現(xiàn)，可以耐受，不會主動表達(dá)疼痛。雖然病人床頭都有統(tǒng)一的數(shù)字分級法（Numeric Rating Scales，NRS）評分標(biāo)尺，但具體執(zhí)行情況因人而異。故應(yīng)提升醫(yī)生、護(hù)士的疼痛管理意識；置管前常規(guī)給予止痛藥物，置管后定時評估疼痛情況，給予定時止痛藥和必要時止痛藥物，拔管前常規(guī)給予止痛藥物；病區(qū)走廊增加疼痛宣傳展板，向病人宣教無痛病房的理念，鼓勵病人及時表達(dá)疼痛；醫(yī)護(hù)人員、病人樹立無痛理念并落實到行動中。

2.2.5 肺部功能鍛煉 深呼吸功能訓(xùn)練和離床活動對于肺部復(fù)張非常重要，指導(dǎo)病人正確使用呼吸功能訓(xùn)練器，制定個性化的訓(xùn)練方案，在床頭懸掛訓(xùn)練登記表，由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行，要求病人離床活動每日至少2次以上，評估病人活動前后的血氧飽和度。

2.3 資料收集方法

2.3.1 護(hù)士胸腔閉式引流護(hù)理知識掌握情況 采用自行設(shè)計的胸腔閉式引流護(hù)理知識試卷對相關(guān)科室的護(hù)士進(jìn)行考核，包括觀察評估（28分）、擠管（16分）、夾管及轉(zhuǎn)運（20分）、應(yīng)急處理（12分）、疼痛護(hù)理（12分）、功能鍛煉（12分）6個方面，共25題，正確計4分，錯誤不計分。2019年6月對護(hù)士進(jìn)行胸腔引流管護(hù)理知識理論考核，統(tǒng)計護(hù)士得分。項目小組根據(jù)證據(jù)總結(jié)進(jìn)行理論授課，解答護(hù)士的問題，提高護(hù)士理論知識水平。培訓(xùn)后1個月再次發(fā)放胸腔閉式引流護(hù)理知識試卷進(jìn)行理論考核。

2.3.2 護(hù)士對胸腔閉式引流護(hù)理指引的依從率 根據(jù)循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案制定本院胸腔閉式引流護(hù)理指引及護(hù)士臨床行為依從率審核表，由研究人員持審核表對在院的符合條件的胸腔閉式引流病人進(jìn)行現(xiàn)場審核，根據(jù)審核條目性質(zhì)，采取對應(yīng)的信息收集方法，包括詢問護(hù)士、詢問醫(yī)生、詢問病人、詢問家屬、現(xiàn)場觀察、查看護(hù)理記錄。每個條目制定相應(yīng)的依從細(xì)則，審核結(jié)果分為依從、不依從、不適用。選取2019年7月1日—2019年9月31日所有符合條件的病人，查看其置管1 d后胸腔引流管護(hù)理情況。第1輪基線審查共審核30例留置胸腔引流管病人，病人?？品植紴樾赝饪?6例，呼吸內(nèi)科6例，ICU2例，腫瘤科6例。項目實施1個月運行穩(wěn)定后，選取2019年11月1日—2020年1月31日所有符合條件的病人，采用相同方法，由項目小組成員再次依據(jù)審核表對胸腔閉式引流病人進(jìn)行現(xiàn)場審核，第2輪共審核32例，病人?？品植紴樾赝饪?7例，呼吸內(nèi)科6例，ICU3例，腫瘤科6例。與審核前科室分布大致相當(dāng)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;定性資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用前后護(hù)士護(hù)理知識考核結(jié)果比較（見表5）

表5 循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用前后護(hù)士護(hù)理知識考核結(jié)果比較（±s） 單位：分

表5 循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用前后護(hù)士護(hù)理知識考核結(jié)果比較（±s） 單位：分

時間應(yīng)用前應(yīng)用后t值P人數(shù)90 90觀察評估20.44 ±3.36 22.80 ±3.42 -4.776 ＜0.00 1擠管10.82 ±3.32 13.42 ±3.02 -6.120 ＜0.00 1夾管及轉(zhuǎn)運16.04 ±3.77 17.50 ±3.28 -2.615 0.01 0應(yīng)急處理8.58 ±2.21 9.82 ±2.18 -4.049 ＜0.00 1功能鍛煉8.27 ±2.31 10.80 ±1.84 -7.945 ＜0.00 1疼痛護(hù)理9.38 ±2.89 10.22 ±2.00 -2.126 0.03 6總分73.53 ±9.28 83.54 ±9.67 -7.909 ＜0.00 1

3.2 循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用前后護(hù)士依從率比較 （見表6）

表6 循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案應(yīng)用前后護(hù)士依從率比較 單位：%

4 討論

4.1 循證實踐可提升臨床護(hù)理質(zhì)量 通過尋求最佳證據(jù)，制定科學(xué)的循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案，經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士胸腔引流管護(hù)理理論考核的成績由73.53 分提高至83.54 分（P＜0.01 ），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將證據(jù)引入臨床實踐后，護(hù)士在擠管、夾管及轉(zhuǎn)運、功能鍛煉方面依從率均從86.67 %提升到100.00 %，應(yīng)急處理中的胸腔引流管連接處斷開、引流管意外脫出的處理，以及疼痛護(hù)理依從率從83.34 %、40.00 %、53.34 %提升到93.34 %、86.67 %、93.34 %。循證實踐指南指導(dǎo)護(hù)士在胸腔引流管護(hù)理過程中，盡量避免已證實可能引起肺組織損傷、疼痛、出血、張力性氣胸的行為，減少因胸腔引流管護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥，從而提升臨床安全。

4.2 循證實踐可改變醫(yī)護(hù)人員思想觀念 定時擠壓管道、轉(zhuǎn)運時常規(guī)夾閉管道、脫管時首先夾閉連接處以及封閉原置管處傷口是常規(guī)胸腔引流管護(hù)理方法，根據(jù)循證結(jié)果，要求護(hù)士遵循科學(xué)的方法對病人實施護(hù)理，通過對循證結(jié)果的展示和系統(tǒng)講解解剖、生理等原理，實現(xiàn)有效傳播，護(hù)士能更好地接受新的觀念。

4.3 質(zhì)量審查是促進(jìn)胸腔閉式引流證據(jù)臨床應(yīng)用的有效方法 循證實踐過程中，如何將現(xiàn)有的證據(jù)整合到護(hù)理實踐中，是項目成功的關(guān)鍵。本研究根據(jù)循證證據(jù)制作院內(nèi)胸腔閉式引流操作指引，并制定質(zhì)量審查表，促進(jìn)證據(jù)在護(hù)理實踐中的應(yīng)用。本次質(zhì)量審查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在氣胸病人緊急脫管的處理和拔管時止痛處理方面的依從性均較之前有明顯提升。

4.4 循證實踐可以促進(jìn)臨床研究 在檢索和評價胸腔閉式引流護(hù)理的最佳循證證據(jù)的過程中發(fā)現(xiàn)，目前針對胸腔引流管的觀察評估、擠管、夾管及轉(zhuǎn)運、應(yīng)急處理、疼痛護(hù)理、功能鍛煉方面有較好的一致性，但在引流口敷料選擇、胸腔引流瓶更換頻率、是否使用負(fù)壓及負(fù)壓值的選擇等方面的研究證據(jù)較少且爭議較多，可以進(jìn)一步開展研究，形成更高質(zhì)量的證據(jù)，促進(jìn)胸腔閉式引流護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。