王 芬 戴秀娟

江蘇省南通市中醫(yī)院胸外科，江蘇南通 226000

胸外科手術是治療許多疾病的重要方法，但手術時間長、創(chuàng)傷大，易導致術后上肢功能障礙、肺功能損傷[1]。術后漸進式功能鍛煉對于促進上肢功能、肺功能恢復十分重要，但部分患者恢復效果并不十分理想[2-3]。術前康復訓練對于增強胸腔鏡患者手術耐受性、促進術后康復已有文獻報道[4-5]，但少有術前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓練的報道?；诖吮尘?，本研究嘗試探討術前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓練在胸外科手術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月—2018 年12 月江蘇省南通市中醫(yī)院收治的胸外科手術患者96 例。納入標準：①符合相關疾病診斷標準；②行擇期手術治療，且有明顯的手術指征；③可正常交流。排除標準：①合并認知障礙；②術前肢體活動障礙；③術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥；④合并聽/視力障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為干預組50 例和對照組46 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予胸外科手術患者常規(guī)護理干預，包括健康教育、心理干預、用藥指導、康復訓練、并發(fā)癥預防等。兩組同時給予術后上肢功能鍛煉、呼吸功能訓練。①上肢功能訓練：手術當天，指導患者家屬按摩患者肩臂部(5～10 min/次，共5 次)。術后1 d，指導患者進行患側(cè)上肢屈肘、伸臂、手腕內(nèi)外旋、頸部活動等鍛煉(4～5 min/次，共5 次)。術后2 d，指導患者進行梳頭等上臂上舉運動(5～6 min/次，共5 次)。術后3 d，進行肩部運動、單臂伸直抬至頭頂、手臂平舉向后等運動(10 min/次，共3 次)。自術后4 d 起，進行綜合上肢功能鍛煉：雙手五指交疊放于頜下，雙肘向上平舉、向下折疊、五指交疊于腹部、反手前伸、經(jīng)面前至頭頂；雙手置于枕后，向后、向前伸展肘部；雙手交疊于頭，健側(cè)伸拉患肢(10 min/項，3 次/d)。②呼吸功能訓練：包括腹式呼吸訓練(8～10 次/min，10～15 min/次)，縮唇呼吸訓練(10～15 min/次，5～6 次/d)，腹部用力呼氣訓練(5 次/min，5～10 min/次)。

干預組在對照組的基礎上給予術前上肢功能訓練、呼吸功能訓練。①上肢功能訓練：自住院當天開始，囑患者面墻直立，進行上肢上舉、后伸、外旋等運動(10～15 min/次，5 次/d)。②呼吸功能鍛煉：自住院當天開始，除腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、腹部用力呼氣訓練外，同時進行有效咳嗽訓練，方法為指導患者用力吸氣，緊閉聲門2～3 s，收縮腹部用力咳嗽2～3 聲。

1.3 觀察指標

①肩關節(jié)活動度：入院、出院時，采用關節(jié)角度尺測量上舉、后伸、外旋最大角度。②肺功能：入院、出院時，采用肺功能檢測儀檢測用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1 秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)等指標。③生活質(zhì)量：出院時，采用圣·喬治呼吸問卷(St.George respiratory questionnaire，SGRQ)[6]測評生活質(zhì)量，包括癥狀、活動受限、疾病對生活質(zhì)量的影響，共3 個維度，50 個條目，總分0～100 分，分值越高，生活質(zhì)量越差。量表經(jīng)檢驗Cronbach's α=0.854。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組出入院肩關節(jié)活動度比較

入院時，兩組患者上舉等肩關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)；出院時，兩組患者上舉、后伸、外旋角度明顯小于干預前，干預組患者上舉、后伸、外旋最大角度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組出入院肩關節(jié)活動度比較(°，±s)

表2 兩組出入院肩關節(jié)活動度比較(°，±s)

2.2 兩組出入院肺功能指標比較

入院時，兩組患者FVC、FEV1、MVV 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)；出院時，兩組患者FVC、FEV1、MVV 明顯低于入院時，干預組FVC、FEV1、MVV 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表3。

表3 兩組出入院肺功能指標比較(L/min，±s)

表3 兩組出入院肺功能指標比較(L/min，±s)

注：FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣量；MVV：最大通氣量

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預組癥狀、活動受限、對生活質(zhì)量的影響評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

3 討論

盡管胸外科技術日趨成熟、技術不斷改進，但胸外科手術對于胸廓的完整性、胸部血管、神經(jīng)肌肉的損傷是不可避免，也是誘發(fā)上肢功能受損、肺功能損傷、術后并發(fā)癥的主要原因[7-8]。因術后疼痛、活動受限等影響，術后大多患者早期功能鍛煉依從性不高[9-10]。有文獻研究顯示，術前功能鍛煉能增強患者正性感受，提高患者手術治療及護理的配合度，而且術前功能鍛煉是在患者尚未受到手術創(chuàng)傷的前提下，能夠避免活動受限、疼痛干擾，也更能提供功能鍛煉效果[11-12]。

相關研究顯示，早期上肢功能訓練能增強肌肉代償能力，提高肌纖維可塑性與修復功能，同時能夠改善局部血液循環(huán)，有利于術后患肢功能的恢復[13-14]。本研究中，自胸外科手術患者入院時開始，給予上肢功能與呼吸功能訓練，術前功能訓練能提高患者手術耐受性，為手術治療及術后功能訓練打下基礎[15]；術后肩關節(jié)等功能鍛煉也能促進病理產(chǎn)物的吸收與排除，消除肢體腫脹，預防肌肉萎縮、粘連的發(fā)生[16]。術后呼吸訓練能有效預防呼吸道塌陷，減少無效死腔，從而提升肺泡通氣能力[17]。結果顯示，干預組上舉、后伸、外旋、FVC、FEV1、MVV 明顯高于對照組，提示術前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能訓練能夠促進胸外科手術患者肩關節(jié)活動度、肺功能的恢復。

生活質(zhì)量是手術治療及護理干預的終極目標，也是衡量胸外科手術患者功能訓練的唯一標準[18-19]。影響胸外科手術患者生活質(zhì)量因素很多，但可以肯定的是與患者心理因素、疼痛、肢體功能及肺功能的恢復等因素有關[20-22]。術前功能鍛煉是在健康教育、心理指導下進行的，對手術治療適應力的增強、上肢功能與肺功能的改善等也有助于改善患者術后生活質(zhì)量[23-24]。蔣雅娟等[25]研究報道，術前聯(lián)合術后呼吸功能訓練更有利于改善胸外科手術患者生活質(zhì)量。本研究通過比較癥狀、活動受限、對生活質(zhì)量等評分，所得結論也支持上述文獻觀點。

綜上所述，術前上肢功能鍛煉聯(lián)合呼吸功能鍛煉應用于胸外科手術患者中，能加快肩關節(jié)活動度、肺功能恢復進程，改善患者生活質(zhì)量。需要指出的是，本研究缺乏生活質(zhì)量與肩關節(jié)活動度、肺功能的相關性分析，需要后續(xù)研究中不斷拓展完善。