陳麗芬 羅琳雪 李妹燕 朱小英 梁嬋 何曉婷 辛鳳玲

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

產(chǎn)婦分娩時(shí)由于宮縮引起劇痛，部分產(chǎn)婦因難以忍受而要求剖宮產(chǎn)[1]。因此，為了降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，促成自然分娩，探索簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全有效的鎮(zhèn)痛方法不僅成為分娩鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)[2]，也成為助產(chǎn)服務(wù)關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)皆沿用傳統(tǒng)平臥分娩模式，助產(chǎn)士工作局限于產(chǎn)房，缺乏與產(chǎn)婦情感關(guān)系的建立，缺乏對(duì)分娩過(guò)程的詳細(xì)宣教[3]。且初產(chǎn)婦因缺乏對(duì)分娩知識(shí)的了解，對(duì)分娩有更多的恐懼及負(fù)性情緒，影響其分娩配合，部分還可能受社會(huì)因素影響，選擇剖宮產(chǎn)，對(duì)其產(chǎn)后恢復(fù)不利[4]。產(chǎn)前教育是產(chǎn)婦掌握分娩知識(shí)的重要來(lái)源，是普及分娩科普知識(shí)的重要渠道，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教可促進(jìn)自然分娩、減少社會(huì)及個(gè)人認(rèn)知因素對(duì)分娩方式的影響有積極的作用。但當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)科工作繁忙，無(wú)法詳細(xì)為產(chǎn)婦提供全面、系統(tǒng)的產(chǎn)前教育，部分產(chǎn)前健康宣講多為填鴨式授課，形式單一，缺乏針對(duì)性，孕婦參與積極性差，收效有限[5]。助產(chǎn)士門診屬新型產(chǎn)科健康教育方式，由助產(chǎn)士主導(dǎo)，在產(chǎn)前階段與產(chǎn)婦建立良好的關(guān)系，專注提高圍生期護(hù)理水平，提高孕婦對(duì)妊娠及分娩相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，有助于促進(jìn)自然分娩，提高產(chǎn)程配合度[6]。鑒此，我院從母嬰角度出發(fā)、圍繞輕松分娩、人性化分娩開(kāi)展新型助產(chǎn)模式，涵蓋自由體位分娩、拉瑪澤呼吸法鎮(zhèn)痛及家庭化待產(chǎn)減痛等內(nèi)容，旨在減輕產(chǎn)婦身心負(fù)擔(dān)，促成自然分娩。經(jīng)臨床應(yīng)用并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月—2019年1月于我院待產(chǎn)的初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月(37～42周)。(2)單胎、頭位、頭盆相稱初產(chǎn)婦。(3)規(guī)律產(chǎn)檢且結(jié)果正常。(4)無(wú)針灸治療史。(5)非文盲，語(yǔ)言表達(dá)清晰，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。(2)有剖宮產(chǎn)指征。(3)暈針或過(guò)敏體質(zhì)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：分娩過(guò)程中接受藥物鎮(zhèn)痛分娩及未完整參與本次干預(yù)者。最終納入的初產(chǎn)婦有130例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與干預(yù)組，各65例。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組初產(chǎn)婦的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 初產(chǎn)婦孕期接受孕婦學(xué)校的健康教育，通過(guò)產(chǎn)前門診發(fā)放孕婦學(xué)校課程及時(shí)間安排，定期參加講座獲取孕期知識(shí)；并由產(chǎn)科醫(yī)生在門診給予常規(guī)產(chǎn)檢及宣教，詢問(wèn)健康史、孕產(chǎn)情況、全身基礎(chǔ)體格健康、測(cè)定骨盆、胎心聽(tīng)診等。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后入院待產(chǎn)，產(chǎn)程中常規(guī)分娩指導(dǎo)，宮口開(kāi)全后按照產(chǎn)婦的意愿指導(dǎo)相應(yīng)的自由體位分娩，助產(chǎn)士無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)，并采用靈龜八法開(kāi)穴電針鎮(zhèn)痛。主穴：八髎穴、足三里、血海、三陰交，辯證配穴，臨證加減，根據(jù)靈龜八法[7]按時(shí)辰開(kāi)相應(yīng)八脈交匯穴，消毒穴位周圍皮膚，進(jìn)針，得氣后連針灸治療儀，施以平補(bǔ)平瀉法，設(shè)定為疏密波，頻率20～100 Hz，以產(chǎn)婦可耐受為宜，第一產(chǎn)程啟動(dòng)延續(xù)至胎兒娩出，每2 h電針1次，30 min/次。

1.2.2干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加孕晚期28周后助產(chǎn)士門診學(xué)習(xí)。助產(chǎn)士門診由統(tǒng)一培訓(xùn)的高資歷(≥10年)助產(chǎn)士出診，減少因指導(dǎo)差異而造成的偏差。由助產(chǎn)士制定、完善門診宣教宣教內(nèi)容與措施，在孕28周為每位孕婦建立個(gè)體化孕期管理檔案，告知門診電話熱線、QQ群或微信群，方便孕期答疑解惑。由助產(chǎn)士門診對(duì)孕產(chǎn)婦提供一對(duì)一指導(dǎo)，并鼓勵(lì)家屬或丈夫參與門診指導(dǎo)，定期舉辦家屬教育課堂。實(shí)施分階段干預(yù)：分為孕28～31+6周、32～36+6周、13、37～41周3個(gè)階段，要求產(chǎn)婦產(chǎn)檢后前往助產(chǎn)士門診。(1)孕28～31+6周：建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知移動(dòng)交流群，為產(chǎn)婦制定個(gè)體化分娩計(jì)劃，給予運(yùn)動(dòng)及妊娠晚期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，給予心理健康輔導(dǎo)，告知按時(shí)產(chǎn)檢的作用，提高產(chǎn)檢依從性，便于及時(shí)了解產(chǎn)婦身體變化，并耐心解答產(chǎn)婦疑慮；告知產(chǎn)婦自然分娩的益處，教會(huì)其自數(shù)胎動(dòng)方法，在該階段每2周助產(chǎn)士對(duì)孕婦進(jìn)行電話隨訪，了解其孕期情況，針對(duì)性調(diào)整分娩計(jì)劃，每次指導(dǎo)時(shí)間為1 h左右。(2)32～36+6周：向初產(chǎn)婦宣教分娩知識(shí)，分析產(chǎn)痛原因，針對(duì)性指導(dǎo)分娩減痛方法，如何更好配合分娩，會(huì)陰損傷的原因及預(yù)防，并配合個(gè)體化答疑，每次指導(dǎo)時(shí)間在1 h左右，每2周電話隨診，了解產(chǎn)婦孕程進(jìn)展。(3)37～41周：向產(chǎn)婦講解分娩期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知產(chǎn)征，如何調(diào)節(jié)分娩后心理，分娩后角色適應(yīng)，告知母乳喂養(yǎng)如何進(jìn)行，并教授孕婦新生兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)；助產(chǎn)士帶領(lǐng)孕婦參觀產(chǎn)房環(huán)境，并進(jìn)行模擬分娩。重點(diǎn)給予分娩指導(dǎo)，以視頻、模具、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及參觀等方式使產(chǎn)婦了解分娩基本情況，依據(jù)產(chǎn)婦自身情況制定個(gè)體化分娩方案，以溫柔、親和的態(tài)度告知自然分娩對(duì)母嬰雙方的益處，降低產(chǎn)婦緊張感，比較自然分娩與剖宮產(chǎn)的差異，以通俗易懂的語(yǔ)言與產(chǎn)婦輕松探討，形成互動(dòng)式交流；將理論與現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)結(jié)合，介紹非藥物減痛法(拉瑪澤呼吸法)、自由體位待產(chǎn)的好處，指導(dǎo)產(chǎn)婦練習(xí)，并應(yīng)用分娩凳、分娩球進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，促使產(chǎn)婦適應(yīng)待產(chǎn)環(huán)境。同時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦待產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)用拉瑪澤呼吸法減輕宮縮痛感，借助上述工具進(jìn)行自由體位分娩，指導(dǎo)時(shí)間為90 min左右。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛情況評(píng)估 兩組初產(chǎn)婦均于出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)、宮縮1 h、產(chǎn)程活躍期、宮口全開(kāi)時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(Visual analogue scale,VAS)[8]評(píng)定產(chǎn)婦疼痛程度，共0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，均于宮縮間歇期評(píng)定。

1.3.2鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 于產(chǎn)后2 h評(píng)定對(duì)兩組初產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果[9]進(jìn)行比較。完全緩解：基本無(wú)痛苦；部分緩解：疼痛較干預(yù)前顯著減輕；輕度緩解：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯痛感；無(wú)效：仍自覺(jué)疼痛，與干預(yù)前無(wú)變化?？傛?zhèn)痛有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定及比較 均于出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮口開(kāi)至6 cm、宮口全開(kāi)時(shí)采集產(chǎn)婦外周肘靜脈血5 mL，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定強(qiáng)啡肽(Dynorphin,DYN)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)及皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor)水平(試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司)。

1.3.4產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后情況 記錄兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量(產(chǎn)后2h出血量為產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血總和)、會(huì)陰側(cè)切率，評(píng)估會(huì)陰裂傷情況并行會(huì)陰裂傷分度評(píng)估[10]。產(chǎn)后42 d進(jìn)行彩超檢查評(píng)估盆底肌肉損傷情況，進(jìn)行盆底肌肌肉強(qiáng)度肌電值分級(jí)[11]。

1.3.5母嬰結(jié)局 記錄產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。新生兒出生1 min阿氏評(píng)分(Apgar)[12]，其中正常：>7分；輕度窒息：4～7分；重度窒息：<4分，并統(tǒng)計(jì)新生兒不良事件發(fā)生情況。母嬰不良事件均依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》診斷[13]。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較 干預(yù)組出現(xiàn)宮縮1 h及產(chǎn)程活躍期VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較 分

2.2兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 干預(yù)組鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 例(% )

2.3兩組產(chǎn)婦應(yīng)不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較 見(jiàn)表4和表5。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)的比較 pmol/L

表5 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)交互效應(yīng)

2.4兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血情況比較 干預(yù)組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)后出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血情況比較

2.5兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 見(jiàn)表7。

表7 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 例(%)

2.6兩組母嬰結(jié)局比較 見(jiàn)表8。

表8 兩組母嬰結(jié)局比較 例(%)

3 討論

3.1助產(chǎn)士門診可減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛 產(chǎn)痛不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大身心壓力，同時(shí)對(duì)新生兒血氧供應(yīng)產(chǎn)生影響[14]。產(chǎn)婦、尤其是初產(chǎn)婦因缺乏分娩相關(guān)知識(shí)了解，常因懼怕產(chǎn)痛，對(duì)分娩存在焦慮、擔(dān)憂心理，而產(chǎn)婦心理直接對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展及母嬰健康造成影響，故必須重視初產(chǎn)婦產(chǎn)前健康宣教[15]。本研究中，對(duì)在孕晚期的初產(chǎn)婦開(kāi)展助產(chǎn)士門診授課、解答產(chǎn)婦對(duì)分娩的疑慮、困惑，普及自然分娩知識(shí)，引導(dǎo)產(chǎn)婦連續(xù)分娩輔助工具，減少陌生感；并主張自由體位分娩，最大限度減輕產(chǎn)婦疼痛感及不適感，縮短產(chǎn)程，改善子宮-胎盤血供；指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握拉瑪澤呼吸法，使產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中將注意力轉(zhuǎn)移至呼吸控制上，轉(zhuǎn)移疼痛，放松肌肉，保持鎮(zhèn)定，從而避免精神高度緊張引起宮頸水腫及痙攣，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張停滯，增加產(chǎn)痛。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組初產(chǎn)婦產(chǎn)程過(guò)程疼痛程度均較對(duì)照組低(P<0.05)，且分娩過(guò)程應(yīng)激程度更低，應(yīng)激激素釋放量減少，說(shuō)明助產(chǎn)士產(chǎn)前門診有助于減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛。分析原因：通過(guò)助產(chǎn)士門診有豐富經(jīng)驗(yàn)助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前宣教，全面教授產(chǎn)婦分娩技巧，要求家屬參與，指導(dǎo)做好待產(chǎn)工作，有助于減輕初產(chǎn)婦負(fù)面情緒，建立產(chǎn)婦分娩信心，提高分娩過(guò)程的配合度。通過(guò)助產(chǎn)士門診一對(duì)一指導(dǎo)孕婦進(jìn)行模擬分娩、減痛訓(xùn)練，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，放松肌肉，有助于緩解宮縮疼痛感；且該過(guò)程中指導(dǎo)初產(chǎn)婦自由體位待產(chǎn)，可提高產(chǎn)婦待產(chǎn)舒適度，減輕其疼痛、不適感，并減輕產(chǎn)程過(guò)程中初產(chǎn)婦疼痛應(yīng)激，抑制應(yīng)激因子上升。

3.2助產(chǎn)士門診指導(dǎo)可促進(jìn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，增加產(chǎn)婦產(chǎn)程舒適度 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),且干預(yù)組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切、盆底肌損傷、會(huì)陰撕裂比例略低于對(duì)照組，與朱佳蕾等[16]報(bào)道結(jié)論相近，說(shuō)明助產(chǎn)士門診指導(dǎo)有助于促進(jìn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展、增加分娩正性體驗(yàn)。分析原因?yàn)椋焊深A(yù)組產(chǎn)婦在產(chǎn)前接受助產(chǎn)士非藥物鎮(zhèn)痛的理論講解、指導(dǎo)實(shí)踐，可減輕產(chǎn)婦宮縮疼痛感，促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)行；通過(guò)助產(chǎn)士門診指導(dǎo)產(chǎn)婦控制胎兒體質(zhì)量，進(jìn)行適量孕期運(yùn)動(dòng)，掌握分娩技能，輔助應(yīng)用分娩球、進(jìn)行自由體位訓(xùn)練，可增加會(huì)陰彈性；同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)程如何正確用力，可提高分娩過(guò)程配合度，促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展，減少會(huì)陰撕裂風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)產(chǎn)前助產(chǎn)士門診指導(dǎo)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程如何正確進(jìn)行配合，控制胎頭娩出速度，可減少會(huì)陰側(cè)切、撕裂等風(fēng)險(xiǎn)，利于其產(chǎn)后恢復(fù)，有助于增加其正性體驗(yàn)感。但本研究會(huì)陰側(cè)切、撕裂及盆底肌損傷發(fā)生情況兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，有待后續(xù)研究擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步論證。

3.3助產(chǎn)士門診指導(dǎo)可減少對(duì)初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的不良影響 從表8可見(jiàn)，干預(yù)組新生兒窒息、肺炎、創(chuàng)口感染發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但發(fā)生例數(shù)均較對(duì)照組低，說(shuō)明助產(chǎn)士門診指導(dǎo)可一定程度減少對(duì)初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的不良影響。亦有研究[17]報(bào)道產(chǎn)前助產(chǎn)士門診分階段指導(dǎo)初產(chǎn)婦飲食、運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，可有效控制胎兒、孕婦體質(zhì)量，減輕分娩難度，間接改善妊娠結(jié)局，減少產(chǎn)科并發(fā)癥。通過(guò)助產(chǎn)士門診給予每位孕婦個(gè)性化產(chǎn)前指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)，讓產(chǎn)婦及家屬充分知曉自然分娩的優(yōu)點(diǎn)，制定合適的產(chǎn)前計(jì)劃，有助于減少剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，助產(chǎn)士門診指導(dǎo)用于初產(chǎn)婦中，可減輕孕婦分娩疼痛感，降低分娩過(guò)程疼痛應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，有助于改善母嬰結(jié)局。但由于研究樣本量較少，部分?jǐn)?shù)據(jù)未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，尚存在一定的局限，有待擴(kuò)充樣本數(shù)量進(jìn)一步論證助產(chǎn)士門診指導(dǎo)用于初產(chǎn)婦中的價(jià)值。