高 靜，王志穩(wěn)，蔡 壯，楊可冰

1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191；2.北京回龍觀醫(yī)院

注意偏向是指在選擇性注意過程中個(gè)體對(duì)特定刺激有高敏感性，即相比中性刺激，某種特定的刺激能夠占用個(gè)體的更多注意資源或吸引個(gè)體的注意[1]。酒依賴是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，以反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)[2]，復(fù)飲率高達(dá)80%以上，而物質(zhì)成癮者對(duì)成癮的物質(zhì)及與其相關(guān)的線索會(huì)出現(xiàn)注意偏向[3]，這也正是成癮者對(duì)成癮物質(zhì)存在高渴求、不能徹底戒除的主要原因。因此，降低酒依賴病人對(duì)酒相關(guān)線索的注意偏向，成為降低酒依賴病人復(fù)飲率的研究方向之一。注意偏向訓(xùn)練(attentional bias training，ABT)是通過直接操作個(gè)體的注意偏向，使其發(fā)生改變的系統(tǒng)化的操作程序，使個(gè)體對(duì)某種刺激注意增強(qiáng)或注意解除，它試圖通過閾下的方式幫助人們改變他們注意偏好的訓(xùn)練（如從偏好關(guān)注負(fù)性刺激改為偏好正性刺激）[4]。經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練可以有效地形成個(gè)體相對(duì)穩(wěn)定的注意偏好，逐漸形成個(gè)體自動(dòng)化的加工過程[5]，從而降低對(duì)相關(guān)線索的注意偏向。相關(guān)研究也證實(shí)對(duì)成癮個(gè)體進(jìn)行成癮物質(zhì)相關(guān)線索的注意偏向訓(xùn)練，能夠降低個(gè)體對(duì)成癮物質(zhì)的心理渴求[6]。國(guó)外大量研究表明，注意偏向訓(xùn)練在驚恐障礙[7]、焦慮障礙[8]、攝食障礙[9]、物質(zhì)成癮[10]、慢性疼痛[11]等方面都表現(xiàn)出較好的訓(xùn)練效果。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)酒依賴病人進(jìn)行注意偏向的訓(xùn)練仍在探索階段，沒有專門針對(duì)酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的圖片庫(kù)，而國(guó)外的研究對(duì)于圖片庫(kù)的來(lái)源也各不相同，有使用國(guó)際情感圖像系統(tǒng)(IAPS)的圖片[12-13]，有來(lái)自年代圖書館灰色背景的簡(jiǎn)單填充圖像[14]，有自行搜索的圖片[15]，也有一些研究沒有交代圖片的來(lái)源[16]，這些圖片缺乏本土化信效度驗(yàn)證，同時(shí)圖片的酒精相關(guān)線索也不相同，很多研究只加入了酒精飲料的圖像[17]，而酒精的文字圖樣[18]、飲酒的場(chǎng)景[19]同樣能引起病人的注意偏向及飲酒渴求。基于圖片情感模型構(gòu)建的情緒維度理論[20]，依據(jù)Mehrabian提出的PAD三維情感維度模型[21]建立酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)。具體內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

本研究經(jīng)北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020-08-科）。采用三階段圖片庫(kù)編制過程。首先，由專業(yè)攝影師拍攝及網(wǎng)絡(luò)搜索的酒相關(guān)的文字圖片、酒精種類、飲酒場(chǎng)景圖片300張組成圖片庫(kù)，所有圖片采用Photoshop 7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的后期處理，圖片像素一致，內(nèi)容清晰，不涉及版權(quán)或他人隱私。通過專家篩選對(duì)圖片分類、是否能有效誘發(fā)飲酒沖動(dòng)及是否適合我國(guó)酒依賴病人強(qiáng)弱程度進(jìn)行判定；其次，通過招募志愿者對(duì)圖片再次篩選，分別從圖片愉悅度、威脅度、喚醒度3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)定；最后，由最初的專家對(duì)保留下來(lái)的圖片是否適合納入注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終形成酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)，以期為酒依賴病人的臨床研究和干預(yù)提供可信的實(shí)驗(yàn)材料。

1.1 搜集圖片素材 酒精圖片來(lái)源：①網(wǎng)絡(luò)，使用國(guó)內(nèi)外常用的搜索引擎，如Google Image、百度圖片、谷歌，以白酒、啤酒、紅酒、飲酒、喝酒為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，包括酒的文字圖片、酒精的種類、飲酒場(chǎng)景3個(gè)方面各50張，共搜索出150張圖片。納入標(biāo)準(zhǔn)為畫質(zhì)清晰，能較好地反映酒瓶的文字圖片、酒精的種類、飲酒場(chǎng)景的圖片。排除動(dòng)漫圖片、廣告圖片、人物圖片以及畫質(zhì)清晰度差的圖片。②數(shù)碼照片。由專業(yè)攝影師按照酒瓶的文字圖片、酒精的種類、飲酒場(chǎng)景3個(gè)方面要求各拍攝50張圖片，共拍攝150張圖片。

1.2 專家第1輪篩選圖片

1.2.1 專家選擇 由精神科的2名臨床醫(yī)生、2名臨床護(hù)士及1名心理治療師5名專家組成專家團(tuán)隊(duì)篩選圖片，就初步整理的300張圖片進(jìn)行專家論證及研討。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～60歲；②從事酒依賴臨床研究或酒依賴心理研究15年以上；③職稱為副高級(jí)及以上；④焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分均低于50分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①離開臨床工作崗位3個(gè)月以上；②有嚴(yán)重軀體疾病，聽力及視力障礙者；③休病假期間，無(wú)法正常工作者。共入選專家5人，年齡35～58（44.60 ±9.71 ）歲；男4人，女1人；正高級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱3人；從事精神科工作年限13～36年（21.00 ±10.79 ）年；焦慮自評(píng)量表評(píng)分為(29.20 ±2.95 )分，抑郁自評(píng)量表評(píng)分為(33.40 ±2.88 )分，均低于50分。

1.2.2 專家評(píng)價(jià)方法 通過專家函詢方式，要求每位專家首先對(duì)圖片類別進(jìn)行判斷，分為酒的文字圖片、酒精的種類、飲酒場(chǎng)景及無(wú)法確定4個(gè)選項(xiàng)。其次對(duì)圖片是否能有效誘發(fā)飲酒沖動(dòng)及是否適合我國(guó)酒依賴病人進(jìn)行判定，按照1～5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，1分表示非常不符合，2分表示比較不符合，3分表示不確定，4分表示比較符合，5分表示非常符合。

1.2.3 專家篩選圖片標(biāo)準(zhǔn) ①圖片類別判定：保留同一類別專家認(rèn)同度超過80%的圖片，其余圖片予以刪除。②圖片誘發(fā)飲酒沖動(dòng)、適合我國(guó)病人兩項(xiàng)評(píng)分均值超過4分的圖片予以保留，其他圖片刪除。

1.3 志愿者篩選圖片

1.3.1 志愿者選擇 通過廣告招募100名志愿者。入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡20～70歲；②初中以上文化程度；③兩系三代無(wú)精神疾病家族史；④測(cè)試當(dāng)日志愿者的焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)分均低于50分；⑤簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或眼部、腦部嚴(yán)重器質(zhì)性疾病影響判斷者；②嚴(yán)重視力障礙者；③既往曾參與過此類實(shí)驗(yàn)者；④酒精依賴病人。共招募123名志愿者，其中8人未通過入組標(biāo)準(zhǔn)，15人中途退出未完成全部問卷，共計(jì)100人完成全部圖片評(píng)價(jià)。其中男42人，女58人；年齡(41.71 ±10.16 )歲；文化程度：初中5人，高中或中專21人，?？?6人，本科36人，碩士9人，博士及以上3人；近視51人，對(duì)識(shí)圖能力沒有影響，焦慮及抑郁自評(píng)評(píng)分均低于50分。

1.3.2 志愿者評(píng)價(jià)方法 圖片以問卷星在線軟件呈現(xiàn)，問卷內(nèi)容包括兩方面：第一部分是志愿者的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度、視力水平、是否飲酒、飲酒的頻率、飲酒的量等情況；第二部分是對(duì)圖片的評(píng)價(jià)，每張圖片的瀏覽時(shí)間由志愿者自己掌握，盡量避免對(duì)圖片進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的思考，對(duì)于瀏覽總時(shí)間低于20 min者視為無(wú)效問卷。要求每位志愿者對(duì)每張圖片的愉悅度、威脅度、喚醒度3個(gè)維度進(jìn)行打分，采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)，每張圖片下面呈現(xiàn)3條模擬游標(biāo)尺，標(biāo)有100個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“100”。愉悅度表示不愉快～愉快的程度，愉快程度越高，評(píng)分越接近100分，越不愉快，評(píng)分越接近0分，有趣、賞心悅目、滿意、充滿希望代表愉悅，心情不好、厭惡、憂傷、恐懼、憤怒等情緒代表不愉悅。威脅度表示安全至不安全的程度，指看到這個(gè)圖片讓人感到安全或威脅，0代表安全、平靜、無(wú)警覺，100代表極其不安全、警覺和危險(xiǎn)。喚醒度表示不興奮至興奮的程度，是指看到這個(gè)圖片覺得興奮或提不起精神，評(píng)分越接近100分表示興奮程度越高，即眼前一亮、令人敏感、刺激、激動(dòng)，評(píng)分越接近0分，表示越不興奮，代表提不起精神、遲鈍、昏昏欲睡。

1.4 專家第2輪篩選圖片

1.4.1 專家評(píng)價(jià)方法 選相同的5名專家對(duì)剩余的120張圖片是否能進(jìn)入酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)進(jìn)行評(píng)分，按照1～4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，1分表示非常不能，2分表示比較不能，3分表示比較能，4分表示一定能。

1.4.2 專家篩選標(biāo)準(zhǔn) 專家對(duì)圖片進(jìn)行判定，每張圖片80%以上的專家評(píng)分≥3分，則認(rèn)為此圖片能進(jìn)入酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 20.0 進(jìn)行Pearson相關(guān)分析、散點(diǎn)圖分析、Cronbach'sα系數(shù)一致性分析。

2 結(jié)果

2.1 圖片庫(kù)的篩選結(jié)果

2.1.1 專家第1輪篩選結(jié)果5名專家對(duì)300張圖片進(jìn)行篩選，同一類別專家認(rèn)同度低于80%的圖片共85張，予以刪除；適合我國(guó)酒依賴病人強(qiáng)弱程度評(píng)分均值在＜4分的圖片56張，予以刪除；誘發(fā)飲酒沖動(dòng)均值在＜4分的圖片39張，予以刪除，共保留120張圖片。其中酒精文字圖片26張、酒精種類圖片33張，飲酒環(huán)境圖片61張，適合酒依賴病人強(qiáng)弱程度評(píng)分為(4.46 ±0.22 )分，誘發(fā)飲酒沖動(dòng)評(píng)分為(4.53 ±0.34 )分。

2.1.2 志愿者篩選結(jié)果 共100名志愿者對(duì)圖片進(jìn)行篩選，評(píng)估時(shí)間為(39.72 ±16.58 )min。對(duì)120張圖片的愉悅度、威脅度、喚醒度進(jìn)行分析，愉悅度評(píng)分為(36.95 ±10.31 )分，威脅度評(píng)分為(40.82 ±10.93 )分，喚醒度評(píng)分為(46.24 ±11.63 )分。

2.1.3 專家第2輪篩選結(jié)果5名相同的專家對(duì)120張圖片是否能進(jìn)入酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)進(jìn)行評(píng)分，有109張圖片80%以上的專家打分≥3分，予以保留，有11張圖片80%以上的專家打分＜3分予以刪除，最終圖片庫(kù)保留109張圖片，其中酒精文字圖片26張，酒精種類33張，飲酒場(chǎng)景50張。所有入選圖片只用于本科研課題研究，不以營(yíng)利為目的。入選圖片示例見圖1。

圖1 入選圖片實(shí)例

2.2 圖片庫(kù)的信度和效度

2.2.1 圖片庫(kù)的穩(wěn)定性 在120張圖片中隨機(jī)選擇30張作為質(zhì)控圖片，進(jìn)行前后兩次評(píng)價(jià)，重復(fù)圖片的間隔不少于90張，判斷志愿者評(píng)判的一致性，對(duì)志愿者圖片評(píng)分結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部穩(wěn)定性分析，100名志愿者對(duì)30張圖片的評(píng)分結(jié)果在愉悅度、威脅度、喚醒度前后兩次結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.702 ，0.682 ，0.712 ，均P＜0.01 。說明志愿者評(píng)價(jià)過程認(rèn)真，3個(gè)維度穩(wěn)定性較好，評(píng)價(jià)結(jié)果可靠。

2.2.2 圖片庫(kù)的信度 對(duì)篩選出的109張圖片，按愉悅度、威脅度、喚醒度的內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)分別為0.991 ，0.992 ，0.990 ，圖片所有內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)均大于0.90 ，說明3個(gè)維度穩(wěn)定性較好，評(píng)價(jià)信度可靠。

2.2.3 圖片庫(kù)的效度 經(jīng)過第2輪專家篩選，對(duì)120張圖片是否能進(jìn)入酒依賴病人注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)進(jìn)行評(píng)分，其中有109張圖片80%以上的專家評(píng)定為3分或4分，其內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.908 ，大于0.8 ，圖片內(nèi)容效度較好。

2.3 圖片庫(kù)評(píng)分的愉悅度與威脅度之間的相關(guān)性 采用Pearson相關(guān)分析對(duì)圖片的愉悅度、威脅度、喚醒度進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)圖片愉悅度和威脅度評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.257 ,P＜0.001 )，為了更好地顯示愉悅度與威脅度評(píng)分的分布趨勢(shì)，做散點(diǎn)圖，從圖1可見，愉悅度和威脅度的評(píng)分分布范圍都較廣，愉悅度評(píng)分較低時(shí)，威脅度評(píng)分較高，愉悅度評(píng)分中等時(shí)，威脅度也處于中等水平，愉悅度評(píng)分較高時(shí)，威脅度評(píng)分反而降低。

圖2 愉悅度與威脅度評(píng)分的散點(diǎn)圖

3 討論

3.1 圖片庫(kù)的信度及效度分析 酒依賴病人復(fù)飲率高，由很多因素造成[22-24]，病人對(duì)酒精相關(guān)線索的注意增強(qiáng)是難以戒除酒癮的重要原因。注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)的建立，對(duì)于篩查酒依賴病人注意偏向及通過訓(xùn)練降低渴求和復(fù)飲率起到至關(guān)重要的作用。本圖片庫(kù)通過專家及志愿者篩選，對(duì)圖片進(jìn)行層層把關(guān)，5名專家分別從醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師的角度對(duì)圖片進(jìn)行分析，使評(píng)估更全面。5名專家從事酒依賴臨床研究年限均在15年以上，在酒依賴專業(yè)領(lǐng)域都有較高的聲譽(yù)，均為副高以上職稱，目前仍從事酒依賴臨床工作，對(duì)酒依賴病人的特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床治療都非常熟悉，確保了專家篩選的準(zhǔn)確性。專家對(duì)圖片進(jìn)行了2輪篩選，圖片的內(nèi)容效度大于0.8 ，在可接受范圍，表明圖片庫(kù)有較好的內(nèi)容效度。同時(shí)由普通志愿者對(duì)圖片的維度進(jìn)行評(píng)判，減少了不同人群對(duì)圖片理解的偏倚，最大限度地保證了圖片3個(gè)維度的科學(xué)性。選取的專家及志愿者在篩選圖片前均進(jìn)行了焦慮、抑郁的量化評(píng)定，排除篩選人焦慮、抑郁情緒對(duì)圖片篩選造成的影響。在篩選中加入質(zhì)控圖片，對(duì)圖片進(jìn)行內(nèi)部穩(wěn)定性分析，結(jié)果表明兩次測(cè)量Pearson相關(guān)系數(shù)高度相關(guān)，3個(gè)維度的評(píng)分具有良好的測(cè)量學(xué)特征，說明100名志愿者的評(píng)價(jià)過程認(rèn)真，評(píng)價(jià)結(jié)果可靠。既往研究對(duì)愉悅度、威脅度、喚醒度的評(píng)分采用9分制[25]，本研究在評(píng)價(jià)方法上，采用百分制，通過進(jìn)度條模式使精確度更高，評(píng)分更準(zhǔn)確，更接近志愿者的真實(shí)感受。3個(gè)維度 的Cronbach'sα系 數(shù) 值 均 大 于0.9 ，表 明3個(gè) 維 度 穩(wěn)定性較好，評(píng)價(jià)信度可靠。

3.2 圖片庫(kù)的內(nèi)容分析 神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，注意偏向與大腦邊緣區(qū)域(即杏仁核、海馬和腦島)的威脅刺激活動(dòng)有關(guān)[26]。成癮者注意控制和決策功能的相關(guān)腦區(qū)受損，造成強(qiáng)烈的心理渴求和無(wú)法自控的自身給藥行為[27]。物質(zhì)依賴病人很難將注意力從負(fù)面刺激中移除，抑制了其對(duì)情緒的自我調(diào)節(jié)過程，而注意偏向訓(xùn)練反復(fù)引導(dǎo)病人將注意力從酒精線索解除并轉(zhuǎn)移到正面刺激上，減少了對(duì)負(fù)面刺激的認(rèn)知[28]，使個(gè)體的注意偏向得以糾正。注意偏向訓(xùn)練的線索通常為與線索相關(guān)的圖片[29]、線索文字[30]等內(nèi)容，依據(jù)既往研究[18-19]及相關(guān)研究[31-32]的特點(diǎn)確定了酒精相關(guān)的文字圖片、酒精種類、飲酒場(chǎng)景圖片作為圖片庫(kù)的組成部分，符合注意偏向訓(xùn)練素材的選取，因此能起到注意偏向訓(xùn)練的目的。

3.3 圖片庫(kù)維度的相關(guān)性 情緒行為的調(diào)節(jié)是人類社會(huì)交往的基本要求，相關(guān)研究已經(jīng)揭示了其認(rèn)知復(fù)雜性，以及其對(duì)前額葉前部皮層(aPFC)部分的依賴，從解剖學(xué)角度驗(yàn)證了aPFC區(qū)域?qū)η榫w面孔誘發(fā)的強(qiáng)勢(shì)趨避行為傾向的調(diào)節(jié)作用[33]，同時(shí)在視覺線索領(lǐng)域，注意力優(yōu)先傾向于與情感相關(guān)的線索[34]。對(duì)感情體驗(yàn)的傾向是人的一種強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)引導(dǎo)行為[35]，感情性反應(yīng)與愉悅度和喚醒度有關(guān)[36]，趨向和回避與驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)有關(guān)，積極的刺激會(huì)激活趨近傾向，而消極的刺激會(huì)激活回避傾向[37]。本研究結(jié)果顯示，愉悅度與威脅度評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，兩者的評(píng)分分布范圍都較廣，愉悅度評(píng)分較低時(shí)，威脅度評(píng)分較高，愉悅度評(píng)分較高時(shí)，威脅度評(píng)分降低，符合人類的情緒規(guī)律，當(dāng)個(gè)體對(duì)圖片感到愉悅、高興時(shí)，相對(duì)放松，安全感就會(huì)增加，威脅度自然會(huì)降低，而當(dāng)個(gè)體對(duì)圖片感到威脅時(shí)，更容易誘發(fā)緊張、焦慮的情緒，安全感也會(huì)降低。這與既往研究顯示愉悅度越高、趨向-回避越明顯的結(jié)論[38]一致。本研究中喚醒度與愉悅度并不相關(guān)，但愉悅與不愉悅度的圖片喚醒值都較高。既往研究顯示，當(dāng)快樂效價(jià)評(píng)級(jí)變得越來(lái)越愉快或不愉快時(shí)，情緒喚起會(huì)增加，會(huì)更令人興奮[39]，與本研究結(jié)果相符。盡管本研究初步建立了標(biāo)準(zhǔn)化的酒依賴注意偏向訓(xùn)練圖片庫(kù)，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，但研究過程較為謹(jǐn)慎，僅評(píng)定了有限數(shù)量的圖片，可以用于一般性的研究實(shí)驗(yàn)，具有一定的推廣性，但本研究忽視了動(dòng)態(tài)場(chǎng)景的研究，對(duì)于具有更加真實(shí)性的動(dòng)態(tài)資料會(huì)給病人更好的效果體驗(yàn)，更能喚起病人飲酒的注意偏向。因此，今后的研究中可以增加視頻資料、虛擬影像資料等，以更好地吸引病人的注意偏向。本研究圖片維度選取了最基本的愉悅度、喚醒度、威脅度3個(gè)方面，雖然能說明圖片的三維結(jié)構(gòu)組成，但沒有對(duì)圖片的其他細(xì)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，這也為后續(xù)研究提供了方向。

4 小結(jié)

酒依賴注意偏向圖片庫(kù)的初步建立，可以幫助研究者對(duì)酒依賴病人進(jìn)行注意偏向的篩查、幫助酒依賴照顧者早期發(fā)現(xiàn)病人的異常表現(xiàn)，為酒依賴病人早日回歸社會(huì)提供研究基礎(chǔ)。