馬樹梅 杜冠潮 祝子貝 任 毅 李華山

1.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，北京 100043；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053

肛瘺是肛腸科常見的疾病，臨床表現(xiàn)為流膿、疼痛、瘙癢等，可分為低位肛瘺和高位肛瘺，其中高位肛瘺因病情復(fù)雜、位置較高、瘺管彎曲等原因，其治療一直是肛腸科研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，目前手術(shù)療法仍是治療肛瘺的主要手段。針對術(shù)后肛門功能保護(hù)及微創(chuàng)方面，掛線療法慢性切割瘺管，避免一次性離斷過多的括約肌，治療肛瘺的同時(shí)不會導(dǎo)致完全性肛門失禁，從而使中醫(yī)掛線療法成為高位瘺的主流術(shù)式[1]。近年來，石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在傳統(tǒng)切開掛線的基礎(chǔ)上，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念，設(shè)計(jì)出一種“傘式切開雙重掛線”的術(shù)式，取得了一定的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。所選60 例患者來自2015 年1 月—2020 年1 月我院肛腸科的住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為治療組與對照組，其中治療組30 例，男21 例，女9 例；年齡21～65 歲，平均(40.41±14.19)歲；病程8 個(gè)月～7 年，平均(2.85±1.32)年；對照組30 例，其中男24 例，女6 例；年齡18～61 歲，平均(38.25±15.76)歲；病程11 個(gè)月～6 年，平均(3.56±1.04)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，高位單純性肛瘺：只有1 條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上；高位復(fù)雜性肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③已簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女；②合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③結(jié)核、潰結(jié)、克羅恩病等所致特異性肛瘺者。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行肛門指診、電子直乙鏡、必要時(shí)核磁共振等檢查，探查瘺管內(nèi)口的位置、瘺管內(nèi)口的數(shù)目、瘺管走形及與括約肌的關(guān)系。術(shù)前當(dāng)晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散1500 mL，術(shù)日早晨行清潔灌腸。

1.5.2 治療組 傘狀切開雙重掛線：患者行腰麻，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏清潔腸道后，使用探針自肛瘺外口處探入，左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查，明確瘺管的走向、位置、深淺及內(nèi)口的定位。必要時(shí)從外口注入亞甲藍(lán)注射液，觀察內(nèi)口的位置及瘺管走向。在與齒線內(nèi)口相對應(yīng)同點(diǎn)位的距肛緣外2 cm 左右做一放射狀切口，長約1.5 cm，形成一人造外口，此外口應(yīng)位于瘺管主管的走行路線上，用銀質(zhì)有球探針從人造外口探入內(nèi)口，提起瘺管組織，徹底切開兩點(diǎn)之間組織，清除內(nèi)口，局部止血，搔刮管道。備好10 號絲線4 根、橡皮筋1 根，使絲線和橡皮筋一端并排固定在一起，成為一個(gè)線束。右手執(zhí)血管鉗由內(nèi)口繼續(xù)向高位瘺管頂端探入，左手食指于腸腔內(nèi)引導(dǎo)，探得瘺管頂端與腸腔相對應(yīng)處鉗尖穿破腸壁，左手食指送入線束，彎鉗退出，同時(shí)引出該線束，使絲線和橡皮筋掛于瘺管頂端與內(nèi)口之間。先一并結(jié)扎4 根10 號絲線，再扎緊橡皮筋，絲線結(jié)扎力度以線環(huán)內(nèi)組織不再縮小為度，橡皮筋結(jié)扎力量適度。絲線與橡皮筋尾端留取4～5 cm，并結(jié)扎在一起。繼續(xù)探查各支管空腔，在各支管末端最遠(yuǎn)端做一放射狀切口，約1.5 cm，若支管較長，如呈馬蹄形者，需在中間段再行數(shù)個(gè)放射狀切口，使相鄰兩切口之間皮橋長度約3 cm，注意每個(gè)人造切口均呈以肛門為中心的放射狀，又稱傘式切開。分別于原始外口和各支管切口間浮掛橡皮筋引流。搔刮瘺管，清除壞死組織及瘢痕，碘伏、生理鹽水充分沖洗各管道。

1.5.3 對照組 采用中醫(yī)經(jīng)典的切開掛線術(shù)。麻醉及術(shù)前探查同治療組，止血鉗由內(nèi)口探入，至瘺管頂端穿腸壁，予掛1 根橡皮筋，實(shí)線，結(jié)扎。肛外支管管道予以切開。

1.5.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素靜點(diǎn)3～5 d，每天堅(jiān)持早晚中藥坐浴，坐浴方為科室經(jīng)驗(yàn)方。具體方藥：苦參15 g、五倍子20 g、蒼術(shù)30 g、芒硝10 g、馬齒莧30 g、大黃15 g、黃柏15 g、牛膝15 g、元胡20 g、蒲公英20 g、地丁20 g。上藥煎湯每次坐浴10～15 min，每天換藥2 次，療程2 周。換藥時(shí)生理鹽水沖洗管道。

1.6 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①總有效率：療效判定依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于肛瘺描述擬定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：流膿、疼痛、瘙癢消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：無流膿，疼痛、瘙癢等癥狀改善，創(chuàng)面漸愈；未愈：流膿、疼痛、瘙癢等癥狀未見改善，創(chuàng)面不愈合?？傆行剩?顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分法[3]記錄術(shù)后第1、7、14 天的疼痛指數(shù)，0 分為無痛，10 分為最痛，分值越高表示疼痛越重。③脫線時(shí)間，記錄術(shù)后第1 天開始到緊線完全脫落所需時(shí)間。④愈合時(shí)間。記錄術(shù)后第1 天開始到創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。⑤肛門功能評價(jià)。參照wexner 評分[4]，0 分表示正常，20 分表示完全失禁。觀察術(shù)后20 日，術(shù)后3 個(gè)月(電話隨訪)患者對于固體、液體、氣體、襯墊、生活方式改變5 個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，從不為0 分，很少為1 分，有時(shí)為2 分，經(jīng)常為3 分，總是為4 分。⑥術(shù)后3 個(gè)月隨訪，患者肛門外觀恢復(fù)情況，復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組疼痛評分組間、時(shí)間及交互作用對評分的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)，提示兩組疼痛評分隨著時(shí)間的進(jìn)展降低。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后第7 天、第14 天疼痛評分低于術(shù)后第1 天，術(shù)后第14 天疼痛評分低于術(shù)后第7 天(P ＜0.05)。組間比較：術(shù)后第1 天兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后第7 天和術(shù)后第14 天治療組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較(分，±s)

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較(分，±s)

注：與同組術(shù)后第1 天比較，*P ＜0.05；與同組術(shù)后第7 天比較，#P ＜0.05；與對照組同期比較aP ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后緊線脫線時(shí)間和創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較

治療組緊線脫線時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后脫線及創(chuàng)面愈合情況比較(d，±s)

表3 兩組術(shù)后脫線及創(chuàng)面愈合情況比較(d，±s)

2.4 兩組術(shù)后肛門wexner 評分比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)完全性肛門失禁。個(gè)別患者出現(xiàn)肛門分泌物較多，需要應(yīng)用襯墊。術(shù)后20 d、術(shù)后3 個(gè)月，治療組wexner 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后肛門wexner 評分比較(分，±s)

表4 兩組術(shù)后肛門wexner 評分比較(分，±s)

2.5 隨訪情況

對所有患者術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪，無1 例復(fù)發(fā)。治療組患者肛門部瘢痕基本呈線狀，瘢痕相對更小。

3 討論

肛瘺不能自愈[5]，必須手術(shù)治療[6]，手術(shù)治療的目的是清除感染的肛門腺，將瘺管內(nèi)感染的異物清除，這是治療的關(guān)鍵[7-8]。高位肛瘺治療時(shí)不僅要徹底根除肛周感染源，而且還要最大限度地保護(hù)肛門功能，由于瘺管跨越肛管直腸環(huán)，直接切開會引起肛門失禁等并發(fā)癥，為此，在手術(shù)方法上，各位醫(yī)家爭相創(chuàng)新，如開窗引流[9]、拖線置管[10]、虛實(shí)掛線法[11]、低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)[12]、直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)[13]、藥線脫管[14]、瘺管結(jié)扎[15-16]、肛瘺栓等[17]。其中掛線療法的應(yīng)用最為普及，通過緩慢切割和止血作用，避免了一次性切斷肛門括約肌，有效規(guī)避失禁發(fā)生[18]。后續(xù)醫(yī)家紛紛拓展了掛線的應(yīng)用方法，使得肛瘺的掛線應(yīng)用日趨完美[19-23]。我院在繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上，采用傘式切開雙重掛線法治療肛瘺，更好地在術(shù)后肛門的美觀度、肛門功能、微創(chuàng)等方面的滿足了患者需求。

首先，雙重掛線在齒線內(nèi)口與高位瘺管頂端之間掛4 根10 號絲線和1 根橡皮筋，以持續(xù)提供結(jié)扎線力度，關(guān)于結(jié)扎力度，李峨等[24]研究指出，掛線勒割力量以所包繞的肌束收緊1/3 周長者，術(shù)后疼痛相對適中，對肛門功能影響相對較小，愈合時(shí)間較短。這是一個(gè)量化的指標(biāo)，但是現(xiàn)實(shí)操作中，我院肛腸科的經(jīng)驗(yàn)是絲線結(jié)扎力度以線環(huán)內(nèi)組織不再縮小為度，橡皮筋結(jié)扎力量適度，不必過緊。這種情況下，為保證能夠及時(shí)脫線，又不用定期緊線，先用4 號絲線結(jié)扎，因絲線無彈性，保證了線圈下組織有足夠的壓力，待絲線壓力降低時(shí)，橡皮筋持續(xù)提供壓力，術(shù)后換藥時(shí)予以輕輕提拉，保證緊線能如期脫線。肛管直腸環(huán)不能直接切斷，否則容易引起肛門失禁和肛門形狀改變，但是掛線切割也不能時(shí)間過長，掛線時(shí)間越長越容易有肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4]，且失去了掛線切割的本來意義，患者滿意度降低。本研究中緊線脫線時(shí)間為8～12 d，也與國內(nèi)學(xué)者研究相仿[25]。這種雙重掛線，既保證了線的引流和持續(xù)切割，保護(hù)了肛門功能，又達(dá)到及時(shí)脫線，避免了二次緊線。

其次，傘式切開。傘式著重在于術(shù)后恢復(fù)中肛門切口外觀，呈一以肛門為中心、眾切口放射狀表現(xiàn)。齒線內(nèi)口與同點(diǎn)向外的人工外口之間切開，破壞了內(nèi)口，使作用于原內(nèi)口(齒線處)的壓力無形中轉(zhuǎn)移至肛外，降低了內(nèi)口壓力[26-27]，從而清除了感染源，利于肛內(nèi)瘺管污染物排出。肛外支管多做輻射狀切口，彼此間浮線引流，順應(yīng)了肛周皮膚紋理，術(shù)后瘢痕呈線狀，大大增加了美觀度，避免了肛門畸形。這種傘樣輻射切口，避免了死腔存在，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)概率。多切口浮線方便了術(shù)后換藥，減輕了換藥疼痛概率[28-30]，大大縮短了傷口愈合時(shí)間。

總之，傘式切開雙重掛線法治療高位肛瘺，不僅術(shù)后疼痛輕，緊線脫線快，傷口愈合時(shí)間短，而且很好的保護(hù)了肛門功能，大大減輕了瘢痕的產(chǎn)生，適合臨床推廣應(yīng)用。