徐偉，馬敬，張淑梅，陶歡歡

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽 471000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，主要經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頸外靜脈(新生兒還通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈和耳后靜脈等)穿刺置管，導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈。PICC具有操作簡單、安全可靠、帶管時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，尤其是腫瘤的治療。PICC從穿刺點直至上腔靜脈路徑較長，且管腔狹窄，極易發(fā)生導(dǎo)管堵塞。其次由于腫瘤患者血液狀態(tài)的特殊性，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，縮短置管時間。PICC置管期間急需一種安全、有效的護(hù)理措施，以降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究探討了集束化護(hù)理干預(yù)對預(yù)防PICC導(dǎo)管營養(yǎng)支持患者并發(fā)癥的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月—2018年4月收治的行PICC導(dǎo)管營養(yǎng)支持的患者88 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組44 例。觀察組男26 例，女18 例，年齡(59.26±6.26) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.26±2.14) kg/m2。對照組男25 例，女19 例，年齡(59.17±6.18) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.31±2.01) kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院首次行PICC置管，且一次置管成功的全靜脈營養(yǎng)支持治療的腫瘤患者；意識清楚、能正常進(jìn)行溝通者；自愿參加本次研究者；家屬、患者研究前均知情，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血管畸形者；存在凝血功能障礙、血液疾病者；患者、家屬拒絕穿刺者；臨床資料不完整者；配合度、依從性較差者；存在溝通障礙、精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

監(jiān)測生命體征，嚴(yán)格按照醫(yī)囑完成治療，密切觀察是否發(fā)生并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立集束化護(hù)理小組

由護(hù)士長、主管護(hù)士等組成，護(hù)士需工作5 年以上，必須具備扎實的理論基礎(chǔ)，定期對PICC置管問題進(jìn)行分析，及時改進(jìn)護(hù)理計劃。

1.3.2.2 制訂集束化護(hù)理計劃

從置管后健康教育、導(dǎo)管維護(hù)、頭端定位、拔管、維護(hù)人員資格準(zhǔn)入、輸液附加裝置管理、導(dǎo)管功能、拔管、沖封管等多方面進(jìn)行規(guī)范化管理。

1.3.2.3 導(dǎo)管頭端定位

PICC置于上腔靜脈的下1/3段連接右心房處，置管后進(jìn)行X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管標(biāo)簽上必須詳細(xì)記錄導(dǎo)管的外露長度。

1.3.2.4 加強(qiáng)對PICC置管人員技能培訓(xùn)

科室要定期對置管人員進(jìn)行PICC技能培訓(xùn)，完成操作演示及考核，加強(qiáng)對護(hù)理人員敷料更換方法、沖封管手法等多方面的培訓(xùn)，最大限度降低PICC置管風(fēng)險。

1.3.2.5 導(dǎo)管維護(hù)

結(jié)合患者具體情況及時更換敷料，制訂血管使用計劃，避免穿刺肘關(guān)節(jié)血管。結(jié)合患者具體情況確定導(dǎo)管口徑、型號等，采用透明敷貼、無張力性膠布固定，防止置管局部皮膚損傷，以180°或者0°撕除膠布。對于已經(jīng)出現(xiàn)靜脈炎的患者，予以喜遼妥藥膏去腫、消炎。

1.3.2.6 固定導(dǎo)管方法

導(dǎo)管在穿刺點、穿刺方向外側(cè)呈“U”型擺放，統(tǒng)一采用10 cm×12 cm的透明敷貼固定，降低導(dǎo)管張力，防止導(dǎo)管體外移動，避免導(dǎo)管打折或損傷皮膚，貼無菌敷料時應(yīng)沿導(dǎo)管捏壓敷料。對于容易出汗的患者，應(yīng)在穿刺點之外2 cm處用2 條無菌膠帶固定。用無菌紗布或者無紡布覆蓋。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白。并發(fā)癥：靜脈炎、血栓、血流感染發(fā)生率。護(hù)理滿意度：以科室自制問卷調(diào)查表評定護(hù)理滿意度，分為很滿意、滿意、不滿意三項。護(hù)理滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后觀察組內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于對照組的25.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度為95.45%，顯著高于對照組的68.18%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

PICC置管患者留置導(dǎo)管時間長，在使用過程中如果護(hù)理不當(dāng)會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、相關(guān)血流感染、靜脈血栓、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管使用時間，增加患者的費用支出，影響患者安全[3]。研究認(rèn)為[4-5]，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與護(hù)理人員操作不恰當(dāng)、置管肢體運動過度、藥物輸入性質(zhì)、穿刺技巧、導(dǎo)管選擇、穿刺部位、血管等有著極密切的聯(lián)系。臨床常規(guī)護(hù)理缺乏主動性，護(hù)理效果一般，不能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)已無法滿足當(dāng)前臨床以及患者的需求，具有一定的局限性。集束化護(hù)理以循證理論支持為基礎(chǔ)，針對某一種特殊問題，以現(xiàn)有的經(jīng)驗為理論依據(jù)，結(jié)合患者具體情況實施針對性護(hù)理，切實保證患者置管的有效性和安全性[6]。集束化護(hù)理通過統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的置管維護(hù)準(zhǔn)則，不斷提高護(hù)理人員置管的規(guī)范性，避免由于不規(guī)范操作、不熟練操作等引發(fā)導(dǎo)管堵塞，并且集束化護(hù)理加強(qiáng)了對各個護(hù)理細(xì)節(jié)的規(guī)范，不斷改進(jìn)導(dǎo)管固定方法。U形導(dǎo)管固定可有效降低各種導(dǎo)管風(fēng)險，為患者PICC置管期間提供了一種安全、有效的護(hù)理方案[7]。本研究顯示：觀察組護(hù)理后內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實應(yīng)用集束化護(hù)理措施可有效降低PICC置管并發(fā)癥，是PICC導(dǎo)管營養(yǎng)支持患者首選的護(hù)理方法，與楊佳等[8]研究一致。