王瑋荻，劉洪娟，張春瑾，王 蘭，周雁榮，汪 暉，吳明瓏

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

頸椎手術(shù)是脊柱外科常見的手術(shù)之一，用于治療頸椎退行性病變、創(chuàng)傷、腫瘤等疾病[1]，手術(shù)在治療疾病的同時(shí)也不可避免地會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥。雖然頸椎手術(shù)后氣道阻塞出現(xiàn)呼吸困難很罕見，但若處理不當(dāng)可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至危及生命[2]，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。據(jù)報(bào)道，頸椎術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難再插管率為0.5 %～5.2 %[2,4-7]。因此，了解頸椎手術(shù)后氣道阻塞的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理措施，對(duì)預(yù)防頸椎手術(shù)后氣道阻塞的發(fā)生具有重要意義。現(xiàn)綜述頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

1 頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素

1.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

1.1.1 年齡Lim等[8]對(duì)12 185例頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，年齡是ACDF術(shù)后氣道阻塞的危險(xiǎn)因素。Lauren等[9]利用美國NSQIP和Premier數(shù)據(jù)庫中大樣本數(shù)據(jù)建立多變量Logistic回歸模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡是ACDF后24 h內(nèi)出現(xiàn)氣道問題需要再插管的危險(xiǎn)因素。Marquez-Lara等[4]發(fā)現(xiàn)65歲及以上是頸椎前路融合術(shù)（ACF）行非計(jì)劃性再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，Li等[10-11]也指出,高齡是術(shù)后氣道并發(fā)癥的高危因素。高齡病人手術(shù)部位周圍軟組織的強(qiáng)度和柔軟度下降，氣道黏膜對(duì)刺激的反應(yīng)能力下降，術(shù)后可能更易發(fā)生水腫，進(jìn)而導(dǎo)致氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。

1.1.2 性別Lim等[8-9]研究顯示，性別（男性）是頸椎手術(shù)后病人發(fā)生氣道梗阻、需要再次插管的危險(xiǎn)因素。男性病人在ACF術(shù)后需要進(jìn)行再插管的比例更高[4]。但其原因目前暫不明確。

1.1.3 吸煙史Emery等[12]研究顯示，在多節(jié)段頸椎椎體切除術(shù)后需要再次插管的7例病人中，有6例病人有超過20包/年的吸煙史。Li等[10]回顧性地分析了2007年1月—2016年6月774例頸椎前路手術(shù)病人的病史及隨訪資料，結(jié)果顯示，吸煙病人氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)高于無吸煙史的病人。香煙會(huì)導(dǎo)致氣道黏液纖毛系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常，加重水腫，同時(shí)易導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，造成氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

1.1.4 體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）Li等[10,14]研究發(fā)現(xiàn)，高BMI是頸椎前路手術(shù)后發(fā)生氣道梗阻需再插管的危險(xiǎn)因素。超重病人手術(shù)部位的脂肪組織填充了組織間隙，當(dāng)水腫發(fā)生時(shí)，過多的脂肪組織會(huì)占據(jù)緩沖空間，而且術(shù)后引流通暢性也受到影響，血腫形成后氣道阻塞的情況可能惡化[10]。

1.1.5 其他因素 有文獻(xiàn)報(bào)道，病人自理能力狀況[8]、近期體重減輕[15]等與ACDF術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，但其他相關(guān)的支持文獻(xiàn)尚不多見，這些危險(xiǎn)因素可能還需要相關(guān)研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 疾病因素

1.2.1 高血壓An等[16]回顧性分析了532例接受多節(jié)段ACDF手術(shù)的病人的電子病歷，發(fā)現(xiàn)高血壓與術(shù)后呼吸困難有關(guān)。高血壓會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致內(nèi)皮屏障的破壞和通透性增加，這可能會(huì)增加椎前軟組織腫脹，從而導(dǎo)致呼吸困難[17]。

1.2.2 呼吸系統(tǒng)疾病Lim等[8]研究表明，慢性阻塞性肺疾病是頸椎前路手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)氣道相關(guān)并發(fā)癥，需要呼吸機(jī)輔助呼吸的重要預(yù)測(cè)因素。這與Emery等[5]的發(fā)現(xiàn)是一致的。這類疾病病人的氣道通常伴有慢性炎癥和腫脹，易導(dǎo)致氣道梗阻的發(fā)生。

1.2.3 其他疾病 據(jù)報(bào)道，出血性疾病病人頸椎術(shù)后更易出現(xiàn)氣道相關(guān)并發(fā)癥，需要?dú)獾栏深A(yù)[8]。這類病人易發(fā)生傷口血腫，而傷口血腫壓迫是上呼吸道阻塞最常見的病因[18-19]。此外，貧血、充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停、頸椎磁共振t2加權(quán)成像高信號(hào)等也被認(rèn)為和頸椎術(shù)后病人的氣道梗阻有關(guān)[4,13,16]。

1.3 手術(shù)因素

1.3.1 術(shù)后節(jié)段位置Li等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高于C5椎體的手術(shù)段氣道阻塞發(fā)生率是低于C5椎體手術(shù)的

2.5 倍，其他研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，如有研究報(bào)道了C4以上的上頸椎手術(shù)是氣道阻塞的危險(xiǎn)因素[19]，還有研究觀察到累及C3的上頸椎手術(shù)是ACDF后呼吸困難的危險(xiǎn)因素[16]。高位節(jié)段手術(shù)術(shù)后氣道梗阻發(fā)生率較高，可能是由于高節(jié)段椎體前方的軟組織較窄較厚，在受到擠壓和刺激后，這些節(jié)段更易出現(xiàn)明顯水腫[10]，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3.2 節(jié)段數(shù)量Li等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，氣道阻塞的發(fā)生率隨著手術(shù)節(jié)段數(shù)的增加而增加，單節(jié)段手術(shù)后氣道阻塞再插管發(fā)生率為0.30 %；3節(jié)段以上手術(shù)后氣道阻塞發(fā)生率為4.97 %。主要原因?yàn)椋憾喙?jié)段手術(shù)減壓區(qū)大，多節(jié)段椎體前及周圍軟組織紊亂，加之手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中牽引精度逐漸下降，導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)鄰近組織的牽引或擠壓，從而加重缺血性水腫等。

1.3.3 手術(shù)方式及入路 頸椎前路手術(shù)多為ACDF或頸椎前路椎體切除融合術(shù)(ACCF)，而ACCF導(dǎo)致氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)比ACDF高2倍[10]，這可能與ACCF手術(shù)剝離面積較大等有關(guān)。此外，與單入路手術(shù)相比，接受頸椎前后聯(lián)合手術(shù)的病人氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[20-22]。

1.3.4 手術(shù)時(shí)長與失血量Marquez-Lara等[4]對(duì)311例行ACF病人的回顧性研究顯示，19例病人出現(xiàn)氣道并發(fā)癥，其中6例需要重新插管，分析發(fā)現(xiàn)再插管的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間延長（＞5 h）、術(shù)中失血過多（＞300 mL）等，這與Raksakietisak等[23]的研究結(jié)果相似。手術(shù)時(shí)間過長會(huì)引起廣泛的血容量轉(zhuǎn)移或過度補(bǔ)液使容量超負(fù)荷；同樣，失血量過多時(shí)通常也需要大量的晶體給藥，而補(bǔ)液量過大會(huì)增加頸部組織水腫的程度，易發(fā)生氣道梗阻[23-24]。

1.3.5 其他因素 據(jù)報(bào)道，枕頸融合術(shù)術(shù)后枕頸角較術(shù)前減小5°及以上時(shí)，術(shù)后呼吸困難發(fā)生的可能性增加[25-26]。此外，ACF術(shù)中重組人骨形成蛋白-2（BMP-2）的不合理應(yīng)用也可能引起椎前水腫及術(shù)后氣道梗阻[27-28]。

1.4 麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素

1.4.1 美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng) 分Lauren等[9]對(duì) 美 國NSQIP和Premier疾病數(shù)據(jù)庫中接受ACDF手術(shù)病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，ASA分級(jí)＞2級(jí)是ACDF術(shù)后即刻緊急再插管的危險(xiǎn)因素。Lim等[8]的回顧性研究也顯示，ASA分級(jí)＞2級(jí)是ACDF術(shù)后氣道干預(yù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=2.27）。提示：ASA分級(jí)2級(jí)以上病人麻醉和手術(shù)耐受力不良，術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.4.2 困難氣道 困難氣道病人如有明確的大氣道狹窄及困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻：?、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的病人以及一些氣道可視化欠佳的病人易出現(xiàn)插管或通氣困難，需反復(fù)多次插管操作，可能會(huì)損傷氣道黏膜，引起組織水腫、出血，導(dǎo)致急性氣道梗阻[18,29-30]。

2 頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)管理策略

2.1 術(shù)后拔管及重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)方案的合理制定Kim等[14]根據(jù)病人是否有氣道梗阻危險(xiǎn)因素制定了“峨山拔管協(xié)議”（ASAN Extubation Protocol,AEP），所有頸椎前路手術(shù)病人常規(guī)帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，若存在以下5種危險(xiǎn)因素之一，則需插管過夜:暴露節(jié)段超過3個(gè)椎體；手術(shù)部位在C3～C4或以上；手術(shù)時(shí)間超過5 h；失血超過300 mL；合并下列疾病（高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭/缺血性心臟病、哮喘/慢性阻塞性肺疾病、慢性腎衰竭、肝硬化）之一。對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)因素的病人，手術(shù)12 h后行側(cè)方位X線片檢查評(píng)估椎前組織水腫情況，與術(shù)前相應(yīng)區(qū)域腫脹程度比較是否超過閾值（C2超過250%，C5超過150%），若未超過閾值可拔管；若超過閾值，則插管時(shí)間需延后12 h，并考慮在接下來的12 h內(nèi)通過袖帶滲漏試驗(yàn)或X線片進(jìn)行二次評(píng)估。如果袖帶滲漏試驗(yàn)呈陽性或腫脹低于閾值水平，則拔管。否則在12 h后重復(fù)袖帶滲漏試驗(yàn)或X線片，直到符合拔管標(biāo)準(zhǔn)。拔管后需要在ICU觀察至少6 h，然后再轉(zhuǎn)至普通病房。對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素的病人且無明顯椎前組織水腫的病人，可直接拔管，在IUC嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)至少3 h后轉(zhuǎn)至普通病房；對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素但椎前組織明顯水腫的病人，采用與有風(fēng)險(xiǎn)的病人相同的氣道管理方案。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后氣道梗阻發(fā)生率（0.76 %）低于對(duì)照組（3.64 %）兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024 ）。Palumbo等[18]認(rèn)為，手術(shù)因素是影響術(shù)后氣道梗阻的主要因素，鑒于此，根據(jù)手術(shù)危險(xiǎn)因素的數(shù)量將頸椎前路手術(shù)病人術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危3級(jí)。同時(shí)結(jié)合次要危險(xiǎn)因素（包括病人的特征、麻醉因素及機(jī)構(gòu)的資源情況等），制定氣道管理方案。相關(guān)危險(xiǎn)因素見表1。低危組病人，即不存在主要危險(xiǎn)因素的病人，手術(shù)對(duì)氣道的損害非常小，這類病人可以在手術(shù)室安全拔管，在麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)至普通病房。中危病人，即存在1個(gè)主要危險(xiǎn)因素的病人，氣道管理需要結(jié)合次要危險(xiǎn)因素進(jìn)行考慮，若無并存次要危險(xiǎn)因素，術(shù)后可立即拔管，但鑒于術(shù)后氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)考慮在ICU對(duì)拔管病人進(jìn)行24～36 h的監(jiān)護(hù)，抬高床頭并在床邊放置緊急外科手術(shù)氣道建立設(shè)施；若同時(shí)合并1個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素，則需要考慮延遲拔管。高危病人，即存在多個(gè)主要危險(xiǎn)因素的病人，術(shù)后需要延遲拔管，且必須在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。該氣道管理方案雖然考慮因素較為全面且指導(dǎo)性較強(qiáng)，但暫無研究驗(yàn)證其運(yùn)用效果，其科學(xué)性及有效性有待進(jìn)一步考證。

表1 頸椎術(shù)后氣道梗阻危險(xiǎn)因素

2.2 基于失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis,FMEA）構(gòu)建頸椎術(shù)后氣道梗阻規(guī)范化管理方案FMEA作為一種前瞻性的分析方法，有助于系統(tǒng)地評(píng)估醫(yī)療、護(hù)理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，識(shí)別病人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的潛在危險(xiǎn)，通過量化指標(biāo)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（risk priority number,RPN）實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)鍵項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，進(jìn)而降低醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全[31]。李凌云等[32]引入FMEA，收集既往頸椎前路手術(shù)病人發(fā)生氣道梗阻的病例，梳理圍術(shù)期護(hù)理流程中的步驟，繼而采用頭腦風(fēng)暴法找出可能的失效模式，最終確定術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備不足，術(shù)后呼吸道管理不到位，術(shù)后頸椎保護(hù)不當(dāng)，術(shù)后傷口引流不暢以及術(shù)后飲食護(hù)理不到位5個(gè)可能導(dǎo)致頸椎前路手術(shù)后氣道梗阻的高危因素，并分析可能的原因，進(jìn)而制定預(yù)防及改進(jìn)措施并實(shí)施。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組各項(xiàng)RPN值明顯降低，且氣道梗阻發(fā)生率得到有效降低。但需要注意的是FMEA危險(xiǎn)評(píng)估過程中的發(fā)生度（occurrence,O）、檢測(cè)度（detectability,D）以及嚴(yán)重度（severity,S）的等級(jí)評(píng)定和賦值存在主觀性，對(duì)研究團(tuán)隊(duì)成員的理論基礎(chǔ)及FMEA操作技術(shù)具有較高的要求[33]。此外，頸椎術(shù)后氣道管理涉及醫(yī)療、麻醉、護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)，需要多學(xué)科參與及合作，雖然該研究FMEA工作小組涉及醫(yī)療、護(hù)理專家，但僅從護(hù)理角度尋找原因及提出改進(jìn)措施略顯片面，后續(xù)研究可以借鑒相關(guān)方法并加以改進(jìn)。王晶等[34]的研究采取類似的研究方法，也得到了類似的研究結(jié)果。但該研究僅選擇4名護(hù)理人員作為團(tuán)隊(duì)成員，且樣本量較小，可能缺乏代表性，且臨床檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)效果的時(shí)間較短，僅為1年。

2.3 激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素能夠抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放，具有咽喉及氣道黏膜保護(hù)作用，有助于預(yù)防及改善咽喉及氣道炎癥及水腫[11]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[35]結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用有助于減輕頸椎術(shù)后病人椎前軟組織水腫。Nam等[36]的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)后立即使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松）可以降低頸椎前路減壓植骨融合術(shù)病人術(shù)后第1天及術(shù)后第2天呼吸困難程度（但與激素劑量無關(guān)）,提示術(shù)后糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用可能減輕術(shù)后早期氣道梗阻程度。但該研究樣本量較?。?2例），且采用主觀指標(biāo)即病人自覺呼吸困難程度來反映氣道梗阻情況，未引入延遲拔管或再插管率等相關(guān)客觀指標(biāo)做評(píng)價(jià)。故對(duì)于結(jié)果的解讀需要慎重，同時(shí)提示需要更多多中心、大樣本、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)糖皮質(zhì)激素的效果加以驗(yàn)證。外科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)權(quán)衡每個(gè)病人圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)和益處，提供最佳臨床決策。

2.4 枕頸部固定于中立位或輕度過伸位 枕頸融合術(shù)（occipitocervical fusion,OCF）常用于顱頸交界區(qū)疾病的治療，除了咽喉部水腫，術(shù)后頸部固定過屈位可能是OCF后氣道梗阻的主要原因[25,37]，當(dāng)上頸椎固定于過屈位時(shí)，下頜骨及舌根后移，從而使口咽通氣道變小，加上咽喉部水腫，病人拔管后出現(xiàn)呼吸困難的可能性會(huì)大大增加[25]。因此，在OCF中建議將枕頸部固定于中立位或輕度過伸位[26,37-38]，作為避免術(shù)后呼吸困難/氣道梗阻的實(shí)用策略之一。但該結(jié)論主要是基于回顧性研究，且樣本量較少；但考慮到呼吸困難后果嚴(yán)重且罕見，進(jìn)行前瞻性研究可能不太現(xiàn)實(shí)且不符合倫理管理要求，可以通過開展多中心大樣本的回顧性研究或通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 其他 術(shù)中避免或降低骨形成蛋白的使用劑量，控制及縮短手術(shù)時(shí)間等相關(guān)措施理論上有利于降低椎前軟組織局部炎性反應(yīng)和水腫[4,28]，也可能有助于避免及降低術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

3 小結(jié)

多種危險(xiǎn)因素的共同作用導(dǎo)致頸椎術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生，部分危險(xiǎn)因素如手術(shù)時(shí)長等屬于可調(diào)節(jié)/改變因素，可針對(duì)單個(gè)危險(xiǎn)因素制定對(duì)策研究；但術(shù)后不同時(shí)期氣道梗阻的危險(xiǎn)因素并不完全相同，且不同危險(xiǎn)因素之間可相互作用，導(dǎo)致術(shù)后氣道梗阻發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，未來期待能研發(fā)一個(gè)被廣泛接受的頸椎術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及標(biāo)準(zhǔn)，并制定一個(gè)貫穿頸椎手術(shù)病人圍術(shù)期治療整個(gè)過程的集束化管理方案，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，開展大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步研究。