周家龍 李查兵 王義橋

安徽省第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230000

經(jīng)陰道分娩是非病理?xiàng)l件下最為科學(xué)的分娩方式，產(chǎn)婦生產(chǎn)的第二產(chǎn)程至關(guān)重要，若因胎兒較大、水腫、會(huì)陰過(guò)緊等造成生產(chǎn)影響，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的撕裂傷[1-2]。臨床分娩過(guò)程中，為降低第二產(chǎn)程時(shí)間，降低撕裂傷發(fā)生概率，廣泛應(yīng)用會(huì)陰側(cè)切，但會(huì)陰側(cè)切會(huì)引發(fā)切口局部疼痛、水腫、感染甚至遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。因此，在產(chǎn)婦自然分娩過(guò)程中，采取有效措施對(duì)其會(huì)陰進(jìn)行保護(hù)，使人為阻力大大降低，減少撕裂傷對(duì)產(chǎn)婦造成的不良影響，并有效減少會(huì)陰側(cè)切，進(jìn)一步減少會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦造成的不良反應(yīng)。臨床以往多選用局部浸潤(rùn)的方式對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，但麻醉效果并不好，較強(qiáng)的疼痛感導(dǎo)致產(chǎn)婦不敢用力，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果的發(fā)生。硬膜外阻滯對(duì)緩解順產(chǎn)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛具有良好效果，但該技術(shù)存在影響宮縮、延長(zhǎng)第二產(chǎn)程等弊端[4]。對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦采取陰部神經(jīng)阻滯可以使其盆底痛覺(jué)傳導(dǎo)降低，臨床醫(yī)師大多采用此種方式為產(chǎn)婦緩解會(huì)陰側(cè)切及傷口縫合所帶來(lái)的疼痛，但傳統(tǒng)盲探穿刺陰部神經(jīng)阻滯存在麻醉效果不理想、并發(fā)癥高發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。近些年來(lái)，超聲引導(dǎo)定位陰部神經(jīng)技術(shù)逐步走進(jìn)大眾視野并逐步應(yīng)用于臨床治療，具有阻滯效果可靠、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月安徽省第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院分娩的80 例順產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和研究組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎，初產(chǎn)婦；②足月妊娠；③產(chǎn)婦及其家屬知曉本研究，且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②對(duì)研究所用麻醉藥物過(guò)敏；③嚴(yán)重心臟、肝腎功能異常；④嚴(yán)重精神障礙；⑤有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

對(duì)照組年齡22～38 歲，平均(27.62±3.28)歲；孕齡32～41 周，平均(38.60±1.36)周；體重指數(shù)(BMI)22～28 kg/m2，平均(25.18±3.06)kg/m2。研究組年齡21～37 歲，平均(28.19±3.32)歲；孕齡32～41 周，平均(38.73±1.41)周；BMI 22～28 kg/m2，平均(25.26±3.12)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦予以硬膜外阻滯，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～L4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3 cm，將置管固定后患者轉(zhuǎn)為仰臥位，為患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，選擇0.8%利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：090704)5 mL 進(jìn)行注射，注射完成5 min 后，給予7 mL 的鎮(zhèn)痛泵液[1 mg/mL 0.1%鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：NBDY)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：01A06101A1)]，隨后連接鎮(zhèn)痛泵直至第三產(chǎn)程結(jié)束。

研究組產(chǎn)婦予以超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯，硬膜外阻滯方法同對(duì)照組，幫助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，并稍微屈髖屈膝，阻滯前進(jìn)行皮膚消毒，選取2～5 MHz 的線陣探頭，將探頭的長(zhǎng)軸放置在產(chǎn)婦髂后上棘和大轉(zhuǎn)子連線的內(nèi)側(cè)1/2 處，探頭平行移動(dòng)至其尾骨方向；從彩超中能夠清晰看見(jiàn)產(chǎn)婦的陰部動(dòng)脈，陰部神經(jīng)位于坐骨棘內(nèi)側(cè)；選擇一次性無(wú)菌穿刺針，以平面技術(shù)選取探頭縱軸內(nèi)側(cè)外約2 cm 處為穿刺點(diǎn)，并由此處向外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)接近產(chǎn)婦的陰部神經(jīng)時(shí)進(jìn)行回抽，回抽無(wú)血后為患者緩慢注射10 mL 的0.3%羅哌卡因，并間斷進(jìn)行回抽；超聲引導(dǎo)下可以清晰地看見(jiàn)麻醉藥液的擴(kuò)散，并根據(jù)麻醉藥液的擴(kuò)散范圍，及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)針尖位置進(jìn)行調(diào)整；當(dāng)該側(cè)完成后，幫助患者更換體位進(jìn)行另一側(cè)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況(包括會(huì)陰完整、會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切)，不同時(shí)間點(diǎn)[宮口全開(kāi)(T1)、胎頭撥露(T2)、會(huì)陰縫合(T3)]視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，并分析兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。

VAS 標(biāo)準(zhǔn)[8]：10 分為總分，0 分：患者無(wú)痛感；＜3 分：患者有輕微的疼痛，能忍受；3～6 分：患者的疼痛感影響睡眠，但尚能忍受；＞6～10 分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，影響食欲和睡眠。VAS 與患者疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較

研究組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率高于對(duì)照組，會(huì)陰側(cè)切率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較

兩組產(chǎn)婦VAS 時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS 有差異；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組產(chǎn)婦T2、T3時(shí)VAS 低于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P ＜0.05)；組間比較：研究組產(chǎn)婦T2、T3時(shí)VAS 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較(分，±s)

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較(分，±s)

注：與本組T1 比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

研究組第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。研究組新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平提高以及“二孩”政策的放開(kāi)，大多數(shù)產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦選擇進(jìn)行陰道自然分娩，但自然分娩存在的宮頸擴(kuò)張裂傷、會(huì)陰側(cè)切等問(wèn)題使其疼痛感顯著增加的同時(shí)，也導(dǎo)致其中樞神經(jīng)部位防御、逃避等反射活動(dòng)的發(fā)生，加重產(chǎn)婦擔(dān)心、害怕、焦慮等不良情緒反應(yīng)[9-10]。針對(duì)自然分娩產(chǎn)婦，臨床以往多選用酰胺類麻醉藥物等進(jìn)行會(huì)陰局部浸潤(rùn)麻醉，可起到一定程度的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切處進(jìn)行濕敷，具有起效較快、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。但局部浸潤(rùn)麻醉的范圍較小，往往只作用于產(chǎn)婦會(huì)陰部局部組織，麻醉起效范圍局限，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)力、新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，其承受的疼痛感較為強(qiáng)烈，對(duì)控制其生產(chǎn)力量產(chǎn)生不利影響，最終導(dǎo)致其會(huì)陰裂傷，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。因此，臨床選用合適、有效的麻醉方式對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)、妊娠結(jié)局及產(chǎn)后恢復(fù)有重要意義。

硬膜外阻滯雖然在產(chǎn)婦自然分娩中起到一定的鎮(zhèn)痛效果，但該技術(shù)存在影響宮縮、降低產(chǎn)力、延長(zhǎng)第二產(chǎn)程的弊端；當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，痛感多來(lái)源于胎頭對(duì)盆底的擠壓，此時(shí)單純采取硬膜外阻滯已無(wú)法滿足鎮(zhèn)痛需要[11-12]。而雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯能夠使產(chǎn)婦盆底組織松弛，增加會(huì)陰組織彈性，減少產(chǎn)婦分娩過(guò)程中陰道內(nèi)壁黏膜肌肉等組織延伸造成的疼痛，緩解產(chǎn)婦潛在會(huì)陰撕裂與縫合所引起的疼痛，有效降低產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷率[13-15]。陰部神經(jīng)起到支配盆底與陰道區(qū)的作用，對(duì)其周圍進(jìn)行神經(jīng)阻滯能夠使痛覺(jué)信號(hào)有效阻斷，且不影響產(chǎn)婦的排便反射；同時(shí)還可以有效松弛陰道，使胎兒更容易通行，并在生產(chǎn)過(guò)程中保持產(chǎn)婦會(huì)陰完整[16-18]。但因產(chǎn)婦的陰部神經(jīng)較為細(xì)小，同時(shí)周圍還伴行盆底動(dòng)靜脈，故而傳統(tǒng)的盲探穿刺不能起到良好的阻滯效果，且盲探容易因操作不當(dāng)而刺穿血管，嚴(yán)重者會(huì)損傷產(chǎn)婦陰部神經(jīng)，導(dǎo)致其大小便失禁[19-20]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，能夠清晰實(shí)時(shí)展示神經(jīng)、血管等重要組織結(jié)構(gòu)，一方面能夠隨時(shí)觀察麻醉物的擴(kuò)散范圍，確保麻醉阻滯效果良好；另一方面可以有效避免因盲探穿刺的不當(dāng)操作而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，為社會(huì)所接受[21-23]。臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯在有效減輕產(chǎn)婦疼痛水平的基礎(chǔ)上，能明顯縮短其產(chǎn)程時(shí)間，有效減少會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切等狀況的發(fā)生，保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰的完整性[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，相比于單純硬膜外阻滯的產(chǎn)婦，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯產(chǎn)婦會(huì)陰完整率更高，會(huì)陰側(cè)切率更低(P ＜0.05)；兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示二者聯(lián)合阻滯對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)的作用顯著，能明顯減少會(huì)陰裂傷及側(cè)切的情況，降低裂傷程度，更有利于產(chǎn)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯產(chǎn)婦T2、T3時(shí)VAS 低于單純硬膜外阻滯(P ＜0.05)。提示二者聯(lián)合阻滯的麻醉效果更明顯，可有效減輕產(chǎn)婦的疼痛水平；本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間短于單純硬膜外阻滯，新生兒Apgar 評(píng)分高于單純硬膜外阻滯，新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率低于單純硬膜外阻滯(P ＜0.05)。提示二者聯(lián)合阻滯可以有效縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間，且用藥安全，對(duì)新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血造成的影響較小，促進(jìn)妊娠結(jié)局的明顯改善，更有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉阻滯的效果滿意，有效減輕產(chǎn)婦的疼痛水平，較好地保護(hù)其會(huì)陰的完整性，減少裂傷及側(cè)切，明顯縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，有效減少不良妊娠結(jié)局，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。