姚蘭 張婷婷

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116100)

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持一直被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)中的支持性治療，目前國(guó)外的實(shí)踐指南最大限度地在理論層面論證了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)重癥患者的有效性；現(xiàn)公布的指南可用于制定重癥監(jiān)護(hù)室患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的的標(biāo)準(zhǔn)化方案[1]。然而，臨床決策應(yīng)始終以患者為中心，并根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行指導(dǎo)。本文運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)、共詞分析和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的研究熱點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在為我國(guó)臨床重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持治療和管理提供一定的啟示與借鑒。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 國(guó)外檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，主題為("Critical care"[MeSH Terms]OR "Intensive Care"[ MeSH Terms]OR "Critical Iiiness"[MeSH Terms]) AND "Enteral Nutrition"[MeSH Terms]AND "Nursing"[MeSH Terms]，檢索時(shí)間為2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊論文并下載題錄，最終獲得1 129條有效記錄。國(guó)內(nèi)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞為“重癥”AND“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”AND“護(hù)理”，檢索時(shí)間為2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊論文并下載題錄，最終獲得3 335條有效記錄。

1.2數(shù)據(jù)清洗 將從PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)下載有效的題錄信息，利用書(shū)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)BICOMB軟件[2]提取對(duì)應(yīng)期刊、發(fā)表年代和關(guān)鍵詞的字段，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。共現(xiàn)矩陣以BICOMB軟件建立。

1.3分析方法 本文采用共詞分析法[3-5]剖析重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容。目前共詞分析可視化技術(shù)[6]已日益成熟，各種可視化分析技術(shù)應(yīng)用于情報(bào)分析研究[7-8]。本文擬采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析(Social Network Analysis,SNA)方法[9-10]，對(duì)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理共詞矩陣進(jìn)行聚類(lèi)分析和可視化表達(dá)。該方法在文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和科學(xué)計(jì)量學(xué)領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟[11-12]。

2 結(jié)果

2.1發(fā)表年代提取結(jié)果 2009年1月1日-2019年12月31日國(guó)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)文章的數(shù)量的年代分布，見(jiàn)圖1。

圖1 2009年1月1日—2019年12月31日國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量的趨勢(shì)圖

2.2重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞及共詞分析 基于BICOMB軟件，選取PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)頻次前21位(頻次≥30)的關(guān)鍵詞，見(jiàn)表1。中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)頻次前20位(頻次≥82)的關(guān)鍵詞，見(jiàn)表2。

表1 國(guó)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞

表2 國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞

國(guó)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，見(jiàn)圖2。國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖，見(jiàn)圖3。這2個(gè)圖關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)的連線表示關(guān)鍵詞的共現(xiàn)關(guān)系，區(qū)分共現(xiàn)次數(shù)的多少是以連線的粗細(xì)來(lái)表示。節(jié)點(diǎn)的面積大小也表示共現(xiàn)關(guān)鍵詞的多少。

圖2 國(guó)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 國(guó)內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)表情況 縱觀2009年1月1日-2019年12月31日已有的文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的研究文獻(xiàn)先呈上升趨勢(shì)，隨后文獻(xiàn)的篇幅卻呈下降趨勢(shì)。分析原因：雖然我國(guó)學(xué)者針對(duì)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的研究開(kāi)展積極[13-15]，但對(duì)于研究的視角以及研究的深度卻有一定的局限性。從研究的切入點(diǎn)而言，大多數(shù)的研究屬于縱向，以單獨(dú)的重癥疾病作為研究范圍，對(duì)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估等方面開(kāi)展的深入度欠佳。

3.2重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究熱點(diǎn)與前沿 目前國(guó)外一些高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究為危重疾病和康復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)支持提供了全新的視角。與此同時(shí)，重癥患者的死亡率在過(guò)去幾十年穩(wěn)步下降，盡管患者年齡的增加和疾病變化使幸存者的康復(fù)更加復(fù)雜化[16]。臨床醫(yī)生和研究人員的重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期危重疾病幸存者的功能恢復(fù)結(jié)局，肌肉無(wú)力和消瘦可能會(huì)導(dǎo)致患者身體和功能的限制，因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)比以前得到了更多的關(guān)注[16]。通過(guò)本研究我們也發(fā)現(xiàn)：ICU危重癥患者早期加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不能促進(jìn)康復(fù)，更不用說(shuō)改善患者的生存質(zhì)量，這種現(xiàn)象可能是營(yíng)養(yǎng)水平低而不是危重癥中分解代謝反應(yīng)的主要因素[17]。事實(shí)上，葡萄糖異生不受外源性能量管理的抑制，由于內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的不斷調(diào)動(dòng)不是通過(guò)間接量熱法來(lái)測(cè)量的，因此，早期喂養(yǎng)不能防止過(guò)量或不足喂養(yǎng)[18]。

3.3重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究對(duì)我國(guó)今后研究的啟示 重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)很高，這與較差的臨床結(jié)局相關(guān)。在臨床實(shí)踐中，營(yíng)養(yǎng)學(xué)、包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通常不被優(yōu)先考慮[19]，由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和安全問(wèn)題對(duì)于患者和醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)是巨大的挑戰(zhàn)。目前，我國(guó)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的臨床評(píng)估或篩選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估管理不到位，面臨不良的營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生和處理方式、錯(cuò)誤的時(shí)間管理和喂養(yǎng)速度、營(yíng)養(yǎng)中斷、錯(cuò)誤的體位、胃腸道并發(fā)癥和感染、缺失或未使用指南、護(hù)理人員配備不足、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的教育等，提高對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)是患者在監(jiān)護(hù)病房營(yíng)養(yǎng)安全的重要保障[20]。就國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的研究熱點(diǎn)來(lái)分析，國(guó)外就此領(lǐng)域的縱向研究相對(duì)深入，且涉獵的人群相對(duì)全面；而目前國(guó)內(nèi)對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的研究方法及人群相對(duì)不全面，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者米元元[21]在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的研究領(lǐng)域相對(duì)創(chuàng)新且深入，善于使用循證去挖掘新知識(shí)，便于研究者的借鑒。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)向危重成人提供營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向加強(qiáng)康復(fù)和促進(jìn)生存率為靶點(diǎn)，而國(guó)外學(xué)者對(duì)目前的營(yíng)養(yǎng)支持方法進(jìn)行全面評(píng)估，其中包括持續(xù)喂養(yǎng)是否是最佳的，特別是在減少肌肉浪費(fèi)方面體現(xiàn)出管理血糖水平和喂養(yǎng)不耐受方面[22]，這也是我國(guó)在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究方面需要加強(qiáng)的戰(zhàn)略點(diǎn)。

綜上所述，危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的焦點(diǎn)。合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)治療的夯實(shí)基礎(chǔ)是以準(zhǔn)確評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況為基準(zhǔn)。迄今為止，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)仍然是臨床上不存在禁忌的危重患者營(yíng)養(yǎng)治療的優(yōu)先選擇。如何精準(zhǔn)的輔助運(yùn)用腸外營(yíng)養(yǎng)，充分利用其優(yōu)勢(shì)，減少并發(fā)癥是臨床上需要進(jìn)一步探討的重要話題，故危重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的若干問(wèn)題還需醫(yī)護(hù)同仁大規(guī)模的高質(zhì)量的臨床研究來(lái)證實(shí)。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理研究所使用的檢索式尚未包含其他學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，難免存在一定的偏倚；國(guó)外的研究單由PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)得來(lái)，國(guó)內(nèi)的研究是單由中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)得來(lái)，所以相關(guān)文獻(xiàn)檢索數(shù)量存在一定的局限性，在日后的研究中有待于進(jìn)一步的探索與挖掘。