吳瓊 沙永生 劉麗峰 孔輕輕 張方圓 王海楠 孫景霞

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目前，肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病之一，根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network)指南推薦，可手術(shù)切除的早、中期肺癌首選的治療方式是根治性切除腫塊及淋巴結(jié)清掃[1]。而在肺癌術(shù)后的并發(fā)癥中，咳嗽癥狀較為常見(jiàn)，部分患者甚至還出現(xiàn)持續(xù)性、難治性咳嗽，嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2]。肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的原因有多種，目前認(rèn)為發(fā)生的主要原因是由于肺癌患者在清掃淋巴結(jié)后留下空腔，使得感受器暴露在外，容易受到刺激形成咳嗽反射[3-4]。此外，也可能與支氣管牽拉、支氣管內(nèi)縫線暴露、膈肌抬高、胃食管反流等因素有關(guān)[5-6]。其中，排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘、口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)藥物等因素外，因肺切除術(shù)后持續(xù)時(shí)間≥2周的干咳，并且胸部 X線無(wú)明顯異常，稱為肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽(Cough after pulmonary resection，CAP)[6-7]。據(jù)目前研究表明，CAP發(fā)生率約為25%～50%[8-9]，CAP 發(fā)生的中位時(shí)間約為術(shù)后第6天，持續(xù)的平均時(shí)間為393.2 d[10-11]?？人园Y狀可加重患者心理負(fù)擔(dān)，干擾日間和夜間的生理活動(dòng)，在導(dǎo)致切口疼痛的同時(shí)，還增加了肺癌術(shù)后的漏氣風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者快速康復(fù)及生活質(zhì)量的影響較為明顯[6,12]。在國(guó)內(nèi)，對(duì)于肺癌術(shù)后咳嗽癥狀的處理普遍應(yīng)用藥物進(jìn)行暫時(shí)性鎮(zhèn)咳，也有學(xué)者提出使用前縱隔脂肪填塞淋巴結(jié)殘腔的方式[3]，目前尚未普及。從2006年至2016年，"咳嗽抑制訓(xùn)練"被國(guó)外學(xué)者應(yīng)用于慢性咳嗽的輔助治療研究中，證明了其有效性[13-15]?？人砸种朴?xùn)練(Cough suppression therapy，CST)，又稱言語(yǔ)病理學(xué)管理，《CHEST 指南:肺癌相關(guān)性咳嗽的治療》中表明，經(jīng)抗癌治療后仍存在咳嗽困擾的肺癌患者以及肺癌治療相關(guān)性咳嗽患者，可以考慮咳嗽抑制練習(xí)作為替代或輔助治療[16]。但以上研究由于樣本數(shù)量及病種類型存在局限，應(yīng)用咳嗽抑制訓(xùn)練的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)還需更多證據(jù)支持，并且國(guó)內(nèi)目前尚缺乏有關(guān)咳嗽抑制訓(xùn)練在肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用研究，使得這一循證依據(jù)在國(guó)內(nèi)患者中的普及還需要更多的研究進(jìn)行支持。本研究旨在探討咳嗽抑制訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，為肺癌術(shù)后咳嗽癥狀的管理提供理論及應(yīng)用依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法于2020年5-6月在我院肺部腫瘤科抽取106例患者，將5月收治的53例肺癌術(shù)后患者為對(duì)照組，6月收治的53例肺癌術(shù)后患者為觀察組。對(duì)照組患者接受2個(gè)月的咳嗽常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者接受2個(gè)月的咳嗽抑制訓(xùn)練干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行肺部腫瘤手術(shù)伴系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃者。(2)年齡≥18歲。(3)知情同意，認(rèn)知清晰，能夠接受功能鍛煉并完成問(wèn)卷填寫(xiě)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部接受過(guò)二次手術(shù)。(2)術(shù)前合并結(jié)核、慢支、慢阻肺、哮喘等肺部慢性病。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)于術(shù)后咳嗽癥狀的常規(guī)護(hù)理措施以書(shū)面或口頭宣教形式向患者講明咳嗽的原因及應(yīng)對(duì)措施。指導(dǎo)患者在日常生活中避免刺激性的氣體吸入，如抽煙、聞二手煙、炒菜油煙、花粉、香水等；天冷記得戴棉質(zhì)口罩，降低冷空氣對(duì)氣道的刺激；注意減少說(shuō)話引起的刺激性咳嗽等。若咳嗽嚴(yán)重，可以服用含有川貝、枇杷的中藥，可以降低肺支氣管的敏感性；同時(shí)搭配使用一些西藥，如止咳糖漿、可待因片、鮮竹瀝液等。但是需要注意的是以上藥物不建議長(zhǎng)期使用，并且一定到正規(guī)的醫(yī)院就診開(kāi)藥。若咳嗽頻繁且劇烈，影響睡眠，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

1.2.2觀察組 本研究應(yīng)用WanFang、CNKI、CBM、PubMed、The Cochrane library、Embase、CINAHL等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索截至2019年 12 月的國(guó)內(nèi)外關(guān)于咳嗽抑制訓(xùn)練的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“咳嗽”“咳嗽壓制訓(xùn)練/咳嗽抑制訓(xùn)練/咳嗽壓制技術(shù)/咳嗽鍛煉/咳嗽訓(xùn)練”;英文檢索詞為“ Cough*/ Begma”“Cough suppression therapy / Cough suppression exercises / Speech and language therapy / Speech pathology management / Speech pathology therapy / Speech pathology training / Speech pathology evaluation and intervention / Nonpharmacological interventions / Non-pharmacological techniques / Non-pharmacological method / PSALTI”,檢索結(jié)果中，相關(guān)指南4篇[16-19]，系統(tǒng)綜述3篇[20-22]。在以上國(guó)內(nèi)外循證理論的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)數(shù)名國(guó)內(nèi)腫瘤護(hù)理專家、護(hù)理科研專家的咨詢后，針對(duì)肺癌術(shù)后咳嗽癥狀的原因機(jī)理及臨床表現(xiàn)，科研小組制定出符合本研究患者實(shí)用的咳嗽抑制訓(xùn)練干預(yù)方案：主要包括咳嗽機(jī)制的宣教、止咳技術(shù)、聲音衛(wèi)生訓(xùn)練和心理教育咨詢4部分。與常規(guī)護(hù)理措施相比，咳嗽抑制訓(xùn)練方案詳細(xì)闡述了術(shù)后咳嗽的原因機(jī)理，促進(jìn)了患者的主觀能動(dòng)行為，并從訓(xùn)練技巧、心理因素出發(fā)，為患者提供了功能鍛煉的詳細(xì)步驟，可作為藥物治療的輔助技術(shù)：(1)在術(shù)后患者拔除胸腔引流管后，護(hù)理人員向患者解釋持續(xù)性刺激咳嗽的控制機(jī)制，以提高患者的自主能力。宣教內(nèi)容主要以口頭宣教及微課的形式進(jìn)行。主要內(nèi)容包括：正?？人允菫榱饲謇砗粑婪置谖?，而刺激性咳嗽會(huì)對(duì)人體生理功能產(chǎn)生不良影響，包括喉外傷、刺激感知加劇及咳嗽周期延長(zhǎng)。宣教著重強(qiáng)調(diào)刺激性咳嗽是自動(dòng)的，但也是有意識(shí)控制的。因?yàn)椋四X干在咳嗽反射中起著至關(guān)重要的作用外，大腦皮層也參與其中。所以，自主控制咳嗽是一項(xiàng)可以鍛煉而獲得的能力。(2)在患者出院前一天，護(hù)理人員以動(dòng)作演示及微課的形式向患者教授止咳技術(shù)，以便于患者可自行阻止或打斷咳嗽刺激。首先告知患者，避免易于引起咳嗽的誘因，如冷空氣、粉塵、食物、劇烈活動(dòng)、精神因素、藥物等。然后，教導(dǎo)患者辨別咳嗽沖動(dòng)的誘發(fā)信號(hào)，更換一個(gè)替代的反應(yīng)，比如：分散注意力技術(shù)、止咳吞咽(如空吞咽、喝水和吃食物)、放松喉部呼吸、咳嗽控制呼吸及解除喉縮窄等。其中，分散注意力的技巧是指告知患者暫時(shí)將注意力集中到別的地方，是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，能減少刺激的神經(jīng)元反應(yīng)。分散注意力技巧作為認(rèn)知行為療法中的一種，有著無(wú)痛苦、無(wú)不良反應(yīng)、使用簡(jiǎn)單、方便和不需要醫(yī)生醫(yī)囑等優(yōu)點(diǎn)。主要可歸為兩大類:一是把注意力轉(zhuǎn)移到外界環(huán)境，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、與家人或朋友談話等，通過(guò)娛樂(lè)消遣幫助放松；另一種是把注意力轉(zhuǎn)移到體內(nèi),如做心算、冥想等。除此之外，腹式呼吸、縮唇呼吸、頸肩放松操等可以達(dá)到控制咳嗽、放松喉部的目的?？人钥刂萍夹g(shù)是分層次教授的，最初是在臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)。在無(wú)癥狀期，患者也需在家練習(xí)直至變成較強(qiáng)的自我能動(dòng)性。在癥狀期，要求患者開(kāi)始使用咳嗽控制技術(shù)阻止或中斷咳嗽。一旦患者學(xué)會(huì)了抑制咳嗽，他們可以故意暴露自己的在觸發(fā)環(huán)境中，并嘗試實(shí)施止咳技術(shù)，進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。(3)護(hù)理人員以口頭宣教及臨床操作的形式教授并督促拔管后患者進(jìn)行聲音衛(wèi)生訓(xùn)練，目的是減少患者喉部刺激和增加水合作用。水合作用的策略包括吸入蒸汽和增加全身水合作用，比如霧化吸入、增加攝水量。水化不足時(shí)，發(fā)聲會(huì)增強(qiáng)聲門(mén)下壓力負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致喉?yè)p傷并降低治愈率。此外，也可鼓勵(lì)患者吸食棒棒糖，以增加吞咽頻率從而減輕喉部刺激。需要注意的是，吸煙、用口呼吸、食用咖啡因和酒精飲料等行為對(duì)喉部都有脫水和刺激的作用，需要避免。另外，發(fā)音過(guò)程中的語(yǔ)音損傷行為，如硬性聲門(mén)攻擊，也可能會(huì)增加喉部損傷，見(jiàn)表2。(4)由于患者的心理狀況會(huì)嚴(yán)重影響到干預(yù)的依從性和學(xué)習(xí)效果，此外，患者對(duì)病情存在擔(dān)憂，情緒問(wèn)題也是咳嗽癥狀的觸發(fā)因素，并會(huì)引起身體變化。這一步驟主要以心理咨詢的形式進(jìn)行，由具有心理咨詢師資格的護(hù)理人員向患者進(jìn)行心理支持，以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)，改變患者對(duì)咳嗽問(wèn)題的理解，并認(rèn)識(shí)自身不良習(xí)慣的危害，達(dá)到抑制刺激性咳嗽的行為效果。

表2 聲音衛(wèi)生策略

以上常規(guī)措施與干預(yù)措施主要在患者拔除胸腔引流管至出院期間實(shí)施，以微課視頻、口頭宣教及書(shū)面講解相結(jié)合的方式進(jìn)行，并以現(xiàn)場(chǎng)反饋、復(fù)述及自我演示的形式判斷患者的掌握程度?；颊叱鲈汉?，主要以微課的形式進(jìn)行復(fù)習(xí)，并運(yùn)用簽到小程序保證患者依從性，實(shí)施時(shí)長(zhǎng)為患者術(shù)后2個(gè)月為止。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)選擇咳嗽癥狀積分(Cough Score)[23]評(píng)價(jià)患者持續(xù)性咳嗽發(fā)生情況，該評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)便，由日間積分和夜間積分兩部分組成,每部分按照不同的咳嗽輕重程度劃分為0～3分，共4個(gè)等級(jí)。該評(píng)分體系反映了患者咳嗽癥狀的頻率、強(qiáng)度以及生活質(zhì)量受影響的狀況。(2)選擇疼痛數(shù)字評(píng)分表(Numerical Rating Scale，NRS)[24]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分表示中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分表示重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。(3)選擇中文版萊斯特咳嗽量表(Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire,LCQ-MC)[25]對(duì)患者咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表分為生理、心理和社會(huì)3個(gè)維度，一共19道題，每道題7個(gè)選項(xiàng)(正向計(jì)分，1～7個(gè)等級(jí))。各維度的得分由各維度題目分值取平均值(1～7分)，總分為3個(gè)維度得分之和(3～21分)，分值越低表示咳嗽對(duì)患者生存質(zhì)量的負(fù)面影響越大。該量表最早于2003年由國(guó)外學(xué)者Birring 創(chuàng)造[26]，內(nèi)部信度Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.89，與咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分比較，效度較高(r=-0.72 )，重測(cè)信度為0.88～0.96。該量表先后于2009年、2014年被完善為適用于國(guó)內(nèi)習(xí)慣的量表[25-27]。

1.4資料收集 由肺部腫瘤臨床護(hù)理專家2名，負(fù)責(zé)患者出院指導(dǎo)及家庭隨訪、復(fù)查追蹤；臨床護(hù)理教師1名，負(fù)責(zé)功能鍛煉理論及操作的授課；科研護(hù)士2名，負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查及數(shù)據(jù)分析；國(guó)家心理咨詢師資格護(hù)士2名，負(fù)責(zé)研究中心理干預(yù)部分的指導(dǎo)與教學(xué)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，對(duì)照組回收問(wèn)卷40份(75.47%)，觀察組回收問(wèn)卷43份(81.13%)，術(shù)后2個(gè)月隨訪，對(duì)照組回收問(wèn)卷32份(80%)，觀察組回收問(wèn)卷33份(76.74%)。在此期間，小組成員分別在患者出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)放、統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷信息。

2 結(jié)果

兩組患者持續(xù)性咳嗽發(fā)生情況、疼痛評(píng)分及咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量的評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者持續(xù)性咳嗽發(fā)生情況、疼痛評(píng)分及咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量的評(píng)分比較

3 討論

3.1咳嗽抑制訓(xùn)練可以降低肺癌術(shù)后患者的咳嗽程度 本研究顯示，出院時(shí)兩組患者咳嗽日間積分和夜間積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在干預(yù)1個(gè)月和2個(gè)月后，觀察組患者咳嗽日間積分和夜間積分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與國(guó)外學(xué)者Chamberlain[15]研究相似，咳嗽抑制訓(xùn)練可降低患者咳嗽發(fā)生頻率，緩解咳嗽癥狀的嚴(yán)重程度。分析原因?yàn)榭人砸种朴?xùn)練鼓勵(lì)患者鍛煉自主控制咳嗽的能力，且肺癌術(shù)后患者由于淋巴結(jié)清掃后咳嗽感受器暴露，容易受到刺激形成咳嗽反射，咳嗽抑制訓(xùn)練指導(dǎo)患者避免咳嗽誘因，降低患者咳嗽反射的敏感度，并運(yùn)用替代反應(yīng)如：分散注意力技術(shù)、止咳吞咽等技術(shù)阻止或打斷刺激引發(fā)的咳嗽反射?？人砸种朴?xùn)練降低了肺癌術(shù)后患者持續(xù)性咳嗽的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，減少藥物用量，改善了術(shù)后癥狀的康復(fù)效果。

3.2咳嗽抑制訓(xùn)練可減輕肺癌術(shù)后患者的疼痛程度，提高其生存質(zhì)量 本研究顯示，出院時(shí)兩組患者疼痛評(píng)分及咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，觀察組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分除了社會(huì)維度外，觀察組患者生理、心理及總得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與國(guó)內(nèi)學(xué)者徐志華等研究[29]相似，咳嗽癥狀對(duì)于患者術(shù)后生存質(zhì)量具有明顯的影響，肺癌術(shù)后頻繁持續(xù)的咳嗽，影響患者日常活動(dòng)，干擾睡眠，加重心理負(fù)擔(dān)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后生存質(zhì)量下降[30]。另外，術(shù)后過(guò)度的咳嗽可導(dǎo)致胸部肌肉疼痛、傷口疼痛[31]?？人砸种朴?xùn)練除了注重避免咳嗽反射外，還包括術(shù)后咳嗽機(jī)理的講解、分散注意力技巧以及心理認(rèn)知的重構(gòu)，能夠緩解患者的咳嗽相關(guān)的生理、心理癥狀，改善術(shù)后生存質(zhì)量并減輕咳嗽所致的疼痛程度。本研究小組中兩位具有國(guó)家心理咨詢資格的護(hù)士從認(rèn)知心理干預(yù)入手，為患者心理得分的改善取得了明顯的效果。本研究中，兩組患者干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，患者咳嗽相關(guān)生存質(zhì)量的社會(huì)維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能因?yàn)殡S著社會(huì)支持理念的深入，肺癌術(shù)后患者在家庭和社會(huì)環(huán)境中取得了有效的支持保障。

綜上所述，本研究通過(guò)整合咳嗽抑制訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的科學(xué)證據(jù)，并通過(guò)專家咨詢后制訂適合國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理情境及術(shù)后隨訪的最佳護(hù)理方案，優(yōu)化咳嗽抑制訓(xùn)練的實(shí)踐流程，有效緩解了肺癌術(shù)后患者的咳嗽發(fā)生情況及疼痛程度，改善了其術(shù)后咳嗽相關(guān)的生存質(zhì)量，為肺癌術(shù)后患者咳嗽癥狀的快速康復(fù)及精準(zhǔn)護(hù)理提供了研究支持。但由于本研究樣本數(shù)量及回收率存在局限性，并屬于單中心研究，科研結(jié)論的代表性還需更加深入的研究支持。