丁 敏 胡章敏 尹依菊 周 倩

安徽省兒童醫(yī)院新生兒科，安徽合肥 230041

新生兒高膽紅素血癥主要指在新生兒出生后，由于膽紅素代謝出現(xiàn)異常，造成血液中膽紅素水平高于正常參考范圍，并以皮膚、黏膜、鞏膜黃染等為主要表現(xiàn)特征的一類疾病[1-2]。該病也是新生兒時(shí)期十分常見的疾病之一，足月兒中發(fā)病率為50%～70%，早產(chǎn)兒發(fā)病率可高達(dá)80%以上，若病情得不到及時(shí)的治療，極易并發(fā)膽紅素腦病，甚至不可逆的神經(jīng)后遺癥，對(duì)患兒的生命安全造成影響[3-4]。藍(lán)光治療是新生兒高膽紅素血癥常用治療方案，多數(shù)患兒可獲得良好效果[5-6]。但在治療期間，配合積極有效的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，在進(jìn)一步促進(jìn)疾病恢復(fù)上有重要作用[7-8]。因此，本研究將精細(xì)化管理方案應(yīng)用于新生兒高膽紅素血癥護(hù)理工作中，旨在探討其療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—8 月入住安徽省兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)新生兒科的80 例足月新生兒高膽紅素血癥患兒進(jìn)行研究，其中男45 例，女35 例，入院體重2.80～3.55 kg，日齡1～14 d。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜、大便、嘔吐物等黃染表現(xiàn)，胎齡≥37 周，血清膽紅素水平超過(guò)光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)或超過(guò)新生兒小時(shí)膽紅素風(fēng)險(xiǎn)曲線的第95 個(gè)百分位。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②足月生產(chǎn)，日齡1～14 d；③患兒家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性代謝性疾病、先天畸形、先天性嚴(yán)重臟器疾病、遺傳性疾病等；②合并新生兒敗血癥、溶血癥等；③合并嚴(yán)重呼吸窘迫；④具有換血指征，需接受換血治療；⑤已發(fā)生膽紅素腦病。

1.4 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，患兒入住新生兒無(wú)陪病房，每日監(jiān)測(cè)患兒血清總膽紅素水平、生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并給予BT-450-480LED 型冷光源單面藍(lán)光照射儀進(jìn)行光療24 h，觀察患兒膽紅素水平變化情況，并根據(jù)檢測(cè)的總膽紅素水平變化決定是否繼續(xù)接受藍(lán)光治療，停止光療指征[9]：血清總膽紅素水平低于222～239 μmol/L。

觀察組給予精細(xì)化管理，患兒入新生兒無(wú)陪藍(lán)光治療病房，包括以下內(nèi)容：①環(huán)境要求。保持環(huán)境安靜、安全，各項(xiàng)診療、護(hù)理工作集中操作，將病房噪音控制在＜50 dB，室內(nèi)溫度維持在22～24℃，必要時(shí)可適當(dāng)降低1～2℃，室內(nèi)濕度為55%～65%，使用遮光窗簾，保持室內(nèi)光線適宜，病室內(nèi)每日用含500 mg/L 有效氯濕式打掃2 次，光療箱、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵嚴(yán)格規(guī)范清潔、消毒。②母乳喂養(yǎng)。提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中的初乳分泌期正值黃疸的發(fā)病期，首先教會(huì)患兒母親及家屬如何留取、儲(chǔ)存，運(yùn)輸母乳，盡量讓每位黃疸寶寶在住院期間都能喂哺到初乳，并為出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)提供良好條件?；純汗獐煏r(shí)應(yīng)少量多餐，禁止過(guò)量喂養(yǎng)，避免嘔吐引起窒息?；純汗獐熼g歇期間，鼓勵(lì)患兒父母前來(lái)探視，身體允許的家屬給予袋鼠式護(hù)理。按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑予以雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(規(guī)格0.5 g，杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060 010)，0.5 g/次，3 次/d，溫開水溶解后口服，促進(jìn)腸蠕動(dòng)加速肝腸循環(huán)，加速膽紅素排泄。③光療護(hù)理。選擇XHZ 型雙面藍(lán)光照射儀，兩臺(tái)雙面光療暖箱之間應(yīng)至少保持1 米距離，根據(jù)患兒膽紅素不同程度分別給藍(lán)光照射8、12、24 h 不同間歇光療方式。使用黑布遮蓋光療箱，避免藍(lán)光分散，保證有效的藍(lán)光強(qiáng)度，箱溫設(shè)置30～32℃，預(yù)熱，確保光療箱性能良好，方可開始光療，q8h 經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平，動(dòng)態(tài)觀察總膽紅素水平變化情況，指導(dǎo)光療治療的頻次和時(shí)間，嚴(yán)密觀察高膽紅素反跳現(xiàn)象。④患兒護(hù)理。將患兒全身裸露，心電監(jiān)護(hù)，給予患兒鳥巢式臥位護(hù)理，將光療箱內(nèi)部患兒易觸碰堅(jiān)硬部位給予防護(hù)，避免患兒躁動(dòng)時(shí)撞傷，患兒光療前修剪指甲，用3M 紙膠布將其鋒利面粘帖，光療后及時(shí)去除，避免患兒自傷，使用一次性光療護(hù)眼罩、一次性光療尿褲(要做到最大范圍暴露患兒皮膚)保護(hù)雙眼及會(huì)陰，減少藍(lán)光對(duì)鞏膜及生殖器的損傷。光療過(guò)程中q2h 更換體位及監(jiān)護(hù)儀探頭部位，避免局部皮膚壓傷，并達(dá)到最佳光療效果。q2h 更換尿布，預(yù)防紅臀發(fā)生，保持患兒臍部清潔干燥，必要時(shí)給予5%碘伏消毒處理，每日使用0.9%NS 清潔口腔，必要時(shí)20%制霉菌素進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防鵝口瘡發(fā)生；注意補(bǔ)充液體，確?；純河凶銐虻哪蛞号懦?，加速膽紅素排泄，q4h監(jiān)測(cè)體溫，保持患兒的中性溫度并觀察是否有皮疹、腹瀉等出現(xiàn)，若有上述現(xiàn)象，根據(jù)不同嚴(yán)重程度決定是否中斷光療，待患兒恢復(fù)后給予繼續(xù)藍(lán)光照射。⑤音樂(lè)效應(yīng)。將患兒集中入光療病房，病室內(nèi)保持安靜，適當(dāng)播放輕柔音樂(lè)控制在40～45 db，播放患兒母親的音頻效果最佳，每次10～15 min，對(duì)于易哭鬧、煩躁的患兒給予安撫奶嘴吸吮達(dá)到安撫患兒情緒。⑥新生兒撫觸。撫觸能使新生兒產(chǎn)生愉悅的心情，安靜，少哭鬧，患兒光療結(jié)束后，給予溫水沐浴+嬰兒撫觸，每次撫觸時(shí)間10～15 min，通過(guò)按摩，可刺激胃腸蠕動(dòng)，增加排泄次數(shù)，減少膽紅素的重吸收，從而降低血清膽紅素水平，對(duì)于恢復(fù)期患兒，撫觸可使新生兒食欲增加，加促正常菌群生長(zhǎng)，促進(jìn)尿膽原生成增多，未結(jié)合膽紅素生成減少，減少新生兒膽紅素腸肝循環(huán)，膽汁分泌增多，膽紅素排泄增多，可降低血清膽紅素水平，避免反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

1.5 觀察指標(biāo)

①記錄兩組藍(lán)光治療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間；②血清總膽紅素：每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)經(jīng)皮測(cè)膽紅素值，記錄護(hù)理前，護(hù)理后2、4、5 d 時(shí)血清總膽紅素的變化，采集靜脈血1 mL，使用日立7600 生化分析儀，3500 r/min 離心5 min，收集上層血清，檢測(cè)血清總膽紅素水平；③體重：記錄護(hù)理前、護(hù)理5 d 后的體重變化情況；④記錄光療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藍(lán)光治療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組藍(lán)光治療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間，住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組藍(lán)光治療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組藍(lán)光治療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

2.2 兩組護(hù)理前后血清總膽紅素水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組血清總膽紅素水平組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，兩組護(hù)理后2、4、5 d時(shí)，血清總膽紅素水平均低于護(hù)理前，護(hù)理后4、5 d 時(shí)低于護(hù)理后2 d，護(hù)理后5 d 時(shí)低于護(hù)理后4 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)，組間比較，護(hù)理后2、4、5 d 時(shí)，觀察組血清總膽紅素水平結(jié)果均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后血清總膽紅素水平比較(μmol/L，±s)

表3 兩組護(hù)理前后血清總膽紅素水平比較(μmol/L，±s)

注：F組間=4.173，P組間＜0.05；F時(shí)間=6.968，P時(shí)間＜0.05，F(xiàn)交互=6.318，P交互＜0.05。與本組護(hù)理前比較，*P ＜0.05；與本組護(hù)理后2 d 比較，#P ＜0.05；與本組護(hù)理后4 d 比較，▲P ＜0.05

2.3 兩組護(hù)理前后體重變化情況比較

觀察組護(hù)理前后體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；護(hù)理后對(duì)照組體重低于護(hù)理前，且護(hù)理后觀察組體重高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理前后體重變化情況比較(kg，±s)

表4 兩組護(hù)理前后體重變化情況比較(kg，±s)

注：與本組護(hù)理前比較，*P ＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組經(jīng)過(guò)相關(guān)的治療和護(hù)理均康復(fù)出院，住院期間均未達(dá)到換血指征，無(wú)核黃疸、青銅癥、角膜潰瘍等并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察組腹瀉、發(fā)熱、皮疹的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表5。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科十分常見的疾病，所占比例在20%～40%，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與膽紅素生成過(guò)量、膽汁排泄阻礙、肝細(xì)胞攝取功能障礙等相關(guān)[10-11]。膽紅素是一種具有神經(jīng)毒性的物質(zhì)，若體內(nèi)總膽紅素水平過(guò)高不能及時(shí)排出體外，則很容易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累，且一旦繼發(fā)膽紅素腦病，即便是經(jīng)過(guò)有效治療后，也仍有部分患兒會(huì)遺留發(fā)育遲緩、聽力障礙、視覺(jué)障礙等后遺癥，影響正常生理發(fā)育[12-13]。

光療是目前治療新生兒高膽紅素血癥的重要手段[14-15]。膽紅素對(duì)于450～460 nm 波長(zhǎng)的光線具有較強(qiáng)的吸收能力，在進(jìn)行藍(lán)光治療過(guò)程中，可產(chǎn)生異構(gòu)化、光氧化作用，促使間接膽紅素IxaZ 型轉(zhuǎn)變成為具有水溶性的異構(gòu)IxaE 型，從而加速體內(nèi)膽紅素代謝，減少其在血清中的含量[16-17]。然而在光療過(guò)程中也容易會(huì)出現(xiàn)一些不良現(xiàn)象，影響到應(yīng)有的治療效果，此時(shí)配合積極的護(hù)理手段就顯得十分重要[18-19]。精細(xì)化管理是臨床護(hù)理的常用方法，主要是將護(hù)理內(nèi)容精細(xì)化、層次化、規(guī)范化，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的效果，目前在較多疾病的護(hù)理中已得到廣泛普及[20-21]。

本研究所使用的精細(xì)化管理內(nèi)容中，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、提供適宜的病房環(huán)境、母乳喂養(yǎng)、光療護(hù)理、音樂(lè)效應(yīng)、新生兒撫觸等幾部分內(nèi)容，結(jié)果顯示，使用精細(xì)化管理的患兒在藍(lán)光治療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間上明顯縮短，護(hù)理后2、4、5 d 時(shí)血清總膽紅素水平更低，且體重的恢復(fù)速度更快，腹瀉、發(fā)熱、皮疹的總發(fā)生率也更低，顯示出精細(xì)化管理在新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理過(guò)程中效果顯著，分析原因如下：①母乳中富含新生兒正常發(fā)育的諸多所需營(yíng)養(yǎng)成分和抗體，若有充足母乳供給，可避免患兒自身蛋白質(zhì)的大量消耗，緩解肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)黃疸消退，也有助于生理性體重降低后的恢復(fù)，母乳喂養(yǎng)也對(duì)腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用[22]；②雙面藍(lán)光照射儀的波長(zhǎng)一般是420～470 nm，強(qiáng)度為8～15 μW，和單面藍(lán)光治療儀接觸照射的體表面積大，功率也更大，不僅對(duì)新生兒機(jī)體損傷小，也可縮短治療時(shí)間[23]，且8～12 h 間歇性的藍(lán)光照射可提高患兒耐受性，也有助于減少光療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[24]；③將絨棉布塑造成鳥巢的形狀可模擬子宮內(nèi)環(huán)境，緩解患兒不自主活動(dòng)、增加安全感；病房?jī)?nèi)播放輕柔音樂(lè)、母親和患兒的積極交流等均有助于安撫患兒情緒，達(dá)到更好的治療效果；④撫觸的手法可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速患兒排便，減少機(jī)體對(duì)膽紅素的重吸收，促進(jìn)膽紅素的排泄，加上益生菌的使用也可調(diào)節(jié)患兒腸道菌群，幫助腸道菌群平衡的早期建立，減少腹瀉等發(fā)生率，并有研究顯示，益生菌可提高新生兒高膽紅素血癥免疫力，在改善患兒預(yù)后上也有重要作用[25-26]。但由于時(shí)間限制，本研究時(shí)間較短，對(duì)于更遠(yuǎn)期的療效方面仍需持續(xù)探討。

綜上所述，精細(xì)化管理在新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理效果顯著，利于患兒康復(fù)，均無(wú)需換血治療，未見膽紅素腦病發(fā)生，明顯縮短了住院時(shí)間，緩解新生兒病房床位緊張情況，既提高了病床的周轉(zhuǎn)率，又降低了患兒的住院成本，值得應(yīng)用推廣。