夏達(dá)建 王小嬌 陳勇 張昌碧

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是因肺內(nèi)原因或(和)肺外原因所致，以頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，因其具有的高病死率被臨床所關(guān)注[1]。近年來(lái)，俯臥位通氣作為一種有效的輔助治療技術(shù)逐漸被臨床重視，并被廣泛的應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為ARDS患者主要輔助通氣方式[2]。對(duì)于重度ARDS患者而言，需保證患者每天有至少12 h的俯臥位通氣現(xiàn)已形成專家共識(shí)[3]，但患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥位的實(shí)施會(huì)增加皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。一直以來(lái)，在臨床實(shí)際使用中，俯臥位通氣多將軟枕墊置于患者身下，關(guān)注并加強(qiáng)患者翻身方式，以減少并避免壓力性損傷的發(fā)生，但傳統(tǒng)俯臥位通氣仍有一定的局限[6]。為減少患者俯臥位期間壓力性損傷的發(fā)生，可考慮使用新型工具改良ARDS患者的俯臥位通氣，以滿足單次長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣需求，但目前與之有關(guān)的報(bào)道并不多見(jiàn)[7]。因此，本研究擬通過(guò)制作專用模塊化新型工具用于ARDS患者的俯臥位通氣，以降低患者單次長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣壓力性損傷的發(fā)生率，減少相關(guān)并發(fā)癥，保證患者安全，為未來(lái)俯臥位通氣治療的安全展開(kāi)提供臨床參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2018年4月-2020年4月收治的ARDS患者60例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷符合《急性肺損傷/ARDS診斷與治療指南(2006)》[8]中ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與分度標(biāo)準(zhǔn)，輕度：有已知的危險(xiǎn)因素或新發(fā)，氧合指數(shù)為201～300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且PEEP/CPAP≥5，無(wú)法完全以心力衰竭或液體超負(fù)荷所解釋的呼吸衰竭，雙肺可見(jiàn)浸潤(rùn)影；中度：呼吸道癥狀加重，氧合指數(shù)低于200 mmHg，且PFFP≥5，完全不能用心力衰竭或液體超負(fù)荷解釋的呼吸衰竭，雙肺可見(jiàn)浸潤(rùn)影；重度：在1周內(nèi)急性發(fā)作，氧合指數(shù)低于100 mmHg，且PEEP≥10，無(wú)法用心力衰竭或液體超負(fù)荷解釋的呼吸衰竭，影像學(xué)檢查可見(jiàn)累及3個(gè)象限的浸潤(rùn)影。(2)患者俯臥位通氣治療時(shí)間范圍為12～24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有俯臥位通氣禁忌證者。(2)有顱內(nèi)高壓、腦水腫、脊柱骨折、面部骨折、腹側(cè)面燒傷、腹側(cè)面開(kāi)放性外傷、鎖骨骨折等患者。(3)妊娠期或哺乳期女性患者。(4)經(jīng)查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(5)家屬不同意研究方案者。(6 )在參加本次研究的同時(shí)參加其他相關(guān)研究者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者及其家屬對(duì)本次研究實(shí)施的內(nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 2組患者均接受單次至少12 h長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣，俯臥位通氣標(biāo)準(zhǔn)流程2組一致。 對(duì)照組采用傳統(tǒng)墊軟枕方法，觀察組采用模塊化新型工具，兩組體位切換因工具不同有區(qū)別。操作流程如下。

1.2.1評(píng)估 正確評(píng)估患者神志、血流動(dòng)力學(xué)、生命體征等情況，評(píng)估患者是否適合實(shí)施俯臥位通氣，若遇到煩躁或不耐受者，可遵醫(yī)囑適量給予鎮(zhèn)靜及約束。

1.2.2用物及人員準(zhǔn)備 (1)用物：對(duì)照組3個(gè)大軟枕，觀察組模塊化新型工具(頭部支架、硅膠面趴、楔形海綿軀干枕、肢體墊)。(2)人員：對(duì)照組6名醫(yī)務(wù)人員，觀察組5名醫(yī)護(hù)人員。若遇到其他有特殊管理患者，可以再增加1人，便于觀察管路情況。(3)患者準(zhǔn)備：停止管飼30 min，檢查胃潴留量，將呼吸道分泌物清除，各引流管夾閉，心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線斷開(kāi)，但不可斷開(kāi)動(dòng)脈血壓及導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯的血管活性藥物。

1.2.3體位切換操作實(shí)施

1.2.3.1對(duì)照組 6名醫(yī)護(hù)人員分別站于規(guī)定位置，即1～6號(hào)位：1號(hào)位：位于患者頭頂，作為俯臥位通氣實(shí)施的指揮者，該位置由高年資護(hù)士或醫(yī)生擔(dān)任。負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道及鎖骨下/頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管管路；2～3號(hào)位：分別站于患者頸肩左右側(cè)，負(fù)責(zé)動(dòng)脈血壓、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及胸部各個(gè)引流管；4～5號(hào)位：站于患者左右臀部及大腿根部，負(fù)責(zé)腹部引流管、尿管、股靜脈/動(dòng)脈管。6號(hào)位：負(fù)責(zé)墊枕。實(shí)施操作期間，由1號(hào)位發(fā)號(hào)施令，第1聲指令：1～5號(hào)位人員保護(hù)好各自所負(fù)責(zé)的管路，并平移患者至床左側(cè)，解開(kāi)患者衣物紐扣；第2聲指令：1～5號(hào)位醫(yī)務(wù)人員同時(shí)將患者想右側(cè)翻轉(zhuǎn)為俯臥位，6號(hào)位護(hù)理人員在聽(tīng)到第2聲指令后迅速將大軟枕依次墊置于患者胸部、大腿根部、雙足。

1.2.3.2觀察組 5名醫(yī)護(hù)人員分別站于規(guī)定位置，即1～5號(hào)位：1號(hào)位：位于患者頭頂，作為俯臥位通氣實(shí)施的指揮者，該位置由高年資護(hù)士或醫(yī)生擔(dān)任。負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道及鎖骨下/頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管管路；2～3號(hào)位：分別站于患者頸肩左右側(cè)，負(fù)責(zé)動(dòng)脈血壓、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及胸部各個(gè)引流管；4～5號(hào)位：站于患者左右臀部及大腿根部，負(fù)責(zé)腹部引流管、尿管、股靜脈/動(dòng)脈管。實(shí)施操作期間，由1號(hào)位發(fā)號(hào)施令，第1聲指令：1～5號(hào)位人員保護(hù)好各自所負(fù)責(zé)的管路，并平移患者至床左側(cè)，解開(kāi)患者衣物紐扣解開(kāi)患者紐扣，并取下心電監(jiān)護(hù)，放置好引流管路。第2聲指令：3、5號(hào)配合安放好本側(cè)新型工具，2、4號(hào)用力將患者翻身向3、5號(hào)側(cè)，使患者一側(cè)置于新型工具上。第3聲指令：3號(hào)固定好患者，2號(hào)迅速安放好一側(cè)新型工具，2、3號(hào)托起患者肩部及胸部，3號(hào)迅速安放好新型工具，使患者整個(gè)軀體置于新型工具上。第4聲指令：操作2、3號(hào)托起患者肩部，1號(hào)托住患者頭部并固定好人工氣道，5號(hào)負(fù)責(zé)將頭部支架安置于患者面部位置，1號(hào)再次確認(rèn)人工氣道情況，利用頭部支架懸空氣管插管處。第五聲指令：2、3號(hào)負(fù)責(zé)安放好患者上肢墊，使患者取游泳姿勢(shì)；2號(hào)協(xié)助1號(hào)負(fù)責(zé)固定人工氣道和其他面部管道，4、5號(hào)固定好其他管道。

1.2.4檢查與再評(píng)估 擺放體位合適后確認(rèn)人工氣道及各引流管的在位情況，將心電監(jiān)護(hù)極片貼于患者背部。男性患者的生殖器沿身體長(zhǎng)軸平行放置。對(duì)于女性患者，為了避免其胸部受壓，可將枕頭墊置于前胸，不可將枕頭墊置于腹部，若在腹部墊置枕頭可能會(huì)導(dǎo)致腹部受壓，導(dǎo)致膈肌上移，造成通氣時(shí)呼吸阻力及氣道壓力增加。俯臥位通氣治療因患者頭部朝下，顏面部保持低位，極易導(dǎo)致顏面部水腫，為避免水腫，可將頭部稍墊高15°，并注意保證患者眼瞼閉合，必要時(shí)可適當(dāng)約束身體保證其在功能位。最后應(yīng)整理床單，注意患者保暖，保證其舒適度。模塊化新型工具設(shè)計(jì)圖，見(jiàn)圖1。

圖1 模塊化新型工具設(shè)計(jì)圖

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況及分期。壓力性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由患者主管護(hù)士、當(dāng)日護(hù)理組長(zhǎng)、質(zhì)控小組人員共同對(duì)患者俯臥位前后皮膚情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，質(zhì)控俯臥位通氣期間改變頭面部及上肢體位的頻率，并發(fā)癥發(fā)生的情況。根據(jù)2014年壓力性損傷指南中規(guī)定的壓力性損傷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者進(jìn)行評(píng)估[9]，記錄患者壓力性損傷面積、分級(jí)，對(duì)比2組患者壓力性損傷發(fā)生率及分期情況，主要發(fā)生部位為胸部、面部。分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：指壓可見(jiàn)不變白的紅斑；Ⅱ期：可見(jiàn)皮層部分破損；Ⅲ期：皮層全層破損；Ⅳ期：皮膚組織全層損傷。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同部位壓力性損傷發(fā)生情況 觀察組面部、胸部壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他部位壓力性損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同部位壓力性損傷發(fā)生情況比較 例(%)

2.2兩組患者壓力性損傷總發(fā)生率及分期 2組患者壓力性損傷以Ⅰ～Ⅱ期為主，觀察組壓力性損傷總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者壓力性損傷總發(fā)生率及分期比較 例(%)

3 討論

3.1俯臥位通氣應(yīng)用現(xiàn)狀 俯臥位通氣是指在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，將患者置于俯臥式體位，以保證下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，幫助通氣灌注比例改善[10]。研究[11-12]證實(shí)，俯臥位通氣能夠幫助急性肺損傷/ARDS患者氧分壓提高，幫助其氧合改善，治療有效率高達(dá)64%～78%。Ward等[13]在2002年的研究中發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣后至少有75%的患者氧合作用得到顯著改善。故對(duì)于一些特殊且病情危重的患者，若保護(hù)性機(jī)械通氣效果不佳時(shí)，可考慮將俯臥位通氣作為一種不錯(cuò)的治療手段。相關(guān)的研究[14-15]認(rèn)為，俯臥位通氣改善氧合指數(shù)的效果取決于通氣持續(xù)時(shí)間，故臨床常建議延長(zhǎng)患者每日俯臥位通氣時(shí)間，以幫助其獲得更好的治療效果。隨著俯臥位通氣在臨床的廣泛應(yīng)用，許多研究[16-17]發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)展極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、皮膚黏膜損傷、結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，部分患者在通氣期間的體位變動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)、氣管導(dǎo)管自行脫出、各類導(dǎo)管壓迫/扭曲/移位等，這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)影響到俯臥位通氣效果，同時(shí)還可能會(huì)增加原發(fā)病的治療難度，影響治療效果及預(yù)后。在所有與俯臥位通氣有關(guān)的并發(fā)癥中，皮膚壓力性損傷最為常見(jiàn)且嚴(yán)重，好發(fā)于患者前額、面頰、眼部、耳廓、下頜等多個(gè)部位，且多數(shù)患者屬于多發(fā)[18]。

3.2俯臥位通氣壓力性損傷的預(yù)防現(xiàn)況 目前，常用于俯臥位通氣的皮膚壓力性損傷預(yù)防軟墊雖對(duì)受壓皮膚有一定減壓之效，且在一定程度上減少了皮膚壓力性損傷的發(fā)生，但其應(yīng)用仍有一定局限：(1)軟墊內(nèi)材料為棉絮，吸水不利于引流，易引起皮膚潮濕，增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。(2)軟墊質(zhì)地容易被擠壓變形，長(zhǎng)時(shí)間使用的制成強(qiáng)度不足，極易導(dǎo)致人工氣道導(dǎo)管移位、脫落等發(fā)生。(3)無(wú)預(yù)留人工氣道留置空間，不利于吸痰、引流等人工氣道觀察，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。基于俯臥位通氣期間壓力性損傷的高發(fā)，且暫無(wú)專用的工具或行之有效的措施能夠減少壓力性損傷的發(fā)生，我院經(jīng)研究分析，總結(jié)傳統(tǒng)軟墊俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，研究了一種模塊化新型減壓工具，以減少俯臥位通氣期間壓力性損傷的發(fā)生。

3.3模塊化新型工具在俯臥位通氣壓力性損傷中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 本研究結(jié)果顯示，觀察組使用模塊化新型減壓工具后，壓力性損傷發(fā)生率較對(duì)照組低，提示較傳統(tǒng)軟墊，模塊化新型工具的使用更利于減少俯臥位通氣期間壓力性損傷發(fā)生。本研究設(shè)計(jì)的新型工具的優(yōu)點(diǎn)：(1)有效引流口鼻腔內(nèi)分泌物，保持顏面部干燥清潔，預(yù)防顏面部特別是額部壓力性損傷的發(fā)生。(2)為俯臥位通氣患者人工氣道預(yù)留出放置空間，便于氣管導(dǎo)管的固定及吸痰觀察，保證氣道通暢，保證患者安全。(3)可單次進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣，保證患者有充足的時(shí)間休息，減少氧耗，提高治療效果。(4)減少患者的搬動(dòng)頻率，預(yù)防因患者搬動(dòng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，模塊化新型工具用于ARDS患者單次長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣，較傳統(tǒng)軟墊的使用更利于減少患者俯臥位通氣期間壓力性損傷的發(fā)生，值得臨床推廣。