孫 玉 張洪海 王海燕 程香普 黃朝陽(yáng) 張永宏

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤介入治療中心，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院教育處，北京 100069

傳染病學(xué)的臨床見習(xí)重點(diǎn)是指導(dǎo)學(xué)生面對(duì)臨床案例，能快速提取有效信息，找到診斷關(guān)鍵點(diǎn)，思索相似疾病的鑒別突破口，做出正確診斷，并給出個(gè)體化治療方案，從而提高學(xué)生的臨床思維能力。如何在有限的臨床見習(xí)時(shí)間內(nèi)使學(xué)生掌握更多的傳染知識(shí)點(diǎn)并形成正確的臨床診療思維，提高學(xué)習(xí)效率，是見習(xí)教師一直思索的問題。近年來基于問題學(xué)習(xí)(problembased learning，PBL)的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[1-3]，PBL 見習(xí)模式可以培養(yǎng)學(xué)生的分析解決問題、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和自主學(xué)習(xí)能力等，教學(xué)效果顯著，但單純應(yīng)用PBL 開展見習(xí)有時(shí)難以幫助學(xué)生有效理清臨床病例診療思路，造成討論很熱烈，但思路不清晰的現(xiàn)象[4]。思維導(dǎo)圖是由英國(guó)著名教育學(xué)家東尼·博贊提出的一種可以有效組織大腦思維、提高工作學(xué)習(xí)效率的工具[5]，在PBL 教學(xué)中融入思維導(dǎo)圖，能有效引導(dǎo)學(xué)生梳理復(fù)雜病例，理清診療思路，提高臨床思維能力[6-7]；但這種融合式教學(xué)模式在傳染病臨床見習(xí)中未見報(bào)道。本研究以思維導(dǎo)圖為切入點(diǎn)，聯(lián)合PBL 進(jìn)行帶教，旨在探討該教學(xué)模式在傳染病見習(xí)帶教中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫(yī)科大學(xué)2016 級(jí)長(zhǎng)學(xué)制1 個(gè)班的36 名同學(xué)作為研究對(duì)象。其中男12 名，女24 名。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(18 名)與對(duì)照組(18 名)。

1.2 方法

兩組見習(xí)內(nèi)容均為病毒性肝炎。對(duì)照組采用PBL教學(xué)法。病例討論分三部分進(jìn)行，每部分各確定1 名主持人及記錄員：①提前1 周將擬討論病例第一部分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)教師或自己提出的問題查閱資料，見習(xí)課時(shí)小組內(nèi)進(jìn)行討論，總結(jié)；②依次發(fā)放第二、三部分病例，學(xué)生根據(jù)教師或自己提出的問題繼續(xù)查閱資料，小組討論，總結(jié)；③教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)見習(xí)內(nèi)容。

研究組采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)法。病例討論步驟同對(duì)照組。較對(duì)照組增加的教學(xué)內(nèi)容：①見習(xí)教師提前1 周對(duì)學(xué)生進(jìn)行思維導(dǎo)圖概念及應(yīng)用講解，培訓(xùn)思維導(dǎo)圖手繪要點(diǎn)和軟件(X Mind ZEN)操作步驟，發(fā)放病例第一部分，學(xué)生根據(jù)教師或自己提出的問題查閱資料，制作思維導(dǎo)圖初稿；②見習(xí)教學(xué)實(shí)施過程中，學(xué)生將小組討論的內(nèi)容隨時(shí)記錄并不斷完善思維導(dǎo)圖初稿，教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)見習(xí)內(nèi)容后發(fā)放教研組提前制作的本次課程見習(xí)內(nèi)容的思維導(dǎo)圖；③學(xué)生課后根據(jù)教師和自己制作的思維導(dǎo)圖對(duì)課上內(nèi)容進(jìn)一步歸納總結(jié)復(fù)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論知識(shí)考核 采用閉卷形式考核。考核教學(xué)大綱要求掌握及熟悉的內(nèi)容，包括黃疸的病因、分類、意義，病毒性肝炎的定義、臨床表現(xiàn)及分型，各型肝炎病毒病原學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及病理生理、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的臨床指導(dǎo)意義，病毒性肝炎的診斷、鑒別診斷及治療原則，抗病毒治療的適應(yīng)證及藥物選擇、基本預(yù)防措施。滿分100 分。

1.3.2 病例分析考核 采用閉卷形式考核。教師選擇典型病毒性肝炎、肝硬化病例，考察學(xué)生診斷、鑒別診斷疾病及治療原則把握能力。滿分100 分。

1.3.3 調(diào)查問卷 自制《傳染病學(xué)見習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià)表》評(píng)價(jià)教學(xué)效果，經(jīng)6 名教學(xué)干事論證；采用國(guó)際通用的Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，代表對(duì)問題肯定程度越高，8～10 分為非常好、6～7 分為較好，4～5 分為一般，2～3 分為較差，0～1 分為很差。問卷內(nèi)容效度系數(shù)為0.89，Cronbach's α 信度系數(shù)為0.90。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、基線成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組考核成績(jī)比較

兩組同時(shí)進(jìn)行考試，無缺考現(xiàn)象；研究組理論知識(shí)及病例分析考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組考核成績(jī)比較(分，±s)

2.3 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

本研究發(fā)放問卷36 份，回收有效問卷36 份，回收率為100%。研究組在條理清晰、重難點(diǎn)突出、內(nèi)容理解深入、學(xué)習(xí)興趣提升、提出問題能力提高、臨床思維能力提高、自學(xué)能力提高、學(xué)習(xí)效率提高方面評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較(分，±s)

表3 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較(分，±s)

3 討論

傳染病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，?？菩暂^強(qiáng)，每種疾病的定義、病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療預(yù)防方案各異，與微生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科息息相關(guān)，知識(shí)點(diǎn)多，容易混淆，不利于記憶和掌握，加之學(xué)生學(xué)習(xí)課時(shí)非常緊張，不僅對(duì)教師理論授課提出了更高要求，對(duì)臨床見習(xí)也帶來了極大挑戰(zhàn)[8-9]。PBL 教學(xué)模式是以問題為中心、學(xué)生為主體、教師為輔助的教學(xué)模式，旨在提高學(xué)生分析解決問題能力，提升教學(xué)效果，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用并取得顯著成果[10-17]。近年來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染性疾病學(xué)教研室在首都醫(yī)科大學(xué)五年制、長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生傳染病學(xué)見習(xí)課中積極實(shí)施PBL 教學(xué)模式，取得了滿意效果[18]。但見習(xí)帶教中發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用PBL 教學(xué)模式存在以下缺點(diǎn)：①學(xué)生面對(duì)大量病例信息，自由討論，有時(shí)難以很好地把握有用信息，導(dǎo)致偏題現(xiàn)象；②討論過的問題沒有進(jìn)行前后有效整合，缺乏系統(tǒng)性和連貫性，無法正確理清病例診療思路；③基礎(chǔ)理論知識(shí)相對(duì)較差的同學(xué)，難以跟上課堂進(jìn)程，見習(xí)外病例不會(huì)分析等。而思維導(dǎo)圖恰好可以彌補(bǔ)上述缺陷，思維導(dǎo)圖是一種可視化組織思維工具，其對(duì)所研究的主題詞采用圖文并茂的圖形框架形式進(jìn)行展示，通過不同顏色的線條、圖形或文字延伸出次級(jí)主題詞，之后可以進(jìn)一步細(xì)分出多個(gè)子主題詞，不僅能清晰展現(xiàn)作者的思維過程，同時(shí)能將復(fù)雜問題簡(jiǎn)明化，直觀形象，層次鮮明，邏輯清楚，方便記憶[5,19]。

本研究以病毒性肝炎臨床見習(xí)為例，嘗試將二者結(jié)合應(yīng)用于傳染病見習(xí)中。研究組實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)模式，見習(xí)教師將待討論病例第一部分提前發(fā)給學(xué)生，學(xué)生利用1 周時(shí)間查找相關(guān)資料解決教師和自己提出的問題，做出初稿思維導(dǎo)圖，在教師啟發(fā)下，將主題詞定為“黃疸原因待查”，之后自主分析病例的臨床特點(diǎn)，引出黃疸的病因、分類、意義、伴隨癥狀、相關(guān)疾病等次級(jí)主題詞，見習(xí)課中，同學(xué)們發(fā)散性的進(jìn)行討論，不斷補(bǔ)充完善初稿思維導(dǎo)圖內(nèi)容；教師發(fā)放病例的第二部分，學(xué)生針對(duì)逐漸給出的化驗(yàn)檢查，重點(diǎn)圍繞病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查、病原學(xué)分型、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、鑒別診斷等子主題再次展開討論，同時(shí)有層次的擴(kuò)大初稿思維導(dǎo)圖，最后對(duì)照病例，抽絲剝繭得出臨床診斷；教師發(fā)放病例第三部分，學(xué)生圍繞急慢性肝炎的治療原則、治療方法、藥物選擇、隨訪、預(yù)防等子主題繼續(xù)展開討論，同時(shí)進(jìn)一步完善思維導(dǎo)圖。期間教師作為引導(dǎo)者簡(jiǎn)要補(bǔ)充學(xué)生容易忽略的問診要點(diǎn)、鑒別難點(diǎn)等，引出不同疾病的橫向與縱向關(guān)聯(lián)。整個(gè)病例討論體現(xiàn)的就是臨床思維過程，PBL 教學(xué)模式體現(xiàn)了學(xué)生的主體性，增強(qiáng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力并鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力，思維導(dǎo)圖將學(xué)生發(fā)散性思維躍然紙上，臨床思維直觀呈現(xiàn)，學(xué)生在不斷完善思維導(dǎo)圖的過程中，啟發(fā)自我多角度思考，根據(jù)思維導(dǎo)圖的指引有序討論并達(dá)成共識(shí)，而不會(huì)隨便發(fā)散思維浪費(fèi)時(shí)間；課后學(xué)生對(duì)比自己及教師做的思維導(dǎo)圖，再次消化吸收所學(xué)內(nèi)容，潛移默化的提升了臨床思維，并激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。本研究結(jié)果顯示，研究組病例分析考核成績(jī)高于對(duì)照組(P ＜0.05)，提示該教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生思考解決問題的診療思維能力。研究組學(xué)生理論知識(shí)考核成績(jī)高于對(duì)照組(P ＜0.05)，除見習(xí)過程中融合式教學(xué)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣外，考慮與研究組學(xué)生掌握思維導(dǎo)圖制作后，將其應(yīng)用于理論課系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)；學(xué)生課后在制作思維導(dǎo)圖過程中，教師會(huì)指導(dǎo)其應(yīng)用較少的文字和更多的色彩、圖形、符號(hào)或線條進(jìn)行知識(shí)構(gòu)建，不僅更容易理解記憶傳染病知識(shí)點(diǎn)，還增加了學(xué)習(xí)的樂趣，培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力[20-30]。調(diào)查問卷結(jié)果也提示思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL 教學(xué)模式使得教學(xué)內(nèi)容條理清晰、重難點(diǎn)突出，學(xué)生能更加深入理解講解內(nèi)容，可以提升學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率和臨床思維能力，學(xué)生掌握了一種新的學(xué)習(xí)工具，學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)，自主學(xué)習(xí)能力明顯提高。

綜上所述，PBL 教學(xué)中融入思維導(dǎo)圖，可以幫助學(xué)生構(gòu)建有效的知識(shí)框架，培養(yǎng)臨床思維，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)效果顯著。本研究將繼續(xù)探索思維導(dǎo)圖的應(yīng)用范圍，不斷提高傳染病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。