馬燕 王再超 張家齊 方雪玲

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

應(yīng)激是個體面臨威脅或挑戰(zhàn)時所做出的應(yīng)對反應(yīng)[1]，應(yīng)激源出現(xiàn)的頻率越高，持續(xù)時間越長，個體的應(yīng)激反應(yīng)則越強烈，對其身心健康造成的影響也越嚴(yán)重[2]。隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，護理人員作為醫(yī)療體系的主力軍，在健康中國戰(zhàn)略中發(fā)揮著重要的作用。護理人員的職業(yè)環(huán)境具有高風(fēng)險、高壓力、高負荷、高科技等的“四高”特點，易讓其產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，甚者產(chǎn)生應(yīng)激相關(guān)障礙，且有研究[3]表明，護理人員的繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力高于一般人群，若采用不良的應(yīng)對策略，會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。尤其是面對2020年伊始的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情[4]，護理人員處在直接照顧COVID-19患者的第一線，會面對相關(guān)的負性事件，伴隨而來的焦慮感和應(yīng)激會給護理人員帶來情緒和體能的耗竭[5]。本研究通過文獻計量法，分析當(dāng)前我國護理人員應(yīng)激的研究現(xiàn)狀和存在的問題，提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，旨在為今后深入開展應(yīng)激干預(yù)及質(zhì)性研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 本研究檢索CNKI數(shù)據(jù)庫收錄的核心期刊中關(guān)于護理人員心理應(yīng)激的文獻。檢索方法：以“護士或護理人員，應(yīng)激或壓力”為主題詞進行檢索，檢索時間為2009年1月1日—2020年5月21日。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完整的文獻或綜述。(2)發(fā)表文獻語言為中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)會議文摘、新聞及資料等類型的文章。(2)主題不符的文獻。(3)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2數(shù)據(jù)分析 (1)利用CNKI的分析功能以及Excel軟件的繪圖功能，對該數(shù)據(jù)庫收錄的護理人員應(yīng)激文獻的數(shù)量、機構(gòu)分布等情況進行相應(yīng)地分析。(2)將同義詞和近義詞進行合并，最后得到護理人員應(yīng)激相關(guān)領(lǐng)域的高頻關(guān)鍵詞。(3)利用信息可視化軟件CiteSpaceⅡ進行關(guān)鍵詞的共詞分析，并繪制突現(xiàn)詞譜，紅色節(jié)點代表的是相對應(yīng)詞的突現(xiàn)起始年與終止年[6]。

2 結(jié)果

2.1文獻數(shù)量 共檢索到435篇護理人員應(yīng)激的相關(guān)文獻。剔除與主題不相關(guān)文獻97篇，共納入文獻338篇。2009-2020年文獻數(shù)量整體呈上升趨勢，2013-2015年文獻數(shù)量呈輕微下降。見圖1。

圖1 2009-2020年CNKI核心期刊收錄的相關(guān)文獻數(shù)量

2.2機構(gòu)分布 以機構(gòu)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，繪制機構(gòu)合作知識圖譜，見圖2。該圖譜由282個節(jié)點和166條連線組成，網(wǎng)絡(luò)密度為0.004 2。按照發(fā)文量排序分析，中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室6篇，中南大學(xué)護理學(xué)院、四川大學(xué)華西護理學(xué)院、中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、以及中山大學(xué)附屬第一學(xué)院護理部各發(fā)文4篇，山東大學(xué)護理學(xué)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心及東南大學(xué)公共衛(wèi)生院各發(fā)文3篇。從節(jié)點連線來看，整體上研究機構(gòu)間的聯(lián)系緊密度較小，研究地域廣泛，研究機構(gòu)緊密都緊密集中在同一省份，以醫(yī)院和學(xué)校合作為主，而分屬不同省份或地域的機構(gòu)聯(lián)系少。

圖2 機構(gòu)分布圖譜

2.3高頻關(guān)鍵詞 頻次最高的關(guān)鍵詞為“護士”，中心度為0.26，其次是工作壓力、職業(yè)倦怠、壓力源、影響因素、職業(yè)緊張、心理健康、工作滿意度、應(yīng)對方式與社會支持，見表1。

表1 2009-2020年護理人員應(yīng)激文獻高頻關(guān)鍵詞

2.4突現(xiàn)詞譜 利用CiteSpaceⅡ軟件繪制出關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞譜，見圖3。2010-2015年突變強度最高的詞為“壓力源”，突變強度為6.036 7；其次為“壓力”，突變強度為2.799 4，“醫(yī)務(wù)人員”，突變強度為2.756 3；“職業(yè)緊張”，突變強度為2.368 7；“調(diào)查”，突變強度為1.681 3。另外，2017-2020年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞還有“影響因素”“職業(yè)倦怠”“質(zhì)性研究”“心理資本”“心理健康”“相關(guān)性”“二胎”“離職意愿”“中介作用”，突變強度分別為4.656 8、3.450 3、3.133 9、1.973 4、1.970 5、1.782 5、1.782 5、1.782 5、1.566 9。綜合分析，可將護理人員應(yīng)激研究總結(jié)歸納成如下三大方向：(1)護理人員應(yīng)激的現(xiàn)狀調(diào)查研究方向。(2)護理人員應(yīng)激的影響因素及相關(guān)性分析。(3)護理人員應(yīng)激的干預(yù)及對策研究。

圖3 2009-2020年文獻關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞譜

3 討論

3.1護理人員的應(yīng)激研究越來越受重視，對護理人員應(yīng)激相關(guān)的研究有待加強 本研究中，2009-2020年關(guān)于護理人員應(yīng)激研究領(lǐng)域的發(fā)文量總體呈上升趨勢，提示針對護理人員應(yīng)激的關(guān)注度增高。我國的職業(yè)衛(wèi)生工作者也越來越關(guān)注護理人員應(yīng)激狀況，并針對護理工作中的應(yīng)激源、應(yīng)激測評和干預(yù)開展了相關(guān)的研究，但是針對性強、可被采納和長期有效實施的應(yīng)對措施研究較少。應(yīng)激不僅損害了護理人員的身心健康，同時也嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，加劇了醫(yī)患矛盾的程度，并且因此產(chǎn)生的應(yīng)激障礙等也給醫(yī)療機構(gòu)帶來了不必要的開銷，浪費了寶貴的醫(yī)療資源。因此，對于護理工作中應(yīng)激帶來嚴(yán)重后果的干預(yù)迫在眉睫。從文獻的機構(gòu)分布來看，我國針對護理人員的應(yīng)激研究，不同省份間的聯(lián)系不緊密，應(yīng)鼓勵研究機構(gòu)和作者之間進行跨省多中心合作。

3.2工作壓力、二胎、社會支持、心理資本及應(yīng)對方式是應(yīng)激的相關(guān)因素

3.2.1工作壓力 隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求護士在臨床工作中提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，這意味著護理人員需要付出更多的精力和體力。有調(diào)查[7]顯示，護理人員所面對的工作負荷越大，越容易出現(xiàn)疲憊、沮喪、焦慮等不良情緒及不良工作態(tài)度。與此同時，超高工作負荷也會導(dǎo)致護理人員的工作效率低下以及離職意愿增高。有學(xué)者通過實施時間管理方法[8]和改良APN護理排班方式[9]干預(yù)措施改善護士的時間分配，以降低護士的工作壓力。

3.2.2二胎 2015年二胎政策全面開放，越來越多的護士步入了生育行列，對于二胎產(chǎn)后返崗護士，她們的家庭結(jié)構(gòu)重新調(diào)整，需要其在家庭中擔(dān)當(dāng)更多的責(zé)任。重新回到工作崗位也面臨著更多的應(yīng)激源。有研究[10]表明，二胎產(chǎn)后返崗護士的工作應(yīng)激水平處于中等，尤其是與家庭、工作性質(zhì)、工作負荷有關(guān)的應(yīng)激源。因此，有學(xué)者[10]建議，護理管理者應(yīng)保證二胎產(chǎn)后返崗護士的產(chǎn)假時間，而且在其返崗后安排合適的工作崗位，提高其薪酬待遇水平，以降低返崗后工作應(yīng)激水平，保證其護理工作的安全性，提升其滿意度。

3.2.3社會支持 面對高危險以及不確定性的醫(yī)療環(huán)境，護理人員普遍缺乏社會支持感，而社會支持感，對護理人員的工作態(tài)度起著至關(guān)重要的作用。鄒志禮等[11]研究者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感受到的社會支持越多，其職業(yè)倦怠就越少。而且既往研究[12]表明，社會支持在抑郁的發(fā)展過程中起到了保護作用。因此，強烈建議從增加護理人員社會支持著手進行相應(yīng)地干預(yù)。

3.2.4心理資本 心理資本包括自我效能、希望、樂觀和堅韌性4個要素，它是指個體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極的心理狀態(tài)，可進行客觀測量，而且要素之間相互影響，會產(chǎn)生協(xié)同的作用[13]?，F(xiàn)今醫(yī)院過多地關(guān)注護士的專業(yè)技能培訓(xùn)，卻忽視了護理人員的心理健康和組織支持，導(dǎo)致護士心理資本水平和組織支持感偏低。因此管理者在工作當(dāng)中要給予護士適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，給予其相應(yīng)的支持和認同，進而提高護士的心理資本水平，從而提高工作效率。有研究[14]表明，心理資本水平偏高的護士大多能采用積極的應(yīng)對方式，從而提高工作效率。赫中華[15]運用聚焦解決模式對護士進行心理資本培訓(xùn)干預(yù)發(fā)現(xiàn)，護士在培訓(xùn)后較培訓(xùn)前心理資本呈上升趨勢，其中抗挫折和心理資本總體的提高達到了顯著水平。

3.2.5應(yīng)對方式 應(yīng)對方式展現(xiàn)的是個體存在的、具有相對穩(wěn)定的、與人格特質(zhì)有關(guān)的應(yīng)對策略，且與應(yīng)激事件的性質(zhì)及應(yīng)激的結(jié)果有關(guān)系[16]，應(yīng)對方式是心理應(yīng)激發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要的中介因素。研究[17-18]表明，健康與應(yīng)對之間關(guān)系密切，積極的應(yīng)對方式能夠降低應(yīng)激損傷，而非適應(yīng)性的及消極的應(yīng)對方式不利于個體身心健康。因此有針對性地對護理人員進行心理疏導(dǎo)，積極培養(yǎng)其解決問題的能力，最大程度地提高其在護理工作中消極應(yīng)對的水平，提高其護理工作滿意度，從而降低其應(yīng)激損傷，提高醫(yī)院整體的護理服務(wù)水平和質(zhì)量，加強護理隊伍的穩(wěn)定性[19]。

3.3制定護理人員應(yīng)激評估體系，提高護理人員生活質(zhì)量 當(dāng)前評估護理人員應(yīng)激水平的量表有護理人員職業(yè)應(yīng)激量表(nursing stress scale，NSS)[20]、護理應(yīng)激經(jīng)驗量表(expanded nursing stress scale，ENSS)[21]和我國張靜平參考國外編制的護理工作應(yīng)激源量表[22]，而適合我國國情、語言方式和思維習(xí)慣的量表較為匱乏。因此編制能夠真實貼切反映我國護理人員職業(yè)應(yīng)激水平和現(xiàn)狀的量表將是護理界需要深入研究的方向。

3.4干預(yù)研究及質(zhì)性研究相對匱乏 當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于護理人員應(yīng)激的干預(yù)實證研究較少，缺乏連續(xù)性研究，而且研究成果難以進行轉(zhuǎn)化，與歐美發(fā)達國家之間仍然存在很大差距。國外學(xué)者Hingley[23]發(fā)現(xiàn)護理工作當(dāng)中的主要應(yīng)激源存在于工作的組織結(jié)構(gòu)當(dāng)中。因此他認為對于組織結(jié)構(gòu)的改進應(yīng)該著手于創(chuàng)建一個護理工作人員可以自由表達她們內(nèi)心的想法、能夠獲得支持與鼓勵、以及培養(yǎng)解決問題的能力和能夠參與決策制定的健康工作環(huán)境。同時他也指出制定合理且靈活的輪班制度，保證護理人員與患者的比例協(xié)調(diào)也很重要。Farrington[24]指出，可以通過優(yōu)化工作環(huán)境和調(diào)整組織結(jié)構(gòu)的方法來應(yīng)對職業(yè)應(yīng)激。Happell等[25]研究者在其研究中指出針對護理工作中職業(yè)應(yīng)激的干預(yù)也可嘗試應(yīng)用疾病的“三級預(yù)防策略”。兗銳等[26]學(xué)者運用正念減壓療法探討其對職業(yè)獲益感、職業(yè)位能倦怠和心理健康的影響，取得了良好的效果。但是具有針對性且具體的干預(yù)措施國內(nèi)仍然在摸索中，尤其是面對較大的公共衛(wèi)生事件或者救援事件之后護理人員出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。另外，關(guān)于護理人員應(yīng)激的體驗感受及干預(yù)后的滿意度調(diào)查等方面的質(zhì)性研究仍相對匱乏。

綜上所述，護理人員應(yīng)激問題日益受到重視，但是針對護理人員應(yīng)激的干預(yù)實證研究及質(zhì)性研究較少，且干預(yù)多為短期研究，未來建議對護理人員的應(yīng)激干預(yù)研究進行長期跟蹤與隨訪。本研究也存在一定局限性，僅對CNKI數(shù)據(jù)庫中的文獻進行了檢索分析，在信息收集方面有不完善的地方，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。