史明霞 支軍 周春秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

隨著我國生育政策的變化以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，人們對于分娩有了更理性的思考，自然分娩受到越來越多的青睞與追捧，悄然改變的分娩理念，帶動(dòng)了更高層次的生理分娩需求。但在臨床實(shí)際工作中，胎頭位置異常是產(chǎn)科常見問題，也是導(dǎo)致難產(chǎn)的首要因素，其中以枕橫位和枕后位為常見胎頭位置異常類型[1-2]。如果胎頭位置異常未及時(shí)矯正，將改變分娩結(jié)局，增加母嬰損傷。臨床對胎頭位置異常處理常用的方法為陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)[3]和(或)自由體位，但效果并不理想，仍有部分產(chǎn)婦因?yàn)槌掷m(xù)性枕橫位/枕后位的原因而采取剖宮產(chǎn)[4]。 為了探討產(chǎn)科中頭位難產(chǎn)的正確處理方法與臨床意義，本研究對160例枕橫位和枕后位初產(chǎn)婦采取蹲位聯(lián)合雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉，并協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，糾正胎頭位置異常，效果良好，現(xiàn)報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6-12月于我院分娩的初產(chǎn)婦160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組80例和對照組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～34歲。(2)單胎頭位。(3)孕足月。(4)無妊娠合并癥及并發(fā)癥。(5)胎兒胎頭位置異常(枕橫位、枕后位)。(6)同意配合研究者。(7)初產(chǎn)婦肌力評估[5]≥4級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉禁忌。(2)明顯頭盆不稱。2組初產(chǎn)婦在年齡、BMI、分娩孕周、孕產(chǎn)次等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組初產(chǎn)婦均采用平臥位或側(cè)臥位接產(chǎn)，均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后年資5年以上助產(chǎn)士接產(chǎn)。

1.2.1對照組 初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大4～6 cm)經(jīng)肋力評估4級及以上，防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估后行自由體位，胎頭下降至棘下2 cm時(shí)采取蹲位，每蹲10 min起來換體位休息10～15 min，觀察胎心、子宮收縮情況、羊水性狀、胎方位及產(chǎn)程進(jìn)展。

1.2.2觀察組 初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大4～6 cm)經(jīng)肌力評估4級及以上，防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估后行自由體位，當(dāng)胎頭下降至棘下2 cm時(shí)行雙側(cè)會(huì)陰部神經(jīng)阻滯麻醉[1](方法：經(jīng)會(huì)陰左手中、示指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，用長12.5 cm的阻滯針自坐骨結(jié)節(jié)及肛門間的中點(diǎn)處進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1 cm處穿過骶棘韌帶，體會(huì)到落空感后抽吸無回血后注入2%利多卡因10 mL(對側(cè)同法操作)。操作后采取蹲位，每蹲10 min起來換體位休息10～15 min。產(chǎn)程中助產(chǎn)士注意觀察胎心、子宮收縮情況、羊水性狀、胎方位及產(chǎn)程進(jìn)展。

1.3評價(jià)指標(biāo) (1)人工干預(yù)：陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)胎頭干預(yù)率。(2)自然分娩和剖宮產(chǎn)人數(shù)。(3)產(chǎn)程時(shí)間。(4)會(huì)陰側(cè)切率 。(5)會(huì)陰損傷情況：根據(jù)2015年英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(RCOG)會(huì)陰撕裂新標(biāo)準(zhǔn)[6]，將會(huì)陰撕裂分為4度，I度：損傷會(huì)陰皮膚和(或)陰道黏膜；II度：伴有會(huì)陰部肌肉的損傷，但未累計(jì)肛門括約??；III度：損傷累及肛門括約肌，其中又分為3個(gè)亞型： IIIa：肛門外括約肌(EAS裂傷深度)≤50%。IIIb：EAS裂傷深度>50%。IIIc：EAS和肛門內(nèi)括約肌(IAS)均受損；IV度裂傷：肛門內(nèi)外括約肌均受損并累及直腸黏膜。(6)產(chǎn)婦疼痛感：采用視覺模擬量表[7]評分對2組分娩期疼痛情況加以評定，滿分10分，0分為無痛；0～3分為輕度疼痛；3～6分為中度疼痛；6～10分為嚴(yán)重疼痛。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式及人工干預(yù)比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及人工干預(yù)比較 例

2.2兩組陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

2.3兩組產(chǎn)婦分娩期疼痛情況比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩期疼痛情況比較 例

2.4兩組產(chǎn)婦陰道分娩會(huì)陰損傷及側(cè)切情況比較 見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦陰道分娩會(huì)陰裂傷及側(cè)切情況比較 例

3 討論

3.1蹲位結(jié)合雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉對分娩方式的影響 表1結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率、陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)胎頭干預(yù)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因我們認(rèn)為，蹲位有助于骨骼重新調(diào)整，對骨盆形狀的調(diào)整有利。自由體位是WHO近年來推薦的分娩方式[8-9]，蹲位是其中之一，該體位簡單易行，產(chǎn)婦樂于接受，并有相應(yīng)的輔助器具。觀察組自然分娩率為67例(84%)，高于對照組的57例(71%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量不足有關(guān)。有研究[10]表明，蹲位可使初產(chǎn)婦坐骨棘徑線增加0.67 cm，而出口前后徑徑線可增加1～2 cm、骨盆出口面積可增大28%，加上通過體位的調(diào)整，可使胎兒縱軸與母體體軸及地心引力相一致，明顯增加了胎兒向下向外的重力。同時(shí)，雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉，可以使盆底組織放松，陰道彈性得到伸展[11]，二者聯(lián)合作用，胎兒向下向外的重力作用于細(xì)微改變的骨盆和較之前放松的盆底，可以使胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)速度加快，有利于胎頭旋轉(zhuǎn)，改善胎頭下降受阻，俯屈不良或銜接不良的狀況，有利于胎頭以最佳的位置分娩[12]，從而減少人工干預(yù)率，降低了剖宮產(chǎn)率。

3.2蹲位結(jié)合雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉對產(chǎn)程及分娩期疼痛的影響 表2和表3結(jié)果顯示，觀察組第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，觀察組的疼痛程度低于對照組(P<0.05)。分析原因認(rèn)為，雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉是產(chǎn)科常用的操作技術(shù)，該技術(shù)操作簡單、易于掌握。會(huì)陰部的神經(jīng)阻滯麻醉方法是將麻醉藥注入神經(jīng)結(jié)周圍，通過阻斷其沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，且可以有效幫助產(chǎn)婦松弛陰道與會(huì)陰體的肌肉，使會(huì)陰及陰道彈性得到最大限度的伸展[13]。而蹲位與平時(shí)的排便習(xí)慣相吻合，易于掌握用力技巧，對胎頭下降有利。其次，蹲位還有利于產(chǎn)道的向下拉直，使胎兒在產(chǎn)道中的順應(yīng)性增加，促使胎頭下降，利于胎頭與宮頸貼合，促進(jìn)宮縮，從而縮短產(chǎn)程。同時(shí)，蹲位可改善胎兒對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，有利于胎盤血流量的充分供應(yīng)，異常胎兒心率(FHR)曲線發(fā)生率降低，有助于緩解產(chǎn)婦心理上的焦慮和擔(dān)憂。蹲位還可使產(chǎn)婦體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放增加，有利于緩解產(chǎn)婦精神及肌肉緊張[13]，進(jìn)而減輕分娩期疼痛。已有證據(jù)[14]表明，當(dāng)產(chǎn)婦全身放松時(shí)，胎兒以正常的位置和傾向產(chǎn)出的概率會(huì)更大。

3.3蹲位結(jié)合雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉對產(chǎn)婦會(huì)陰的影響 表4結(jié)果顯示，觀察組會(huì)陰側(cè)切率低于對照組，會(huì)陰裂傷程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因認(rèn)為，雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉可使盆底肌肉松弛，會(huì)陰條件有所改善，緩解會(huì)陰疼痛時(shí)間延長，有利于充分發(fā)揮產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性，產(chǎn)婦配合度明顯提高[15]，有利于助產(chǎn)士進(jìn)行分娩指導(dǎo)，對適宜助產(chǎn)技術(shù)的開展有一定的促進(jìn)作用。蹲位可以降低胎兒對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，有利于胎盤血流量的充分供應(yīng)，以減少胎兒缺氧和窒息的發(fā)生，從而降低會(huì)陰側(cè)切率和會(huì)陰損傷，提高會(huì)陰完整性[16]。

綜上所述，蹲位聯(lián)合雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉在胎頭位置異常者的產(chǎn)程中明顯降低了陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)胎頭干預(yù)率、剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率，提高了自然分娩率，會(huì)陰損傷程度及產(chǎn)婦的疼痛感均輕于未予會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉者。產(chǎn)婦舒適度及分娩體驗(yàn)均得到明顯提升，一定程度上改變了分娩結(jié)局，對自然分娩有促進(jìn)和幫助作用，改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了服務(wù)滿意度，有較好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。