馮 樂 秦 艷 范 昕 陳吉祥
1.江蘇大學醫(yī)學院,江蘇鎮(zhèn)江 212000;2.江蘇大學附屬醫(yī)院胃腸外科,江蘇鎮(zhèn)江 212000
加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)由Kehlet[1]教授于1997 年首次提出。ERAS 最早應用用結(jié)直腸手術(shù)中,可降低患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和住院費用[2],并且能提高患者滿意度,緩解疲勞,改善生活質(zhì)量[3]?,F(xiàn)已成功推廣到胃手術(shù)、肝膽手術(shù)、胰腺手術(shù)等,并形成了相應的專家共識[4]。隨著經(jīng)濟及生活水平的提升,糖尿病患病率呈逐年上升趨勢,在外科住院患者中,超過15%的手術(shù)患者合并有糖尿病[5]。因ERAS 中的一些措施與傳統(tǒng)經(jīng)驗相悖,糖尿病患者是否可實施ERAS 措施一直是一個有爭議的問題。本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻,采用meta 分析,系統(tǒng)地評價ERAS 在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者手術(shù)中應用的有效性及安全性,為ERAS 在合并有糖尿病的結(jié)直腸手術(shù)中的臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)。
計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊網(wǎng)。檢索時限為從建庫至2020 年11 月。文獻檢索語言為英語和中文。英語檢索關(guān)鍵詞包括:colorectal cancer、colorectal surgery、diabetes mellitus、enhanced recovery after surgery、fast track surgery。中文檢索關(guān)鍵詞包括:結(jié)直腸癌、結(jié)直腸手術(shù)、糖尿病、加速康復外科、快速康復外科。
1.2.1 納入標準 ①研究類型:臨床對照試驗。②研究對象:診斷為結(jié)直腸癌合并有糖尿病的患者且擇期行結(jié)腸手術(shù),手術(shù)方式不限。③干預措施:ERAS 組圍術(shù)期采用加速康復外科措施處理,并且根據(jù)2018 中國加速康復外科專家共識結(jié)腸手術(shù)部分[4],ERAS 項目不少于10 項;對照組圍術(shù)期采用常規(guī)措施處理。④觀察指標:至少包含術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用等結(jié)局指標中的一項。
1.2.2 排除標準 ①文獻類型為綜述、信件、病例報道,單個研究樣本量<20。②研究報告只有在國內(nèi)或國際會議上提出的摘要,無全文、無法獲取完整的臨床資料。③重復發(fā)表的研究結(jié)果。
由兩名研究人員以標準的檢索策略及納入及排除標準進行獨立篩選,意見不同時通過與第3 名研究員討論后共同決定。對篩選出的文獻進行全文閱讀,提取第一作者、發(fā)表年份、研究例數(shù)、年齡、性別、結(jié)局指標以及具體ERAS 措施。
采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4 軟件對資料進行meta 分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)統(tǒng)計;連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(MD)(測量方法或單位相同時)或標準化均數(shù)差(SMD)(測量方法或單位不同時)統(tǒng)計,所有效應量均計算其95%可信區(qū)間(CI)。采用Q 檢驗法來評價納入研究的異質(zhì)性,若P >0.05,I2<50%時,表示各研究之間同質(zhì)性較好,采用固定效應模型;相反若P ≤0.05,I2≥50%時,采用隨機效應模型計算。采用漏斗圖對發(fā)表偏倚風險進行評價。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
根據(jù)檢索策略檢索出英文文獻110 篇,中文文獻90 篇,共200 篇,最終納入文獻8 篇[6-13],其中英文1 篇[13],中文7 篇[6-12]。見圖1。
圖1 文獻篩選流程圖
納入8 項研究[6-13]的結(jié)果均在2015 年—2020 年發(fā)表,每項研究的參與人數(shù)為64~124 例??偣布{入725 例患者,其中ERAS 組372 例,對照組353 例。兩組研究對象的一般資料見表1。納入研究的ERAS 具體措施見表2。
表1 納入研究的一般資料
表2 納入研究的ERAS 措施
通過Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評估工具進行偏倚風險評價。僅有3 項研究[6,8,12]采用了隨機分配,且描述了具體方法;沒有一項研究明確實施了雙盲,可能與該類臨床試驗的特殊性(很難遵守外科醫(yī)生和參與者的盲法)有關(guān);8 項研究[6-13]均未提及結(jié)局評價是否實施了盲法,但在結(jié)局數(shù)據(jù)不完整、選擇性發(fā)表和其他偏倚方面均為低風險。故偏倚的總體風險定義為中至低風險。見圖2。
圖2 偏倚風險圖
2.4.1 術(shù)后肛門排氣時間 7 項研究[6-12]被納入,異質(zhì)性分析顯示P <0.000 01,I2=85%,異質(zhì)性高,選擇隨機效應模型。結(jié)果顯示,ERAS 組術(shù)后肛門排氣時間短于對照組[SMD=-2.20,95%CI(-2.72,-1.69),P <0.000 01]。見圖3。
圖3 ERAS 組與對照組術(shù)后肛門排氣時間的森林圖
2.4.2 術(shù)后排便時間 5 項研究[6-8,9,12]被納入,異質(zhì)分析顯示P <0.000 01,I2=94%,異質(zhì)性高,選擇隨機效應模型。結(jié)果顯示,ERAS 組術(shù)后排便時間短于對照組[MD=-1.51,95%CI(-2.09,-0.93),P <0.000 01]。見圖4。
圖4 ERAS 組與對照組術(shù)后排便時間的森林圖
2.4.3 住院時間 6 項研究[6,8,10-13]被納入,異質(zhì)分析顯示P <0.000 01,I2=93%,異質(zhì)性高,選擇隨機效應模型。結(jié)果顯示,ERAS 組住院時間短于對照組[MD=-3.18,95%CI(-4.36,-2.01),P <0.000 01]。見圖5。
圖5 ERAS 組與對照組住院時間的森林圖
2.4.4 住院費用 僅3 項研究[6,10,12]被納入,異質(zhì)分析顯示P=0.17,I2=44%,無明顯異質(zhì)性,選擇固定效應模型。結(jié)果顯示,ERAS 組住院費用少于對照組[SMD=-0.73,95%CI(-0.98,-0.48),P <0.000 01]。見圖6。
圖6 ERAS 組與對照組住院費用的森林圖
2.4.5 并發(fā)癥發(fā)生率 6項研究[6,8,10-13]被納入,異質(zhì)分析顯示P=0.93,I2=0%,無異質(zhì)性,選擇固定效應模型。結(jié)果顯示,ERAS 組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低[OR=0.29,95%CI(0.18,0.49),P <0.000 01]。見圖7。
圖7 ERAS 組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖
漏斗圖顯示,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不完全稱性,存在發(fā)表偏倚的可能(圖8)。敏感性分析評價本研究的穩(wěn)定性。在所有研究結(jié)果中,逐一剔除每篇文獻后重新計算結(jié)果,沒有一項研究具有顯著的影響,本研究結(jié)果較穩(wěn)定。
圖8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖
本研究結(jié)果顯示,在有效性方面,ERAS 可縮短結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術(shù)后肛門排氣排便的時間,即可促進患者術(shù)后腸道功能的恢復,術(shù)后腸道功能恢復快慢對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有影響[14]。腸道功能恢復快,有利于早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)。對于糖尿病患者而言,早期腸內(nèi)營養(yǎng),可減少術(shù)后血糖的波動,且對腸道黏膜具有保護作用[15]。實施ERAS 可減輕患者經(jīng)濟壓力,增快醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率,節(jié)約國家醫(yī)療成本,是一個“三贏”的局面[16]。同樣,ERAS 可減少結(jié)直腸癌合并糖尿病患者住院時間及住院費用,但各研究之間ERAS組的住院時間差距甚大,這可能與各研究單位實行ERAS 措施的標準及醫(yī)療水平不同有關(guān)。在安全性方面,ERAS 可降低結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,這與ERAS 的核心原則降低圍術(shù)期應激反應有關(guān)[17]。圍術(shù)期存在各種應激因素,易導致患者血糖升高[18]。圍術(shù)期高血糖水平是術(shù)后不良結(jié)果的獨立危險因素[19-20]。糖尿病患者本身存在因胰島β 細胞減少或功能不良而引起的胰島素分泌不足,應激導致的波動性高血糖會產(chǎn)生更多的氧化應激,促使胰島β細胞的凋亡,加重患者血糖升高,從而增加糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。因此Albalawi 等[5]認為,與非糖尿病患者相比,糖尿病患者可能更需要實施ERAS。ERAS 措施中的術(shù)前宣教可緩解患者心理應激,有利于血糖的穩(wěn)定[21];術(shù)前碳水化合物負荷可減少應激反應、改善術(shù)后胰島素抵抗[22-23];簡化引流管道可減少手術(shù)時間和術(shù)后住院時間[24];圍術(shù)期目標導向液體管理能縮短患者住院時間,加速患者的康復[25]。在這些措施共同作用下促進了患者術(shù)后腸道功能恢復,降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,減少了患者住院時間和住院費用,同時有利糖尿病患者圍術(shù)期血糖的穩(wěn)定。
本研究尚存在一定的局限性:①納入文獻存在不全,未檢索除英文及中文以外語言的研究。②納入文獻的循證級別不高,研究方法多為回顧性研究。③由于各研究單位ERAS 項目數(shù)量和類型的可變性,使各研究之間存在和很大的異質(zhì)性,且無法進行可靠的亞組分析。未來亟需更多大樣本量的、多中心的、高質(zhì)量的隨機對照試驗,為ERAS 措施在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者中的應用提供更高級別的循證證據(jù)。