王 芬 戴秀娟

江蘇省南通市中醫(yī)院胸外科，江蘇南通 226000

胸外科手術(shù)是治療許多疾病的重要方法，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致術(shù)后上肢功能障礙、肺功能損傷[1]。術(shù)后漸進(jìn)式功能鍛煉對于促進(jìn)上肢功能、肺功能恢復(fù)十分重要，但部分患者恢復(fù)效果并不十分理想[2-3]。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對于增強(qiáng)胸腔鏡患者手術(shù)耐受性、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)已有文獻(xiàn)報道[4-5]，但少有術(shù)前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練的報道?；诖吮尘埃狙芯繃L試探討術(shù)前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練在胸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月—2018 年12 月江蘇省南通市中醫(yī)院收治的胸外科手術(shù)患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行擇期手術(shù)治療，且有明顯的手術(shù)指征；③可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②術(shù)前肢體活動障礙；③術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；④合并聽/視力障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組50 例和對照組46 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予胸外科手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等。兩組同時給予術(shù)后上肢功能鍛煉、呼吸功能訓(xùn)練。①上肢功能訓(xùn)練：手術(shù)當(dāng)天，指導(dǎo)患者家屬按摩患者肩臂部(5～10 min/次，共5 次)。術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢屈肘、伸臂、手腕內(nèi)外旋、頸部活動等鍛煉(4～5 min/次，共5 次)。術(shù)后2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行梳頭等上臂上舉運動(5～6 min/次，共5 次)。術(shù)后3 d，進(jìn)行肩部運動、單臂伸直抬至頭頂、手臂平舉向后等運動(10 min/次，共3 次)。自術(shù)后4 d 起，進(jìn)行綜合上肢功能鍛煉：雙手五指交疊放于頜下，雙肘向上平舉、向下折疊、五指交疊于腹部、反手前伸、經(jīng)面前至頭頂；雙手置于枕后，向后、向前伸展肘部；雙手交疊于頭，健側(cè)伸拉患肢(10 min/項，3 次/d)。②呼吸功能訓(xùn)練：包括腹式呼吸訓(xùn)練(8～10 次/min，10～15 min/次)，縮唇呼吸訓(xùn)練(10～15 min/次，5～6 次/d)，腹部用力呼氣訓(xùn)練(5 次/min，5～10 min/次)。

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予術(shù)前上肢功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練。①上肢功能訓(xùn)練：自住院當(dāng)天開始，囑患者面墻直立，進(jìn)行上肢上舉、后伸、外旋等運動(10～15 min/次，5 次/d)。②呼吸功能鍛煉：自住院當(dāng)天開始，除腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、腹部用力呼氣訓(xùn)練外，同時進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，方法為指導(dǎo)患者用力吸氣，緊閉聲門2～3 s，收縮腹部用力咳嗽2～3 聲。

1.3 觀察指標(biāo)

①肩關(guān)節(jié)活動度：入院、出院時，采用關(guān)節(jié)角度尺測量上舉、后伸、外旋最大角度。②肺功能：入院、出院時，采用肺功能檢測儀檢測用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1 秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)等指標(biāo)。③生活質(zhì)量：出院時，采用圣·喬治呼吸問卷(St.George respiratory questionnaire，SGRQ)[6]測評生活質(zhì)量，包括癥狀、活動受限、疾病對生活質(zhì)量的影響，共3 個維度，50 個條目，總分0～100 分，分值越高，生活質(zhì)量越差。量表經(jīng)檢驗Cronbach's α=0.854。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出入院肩關(guān)節(jié)活動度比較

入院時，兩組患者上舉等肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；出院時，兩組患者上舉、后伸、外旋角度明顯小于干預(yù)前，干預(yù)組患者上舉、后伸、外旋最大角度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組出入院肩關(guān)節(jié)活動度比較(°，±s)

表2 兩組出入院肩關(guān)節(jié)活動度比較(°，±s)

2.2 兩組出入院肺功能指標(biāo)比較

入院時，兩組患者FVC、FEV1、MVV 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；出院時，兩組患者FVC、FEV1、MVV 明顯低于入院時，干預(yù)組FVC、FEV1、MVV 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表3。

表3 兩組出入院肺功能指標(biāo)比較(L/min，±s)

表3 兩組出入院肺功能指標(biāo)比較(L/min，±s)

注：FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣量；MVV：最大通氣量

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)組癥狀、活動受限、對生活質(zhì)量的影響評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

3 討論

盡管胸外科技術(shù)日趨成熟、技術(shù)不斷改進(jìn)，但胸外科手術(shù)對于胸廓的完整性、胸部血管、神經(jīng)肌肉的損傷是不可避免，也是誘發(fā)上肢功能受損、肺功能損傷、術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[7-8]。因術(shù)后疼痛、活動受限等影響，術(shù)后大多患者早期功能鍛煉依從性不高[9-10]。有文獻(xiàn)研究顯示，術(shù)前功能鍛煉能增強(qiáng)患者正性感受，提高患者手術(shù)治療及護(hù)理的配合度，而且術(shù)前功能鍛煉是在患者尚未受到手術(shù)創(chuàng)傷的前提下，能夠避免活動受限、疼痛干擾，也更能提供功能鍛煉效果[11-12]。

相關(guān)研究顯示，早期上肢功能訓(xùn)練能增強(qiáng)肌肉代償能力，提高肌纖維可塑性與修復(fù)功能，同時能夠改善局部血液循環(huán)，有利于術(shù)后患肢功能的恢復(fù)[13-14]。本研究中，自胸外科手術(shù)患者入院時開始，給予上肢功能與呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)前功能訓(xùn)練能提高患者手術(shù)耐受性，為手術(shù)治療及術(shù)后功能訓(xùn)練打下基礎(chǔ)[15]；術(shù)后肩關(guān)節(jié)等功能鍛煉也能促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收與排除，消除肢體腫脹，預(yù)防肌肉萎縮、粘連的發(fā)生[16]。術(shù)后呼吸訓(xùn)練能有效預(yù)防呼吸道塌陷，減少無效死腔，從而提升肺泡通氣能力[17]。結(jié)果顯示，干預(yù)組上舉、后伸、外旋、FVC、FEV1、MVV 明顯高于對照組，提示術(shù)前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)胸外科手術(shù)患者肩關(guān)節(jié)活動度、肺功能的恢復(fù)。

生活質(zhì)量是手術(shù)治療及護(hù)理干預(yù)的終極目標(biāo)，也是衡量胸外科手術(shù)患者功能訓(xùn)練的唯一標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。影響胸外科手術(shù)患者生活質(zhì)量因素很多，但可以肯定的是與患者心理因素、疼痛、肢體功能及肺功能的恢復(fù)等因素有關(guān)[20-22]。術(shù)前功能鍛煉是在健康教育、心理指導(dǎo)下進(jìn)行的，對手術(shù)治療適應(yīng)力的增強(qiáng)、上肢功能與肺功能的改善等也有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[23-24]。蔣雅娟等[25]研究報道，術(shù)前聯(lián)合術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練更有利于改善胸外科手術(shù)患者生活質(zhì)量。本研究通過比較癥狀、活動受限、對生活質(zhì)量等評分，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。

綜上所述，術(shù)前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能鍛煉應(yīng)用于胸外科手術(shù)患者中，能加快肩關(guān)節(jié)活動度、肺功能恢復(fù)進(jìn)程，改善患者生活質(zhì)量。需要指出的是，本研究缺乏生活質(zhì)量與肩關(guān)節(jié)活動度、肺功能的相關(guān)性分析，需要后續(xù)研究中不斷拓展完善。