吳佳冰 楊雯茜 羅碧如

(四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)科 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

助產(chǎn)適宜技術指為了減少不必要的醫(yī)療干預、實施以產(chǎn)婦為中心的人性化服務而提倡的一系列旨在提高助產(chǎn)技術、保證母嬰安全的臨床應用技術，包括實施導樂陪伴分娩、自由體位分娩、產(chǎn)前健康教育等[1]。全面二胎政策開放后高齡，瘢痕子宮后再次生育的孕婦激增[2]，孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結局的風險增大，保障母嬰安全面臨新的挑戰(zhàn)。實施助產(chǎn)適宜技術有利于保證母嬰安全，有效改善母親的分娩體驗，降低剖宮產(chǎn)率[3-4]。本文調查研究了四川省對母嬰明顯有益的助產(chǎn)適宜技術應用現(xiàn)狀，探究影響助產(chǎn)適宜技術開展的原因，以期為助產(chǎn)適宜技術的應用及進一步推廣提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年12月-2018年11月，采用目的抽樣法，調查四川省共計56所醫(yī)療機構產(chǎn)科/產(chǎn)房的分娩及助產(chǎn)適宜技術應用現(xiàn)狀。56所醫(yī)療機構按醫(yī)院等級分為三級醫(yī)療機構35所(62.5%)和二級醫(yī)療機構21所(37.5%)。剔除無效問卷后，最終參與調查的醫(yī)療機構為50所，其中三級醫(yī)療機構30所(60.0%)和二級醫(yī)療機構20所(40.0%)。

1.2研究方法

1.2.1調查工具 本研究采用自行設計且經(jīng)過5位婦產(chǎn)科護理專家審閱修訂、進行預調查形成的“助產(chǎn)適宜技術應用情況調查表”。問卷第1部分為醫(yī)療機構基本情況，包括醫(yī)療機構級別、醫(yī)療機構產(chǎn)科床位數(shù)、待產(chǎn)床位數(shù)、分娩床位數(shù)、助產(chǎn)士人數(shù)、陰道分娩率、助產(chǎn)士外出培訓率等。第2部分為助產(chǎn)適宜技術應用情況和產(chǎn)房未實行導樂陪伴分娩、自由體位待產(chǎn)、自由體位分娩的原因。最終形成的調查表條目水平的內容效度指數(shù)為0.8，量表水平的內容效度指數(shù)的全體一致性為0.87，Cronbach’s α系數(shù)為0.822。

1.2.2資料收集方法 問卷由同一位經(jīng)過培訓的調查員回收和審核，采用電子郵件或微信形式發(fā)送給各醫(yī)療機構的產(chǎn)科或產(chǎn)房護士長填寫問卷，調查員在線回答填寫者對問卷的疑問。為保證數(shù)據(jù)的真實性及有效性，問卷回收后，將重復提交及數(shù)據(jù)錯誤或空缺的問卷進行剔除。共發(fā)放問卷56份，回收有效問卷50份，有效回收率為89.29%。

2 結果

2.1四川省50所醫(yī)療機構產(chǎn)科/產(chǎn)房基本情況 見表1。

表1 四川省50所醫(yī)療機構產(chǎn)科/產(chǎn)房基本情況

2.2四川省50所醫(yī)療機構的產(chǎn)科/產(chǎn)房自然分娩情況 本研究結果顯示：不同級別醫(yī)療機構的自然分娩率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同級別醫(yī)療機構的會陰切開率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四川省50所醫(yī)療機構的產(chǎn)科/產(chǎn)房自然分娩情況 %

2.3四川省50所醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術應用現(xiàn)狀及原因分析 本研究結果顯示，50所醫(yī)療機構各自由體位的應用率依次是膀胱結石位(82%)、側臥位(70%)、半臥位(60%)、手膝位(28%)、仰臥位(24%)、坐位(18%)、蹲位(18%)、站立位(14%)、跪位(12%)，其中，不同級別醫(yī)院手膝位應用率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。共有33所醫(yī)療機構應用導樂陪伴分娩，其中由助產(chǎn)士提供導樂陪伴的占78.7%，由專職導樂員提供導樂陪伴的占15.2%，由產(chǎn)科專業(yè)人員提供導樂陪伴的占6.1%。見表3。本次調查的50所醫(yī)療機構中，未開展導樂陪伴分娩的有17所(34%)，其原因主要是人員不夠；未開展自由體位待產(chǎn)的有19所(38%)，其原因主要是安全隱患和人員不夠；未開展自由體位分娩的有28所(56%)，其原因主要是助產(chǎn)士未經(jīng)培訓和人員不夠。見表4。

表3 四川省50所醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術應用現(xiàn)狀n (%)

表4 四川省50所醫(yī)院未實施助產(chǎn)適宜技術的原因 所

3 討論

3.1四川省助產(chǎn)適宜技術應用現(xiàn)狀

3.1.1四川省助產(chǎn)適宜技術總體應用較好 本次調查是由中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)分會首次在四川省不同等級的醫(yī)療機構的產(chǎn)房收集助產(chǎn)適宜技術應用情況的調查。由表3可知，四川省應用廣泛的助產(chǎn)適宜技術依次是產(chǎn)前健康教育(86%)、拉瑪澤呼吸法(78%)、心理支持(78%)、自由體位(72%)、導樂陪伴分娩(66%)。產(chǎn)前教育通過醫(yī)院、社區(qū)或互聯(lián)網(wǎng)等途徑進行，其內容包括分娩生理知識、分娩心理準備、分娩情景模擬等方面，產(chǎn)前教育能增加孕婦對母嬰健康知識的了解[5]，緩解焦慮、恐懼心理[6]。導樂陪伴分娩是指導樂師對孕婦提供持續(xù)的精神情感支持，讓產(chǎn)婦感覺更有能力和技巧應對分娩，對分娩充滿信心和希望，減少產(chǎn)婦對分娩所產(chǎn)生的無助感[7-8]，使產(chǎn)程時間更短、硬膜外麻醉的使用率及陰道助產(chǎn)工具使用率更低[9]，是提高孕產(chǎn)婦自然分娩滿意度的有效措施。自由體位分娩是指孕婦在分娩時采取自己感覺最舒適的體位，可選擇的體位有站立位、坐位、蹲位、側臥位、手膝位等[10]。國內外關于自由體位分娩的研究發(fā)現(xiàn)自由體位的諸多益處，站立位分娩和蹲式分娩有利于縮短產(chǎn)程時間[11]，而手膝位和側臥位對會陰的保護作用明顯，并且自由體位分娩可以減少分娩痛、增加孕婦分娩的舒適感[12]，應用自由體位分娩是人文助產(chǎn)的發(fā)展趨勢。2018年四川省50所醫(yī)療機構的自然分娩率為(60.12±1.97)%，高于羅曉菊等[13]對四川省129所醫(yī)院的調查結果。這可能與本調查所涉及醫(yī)院數(shù)量較少有關。另外，近年來因為良好的傳媒途經(jīng)，自然分娩的益處被更多人知道，醫(yī)療機構及社會亦提倡自然分娩，也可能與本調查中自然分娩率較高有關。

3.1.2部分助產(chǎn)適宜技術應用有提升空間 本調查中，助產(chǎn)適宜技術應用率較低的分別是音樂療法(34%)、助產(chǎn)士門診(34%)和水中分娩(4%)。(1)水中分娩：本調查中水中分娩的應用率最低。涵蓋15項隨機對照試驗、涉及3 663名產(chǎn)婦的Mate研究[14]結果表明，水中分娩對產(chǎn)婦及新生兒沒有不良影響，但2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)表聲明支持水中待產(chǎn)，但水中分娩仍需做進一步探索。國內研究者劉金玲等[15]對13名水中分娩產(chǎn)婦的質性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在水中分娩前對水中分娩的安全性有擔憂，在水中時自控感低。臨床中可根據(jù)實際條件及孕婦需求在保障母嬰安全的前提下應用水中分娩。(2)音樂療法:需要根據(jù)孕婦文化背景及音樂感悟力運用各種形式的音樂進行系統(tǒng)性干預。Chuang等[16]的Meta研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法能顯著降低產(chǎn)婦的疼痛和焦慮情緒。本次調查中音樂療法應用率較低，可能與音樂療法的普及度不夠及個性化應用不足有關。音樂療法操作簡單、經(jīng)濟有效，各級醫(yī)療機構均可開展音樂療法。(3)助產(chǎn)士門診：開設助產(chǎn)士門診是產(chǎn)前教育重要且優(yōu)質的實施途徑，研究[17-19]顯示，開展助產(chǎn)士門診能有效調節(jié)孕婦負性情緒，改變低危初產(chǎn)婦意愿方式，提高純母乳喂養(yǎng)率。本次調查中，助產(chǎn)士門診應用率較低可能與大部分助產(chǎn)士工作范圍局限、助產(chǎn)士角色體現(xiàn)不足有關。助產(chǎn)士門診的開設可以讓助產(chǎn)服務得以延伸，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均體現(xiàn)出助產(chǎn)士的職業(yè)價值，充分體現(xiàn)助產(chǎn)士角色及能力。翟巾幗等[20]的研究表明，孕產(chǎn)婦有接受助產(chǎn)士門診咨詢的需求，各級醫(yī)療機構在有條件的情況下，都應該積極開設助產(chǎn)士門診，為促進自然分娩助力。

3.1.3不同級別醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術應用有差距 由表1可知，三級醫(yī)療機構會陰切開率為(21.37±11.52)%，低于二級醫(yī)療機構的(30.20±14.34)%,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與本調查中三級醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術的應用率總體高于二級醫(yī)療機構有關。胎兒大小和會陰條件是會陰切開決策的重要影響因素，運用助產(chǎn)適宜技術，產(chǎn)前通過助產(chǎn)士門診、孕婦學校等產(chǎn)前教育措施幫助孕婦掌握分娩相關知識，合理運動增加會陰彈性，合理飲食減少巨大兒的發(fā)生；產(chǎn)時運用導樂陪伴分娩、自由體位、心理支持等減少負性情緒、會陰水腫等，對產(chǎn)婦產(chǎn)程進展的影響，從而降低會陰切開率。不同級別醫(yī)院、不同水平助產(chǎn)士會陰切開率相差較大。低級別醫(yī)療機構應加強助產(chǎn)士技術及理念培訓，推廣使用助產(chǎn)適宜技術，發(fā)揮會陰切開術在保護母嬰安全方面的作用，減少為避免會陰嚴重裂傷而常規(guī)會陰切開的助產(chǎn)行為。

3.2四川省助產(chǎn)適宜技術應用開展受限原因及建議

3.2.1助產(chǎn)機構人力資源不足 本次調查結果顯示，未開展導樂陪伴和自由體位的醫(yī)療機構均存在人員不足的問題。李丹丹等[21]的研究結果顯示，我國每1 000人口助產(chǎn)士為0.03人，遠遠低于世界平均水平。但助產(chǎn)士培訓周期較長，臨床助產(chǎn)士短期內不會大量增加。應對策略為(1)增加專職導樂員：系統(tǒng)評價研究[10]指出，產(chǎn)科專業(yè)人員提供導樂服務會影響導樂效果。專職導樂員為非產(chǎn)科專業(yè)人員，不會與陰道檢查、胎兒電子胎心監(jiān)護等權威但可能引起不適的干預措施相關，易讓孕婦產(chǎn)生親近感，醫(yī)療機構可設立專職導樂陪伴者，不僅能使孕婦獲得更好的導樂陪伴體驗，而且能緩解助產(chǎn)士人力資源不足帶來的壓力。(2)健全助產(chǎn)學歷教育：助產(chǎn)士的人才培養(yǎng)對母嬰健康有重要意義，而我國的助產(chǎn)士本科教育起步較晚，且助產(chǎn)專業(yè)課程多建立在護理專業(yè)課程的基礎上，助產(chǎn)專業(yè)學生畢業(yè)后需要經(jīng)歷長時間的助產(chǎn)臨床培訓才能勝任助產(chǎn)臨床工作。因此，應建立體現(xiàn)助產(chǎn)學科特點的理論及實踐課程，健全我國助產(chǎn)士學歷教育體系，提高助產(chǎn)士核心勝任力，從根本上解決助產(chǎn)士人力資源不足的問題。

3.2.2助產(chǎn)士培訓不足 本調查中未開展自由體位分娩的首要原因是助產(chǎn)士未經(jīng)培訓(60.7%)。自由體位分娩對助產(chǎn)士要求較高，自由體位分娩前助產(chǎn)士需要與產(chǎn)婦溝通，使其理解并配合。自由體位分娩的各體位有其優(yōu)缺點，因此要求助產(chǎn)士掌握各體位特點及接產(chǎn)時會陰保護技巧；部分體位對于產(chǎn)婦來說難以長時間保持，例如蹲位分娩時產(chǎn)婦因腳踝不能承受所帶來的壓力，所以助產(chǎn)士需要在產(chǎn)婦運用自由體位分娩有困難時提出解決辦法。為推廣自由體位的應用：(1)加強培訓助產(chǎn)士自由體位理論知識：助產(chǎn)士應不斷學習自由體位的理論知識，在進行產(chǎn)前教育時應向產(chǎn)婦傳達自由體位分娩的理念，在實際應用自由體位時，結合產(chǎn)婦意愿及各體位利弊合理應用，保障母嬰安全的同時滿足人文助產(chǎn)的要求。(2)加強培訓助產(chǎn)士自由體位接產(chǎn)技能：改變傳統(tǒng)的產(chǎn)婦根據(jù)助產(chǎn)士偏好保持分娩體位的模式，探索自由體位接產(chǎn)的培訓模式，加強培訓助產(chǎn)士自由體位接產(chǎn)的技術能力。(3)積極開展助產(chǎn)科研：對于自由體位分娩應用中出現(xiàn)的實際困難，助產(chǎn)人員可通過開展助產(chǎn)科研，增加自由體位分娩的可行性。如學者Lin等[22]發(fā)明了基于人體工學的足踝支撐器，在幫助蹲位分娩產(chǎn)婦保持分娩體位方面取得了良好效果。

通過對四川省50所醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術應用情況的調查，發(fā)現(xiàn)四川省助產(chǎn)適宜技術應用情況總體較好，但不同級別醫(yī)療機構助產(chǎn)適宜技術應用不均衡，部分助產(chǎn)適宜技術開展受限，與助產(chǎn)人力資源不足、助產(chǎn)士培訓不足有關。建議加強助產(chǎn)人力資源配置，健全助產(chǎn)學歷教育體系；加強助產(chǎn)士理論知識及技能培訓，發(fā)展助產(chǎn)科研，助力助產(chǎn)適宜技術得到合理應用，促進自然分娩，保障母嬰安全。

(致謝：此次調查得到中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)分會各地區(qū)負責人及產(chǎn)房/科護士長的支持，特此感謝)