蘇慶玲 ，王艷紅 ，胡莎莎 ，麻玉琴 ，張 彩 ，陳 靜，安敏佳 ，任文霞

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有操作簡單、安全，避免反復(fù)穿刺帶來疼痛，減少藥物對血管的刺激、藥物外滲等特點(diǎn)，為婦科腫瘤患者的化療提供了一個有效的靜脈通道[1]。為降低化療藥物對機(jī)體的損傷程度，患者在結(jié)束一個化療療程后，會停藥一段時間，一般為2～3周，這段時期稱之為化療間歇期，大多數(shù)患者以居家休養(yǎng)為主。而患者的PICC在這期間需要定期維護(hù)，若維護(hù)不當(dāng)，易出現(xiàn)PICC相關(guān)性皮膚損傷、感染、移位、脫出以及導(dǎo)管堵塞等安全問題，影響患者的后續(xù)治療[2-4]。但由于我國地區(qū)間醫(yī)療水平及PICC發(fā)展不平衡，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有維護(hù)門診，甚至有些護(hù)理人員沒有接受過任何PICC相關(guān)知識的培訓(xùn)，導(dǎo)致患者維護(hù)不便，帶來了許多困擾。故本研究以留置PICC導(dǎo)管的婦科腫瘤患者為對象，深入挖掘其化療間歇期PICC維護(hù)的真實(shí)感受與需求，以便更好地為患者提供同質(zhì)護(hù)理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2019年10月至2020年3月在甘肅省蘭州市某三級甲等醫(yī)院婦科病房留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參與本研究；（2）意識清楚，具有正常理解和表達(dá)能力；（3）年齡大于18周歲；（4）有化療間歇期維護(hù)PICC導(dǎo)管的經(jīng)歷。本研究以信息資料達(dá)到飽和即完成訪談，總共受訪13例患者，基本資料見表1。

表1 受訪者基本資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究方法中的現(xiàn)象學(xué)研究法，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，擬定訪談提綱后，選擇1名患者進(jìn)行訪談，以調(diào)整最終訪談提綱。訪談內(nèi)容主要有：（1）化療間歇期，您是如何進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的？（2）維護(hù)過程中遇到了哪些困難？（3）維護(hù)過程中的心理感受有哪些？（4）對于導(dǎo)管的維護(hù)，您的需求有哪些？（5）您覺得醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需要哪些改進(jìn)？訪談前取得患者同意，并約定訪談時間，地點(diǎn)為科室會議室，訪談過程中全程錄音，每位受訪者的訪談時間控制在30～60 min，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)研究者將錄音轉(zhuǎn)為文字稿。

1.2.2 資料分析方法 按訪談順序?qū)κ茉L者進(jìn)行編號，并采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[5]對資料進(jìn)行分析。即：（1）認(rèn)真閱讀所有訪談資料；（2）摘錄有重要意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；（5）寫出詳盡的敘述；（6）陳述構(gòu)成本現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；（7）將結(jié)果返回受訪者處，求證內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 化療間歇期PICC維護(hù)體驗(yàn)

2.1.1 主題一：維護(hù)不便帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 我省位于中國的西北部，經(jīng)濟(jì)醫(yī)療發(fā)展落后，我院住院患者絕大多數(shù)來自農(nóng)村，而附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有開設(shè)PICC維護(hù)點(diǎn)，患者只得返回置管醫(yī)院維護(hù)，其居住地往往距離置管醫(yī)院較遠(yuǎn)，維護(hù)不便為患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。N2：“回去把我們縣的醫(yī)院轉(zhuǎn)了個遍，也沒找到維護(hù)的地方，早知這樣麻煩，還不如不置了?！盢10：“托了好多人打聽我家附近的維護(hù)點(diǎn)，就是沒有，管子（維護(hù)）過了好幾天了，沒法子，便坐火車來你們這啦，晚上九點(diǎn)才到，PICC門診早就下班了，只好找個便宜的旅社住下來明天換，哎，沒想到管子給堵了，一來一回，車費(fèi)、住宿費(fèi)、掛號換藥費(fèi)，還有通管子的藥費(fèi)，就為一個維護(hù)，白白花了好多冤枉錢啊。”由于地級市醫(yī)院開展PICC較少，缺少相應(yīng)的維護(hù)材料，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者只好在置管醫(yī)院購置好PICC維護(hù)包以供下級醫(yī)院維護(hù)人員使用。N5：“我們縣醫(yī)院有會換膜的護(hù)士，但是沒有維護(hù)的東西，只能在你們醫(yī)院買好帶回去，就這樣，維護(hù)包要花錢，找人維護(hù)還得花錢，這樣算下來維護(hù)一次得花雙倍的錢?！盢3：“在我們那里沒找見維護(hù)的地方，想想每次住院要花好多錢，換藥還要跑這么遠(yuǎn)，能省點(diǎn)就省點(diǎn)，所以我回家一直沒管過，也沒出啥事?！?/p>

2.1.2 主題二：維護(hù)不便帶來的身體負(fù)擔(dān) 腫瘤患者在化療藥物的毒性作用下，會出現(xiàn)骨髓抑制、功能障礙、營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、易受感染等風(fēng)險[6-7]?；熼g歇期的患者多以居家休養(yǎng)為主，來緩解身體的不適。而留置PICC導(dǎo)管的患者到了維護(hù)時間不得不拖著疲憊虛弱的身體外出維護(hù)導(dǎo)管。N6：“出院時，你們醫(yī)生護(hù)士告訴我，我白細(xì)胞低容易感染，不要到人多的地方去，但是這管子維護(hù)時間到了，我們家里又沒有學(xué)醫(yī)的，沒人會換，我不得不來醫(yī)院維護(hù)呀?！盢12：“本來身體已經(jīng)很累了，還得坐長途車來沖管，感覺身體快要垮了?！盢13：“有一次管子異位了，護(hù)士給我調(diào)整后，讓我去拍片，結(jié)果還是異位的，就這樣，我在你們科和放射科來來去去好幾回，折騰了一天，身體吃不消啊，想著拔掉算了，省事，但最終還是調(diào)整過來了，以后我就特別小心，都不敢活動了，現(xiàn)在感覺稍一活動就冒虛汗?！?/p>

2.1.3 主題三：維護(hù)不便帶來的心理負(fù)擔(dān) PICC給化療患者的治療帶來便利的同時，也帶來了許多心理負(fù)擔(dān)，讓患者備受折磨。據(jù)了解甘肅省內(nèi)大部分“三甲”醫(yī)院的PICC維護(hù)門診并沒有每天開放，有的維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)周內(nèi)只開放兩個半天，節(jié)假日、周末甚至不開放，患者無奈只好來住院部。N1：“到時間維護(hù)了，去掛PICC門診的號，工作人員告訴我沒有號，沒辦法我只好來病房，但看著你們都忙忙碌碌的，我知道你們工作強(qiáng)度都很大，我來了不是影響你們正常的工作嗎，心里挺愧疚的?！笔〖夅t(yī)院PICC門診患者多，維護(hù)質(zhì)量受到患者質(zhì)疑。N6：“換藥門診人太多，護(hù)士隨便給我弄一下就把我打發(fā)了，讓人心里很不舒服?！盢4：“去我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗管子，總覺得她們做得沒你們好，整天憂心忡忡的，害怕因?yàn)闆]消毒好而被感染?！盢7：“每次為了維護(hù)，我兒子又要請假回來，又是聯(lián)系車聯(lián)系人的，我這病，住院兒子照顧也就算了，回到家里因?yàn)楣茏泳S護(hù)問題，兒子沒少操心，真是拖累他了。”

2.2 患者對于PICC導(dǎo)管維護(hù)的需求

2.2.1 增加PICC導(dǎo)管維護(hù)點(diǎn) 在經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件、地理位置以及環(huán)境等的影響下，我國地區(qū)間PICC發(fā)展不平衡，使得許多患者不能在家門口維護(hù)。N8：“要是我家附近醫(yī)院有人會維護(hù)就好了，也不用我們這樣跑來跑去?！盢11：“希望省級醫(yī)院的護(hù)士也能向醫(yī)生那樣下鄉(xiāng)去，多多指導(dǎo)我們那的護(hù)士，教會她們維護(hù)?！盢9：“本來以為每家醫(yī)院都會有維護(hù)的地方，結(jié)果大失所望，希望小醫(yī)院也能建立PICC門診?！?/p>

2.2.2 掌握PICC導(dǎo)管護(hù)理知識，提高導(dǎo)管自護(hù)能力 有調(diào)查顯示，接受過靜療?？谱o(hù)士培訓(xùn)的護(hù)理人員的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院患者的需求。徐彬斌等[8]調(diào)查了湖南省基層醫(yī)院護(hù)士PICC維護(hù)知識現(xiàn)狀，基層醫(yī)院護(hù)士PICC維護(hù)知識達(dá)到良好及以上水平的人數(shù)僅占13.9%，掌握程度普遍較低。研究發(fā)現(xiàn)，PICC居家維護(hù)者并發(fā)癥多與健康知識缺乏有關(guān)。N11：“住院時，護(hù)士給我講了一大堆相關(guān)知識，當(dāng)時緊張，沒記住多少，現(xiàn)在回到家心平靜下來，有好多疑問，后來去我們鎮(zhèn)上的醫(yī)院換膜，問人家怎么活動，換膜的人也沒給我講清楚，我懷疑她也不知道?！盢6：“每次護(hù)士給我維護(hù)的時候，只顧低著頭做自己的，根本就不給我講，我到現(xiàn)在都不知道怎么算是有并發(fā)癥了?！盢4：“希望護(hù)士能夠不厭其煩地給我講解相關(guān)知識，讓我能及時發(fā)現(xiàn)它的不正常以及回到家要注意些什么。”

2.2.3 PICC維護(hù)費(fèi)用進(jìn)醫(yī)保的需求 為了患者后續(xù)能夠安全治療，做好PICC維護(hù)必不可少?；熼g歇期至少要維護(hù)PICC導(dǎo)管3次，若發(fā)生貼膜卷邊、潮濕等情況需要立即處理，而維護(hù)費(fèi)用并沒有進(jìn)醫(yī)保。有些患者由于經(jīng)濟(jì)原因未能及時維護(hù)，導(dǎo)致PICC并發(fā)癥的增加。N8：“在家的時候發(fā)現(xiàn)外露管子有血出來，想想又沒到時間維護(hù)，治療已經(jīng)花了很多錢了，增加一次維護(hù)又得多花錢，這費(fèi)用又不能報銷，所以到了維護(hù)時間才去管它，結(jié)果管子給堵了，用了好半天時間才通開?！盢10：“希望醫(yī)保能把維護(hù)的錢給報了，這樣能減少一點(diǎn)壓力。”

2.2.4 延長PICC門診維護(hù)時間的需求 由于我省的護(hù)理人力資源配置總量不足[9]，持有靜療?？谱o(hù)士證書的護(hù)理人員的數(shù)量不能滿足醫(yī)院患者的需求[7]，他們大多數(shù)還屬于臨床護(hù)士，要負(fù)責(zé)病房患者的照護(hù)，故我省多數(shù)PICC護(hù)理門診開放時間有限。N9：“希望醫(yī)院PICC換藥的地方能像其他門診一樣全天開放，這樣管子要是有問題的話，就能及時給我處理了?！盢1：“要是換貼膜的門診白天都開放的話，那我以后就直接去門診了，再也不用來住院部給你們增加工作量啦。”

3 討論

通過訪談了解到患者在化療間歇期導(dǎo)管維護(hù)狀況不容樂觀。首先，我省地區(qū)間PICC發(fā)展參差不齊，PICC維護(hù)門診主要集中在省、市級醫(yī)院，不利于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)患者的導(dǎo)管維護(hù)。其次，化療后患者身體虛弱需居家休養(yǎng)，因維護(hù)不便不得不長途奔波，不利于身體的恢復(fù)，且由于基層護(hù)士PICC維護(hù)知識與技能的欠缺，不能滿足患者對PICC知識的需求以及省級醫(yī)院PICC門診開放時間的限制，易使護(hù)士只求速度而忽視維護(hù)質(zhì)量，讓患者產(chǎn)生不信任感以及害怕拖累家人等，使患者變得焦慮、緊張等。還有因維護(hù)條件的限制，使患者產(chǎn)生了額外的花銷?？傊S護(hù)不便不僅造成“維護(hù)貴”的問題，而且給患者帶來了嚴(yán)重的身體和心理負(fù)擔(dān)。隨著腫瘤患者不斷增多，留置PICC導(dǎo)管人數(shù)相應(yīng)增多，使得導(dǎo)管維護(hù)需求增加，而我省的護(hù)理人力資源相對不足[9]，靜療?？谱o(hù)士有限，不能專職于PICC門診，使得PICC門診開放時間有限，帶來了以下安全隱患：（1）置管醫(yī)院PICC護(hù)理門診量大，維護(hù)質(zhì)量下降。（2）患者化療后免疫力低下，集中于門診，容易受感染的風(fēng)險。（3）出院患者來病房進(jìn)行維護(hù)，增加了病房護(hù)士的工作量，影響了住院患者的治療，易造成護(hù)患糾紛。故需滿足患者需求，解決導(dǎo)管“維護(hù)難”帶來的諸多問題，增加維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)、降低維護(hù)費(fèi)用、延長門診維護(hù)時間以及加強(qiáng)健康宣教至關(guān)重要。

3.1 增加PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，降低維護(hù)費(fèi)用

建立我省PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)PICC維護(hù)點(diǎn)在全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣及社區(qū)醫(yī)院全覆蓋，方便患者導(dǎo)管維護(hù)至關(guān)重要。我們可以借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法，有醫(yī)院成立PICC連續(xù)護(hù)理團(tuán)隊，借助全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、護(hù)士進(jìn)修和定點(diǎn)幫扶等途徑，建立了以其醫(yī)院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮中心醫(yī)院的示范輻射作用，指導(dǎo)基層醫(yī)院PICC技術(shù)有效開展，滿足患者就近維護(hù)的需求[10]。維護(hù)網(wǎng)的建立，可以實(shí)現(xiàn)患者就近也能享受到高效規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護(hù)理維護(hù)，節(jié)約費(fèi)用支出，減輕患者的心理壓力，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，間接促進(jìn)其身體康復(fù)，滿足出院患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求。維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立首先需要連續(xù)性護(hù)理服務(wù)隊伍的建設(shè)，需要有影響力的醫(yī)院進(jìn)行牽頭，有資歷的PICC靜療專科護(hù)士對維護(hù)點(diǎn)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，才能為PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)提供長遠(yuǎn)的技術(shù)及人力資源支持[11-12]。為方便患者家門口維護(hù)，節(jié)省患者維護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本，建議政府部門根據(jù)患者需求將PICC維護(hù)費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，同時搭建各醫(yī)院的溝通交流平臺，加強(qiáng)PICC的推廣與培訓(xùn)，提高基層醫(yī)院護(hù)理人員PICC維護(hù)能力，充分利用信息化手段，使PICC全輻射，從而建立比較完善的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)體。

3.2 延長門診維護(hù)時間并滿足患者對導(dǎo)管維護(hù)知識的需求

通過定點(diǎn)幫扶、繼續(xù)教育、網(wǎng)絡(luò)交流等平臺，加強(qiáng)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院合作學(xué)習(xí)交流，加強(qiáng)PICC專科護(hù)士的培養(yǎng)，使其專職于PICC護(hù)理門診，增加門診時間，提供全天護(hù)理服務(wù)，隨時解決患者導(dǎo)管出現(xiàn)的問題，延長導(dǎo)管使用壽命以及減少因PICC維護(hù)門診時間限制帶來的安全隱患。為滿足患者希望得到專業(yè)維護(hù)人員的指導(dǎo)以及導(dǎo)管日常護(hù)理知識的需求，提出以下建議：（1）充分利用省級醫(yī)院的資源優(yōu)勢，持有靜療?？谱o(hù)士證書的專業(yè)護(hù)理人才通過網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場指導(dǎo)監(jiān)督、走訪幫扶、護(hù)理會診等形式加強(qiáng)對基層維護(hù)人員的指導(dǎo)，并定期考核，提高基層維護(hù)人員PICC導(dǎo)管維護(hù)技能。（2）加強(qiáng)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院合作學(xué)習(xí)交流，讓基層護(hù)士走出去，開闊眼界，提高其業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)患者對基層醫(yī)務(wù)人員的信任。（3）置管護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育時需要考慮患者的年齡、文化程度以及居住地周圍的衛(wèi)生醫(yī)療資源狀況等，設(shè)計個性化的干預(yù)方案和措施。（4）置管醫(yī)院責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育，利用視頻、宣傳冊等多種形式教會其帶管期間觀察要點(diǎn)、活動方式等。建立導(dǎo)管維護(hù)延續(xù)群，并定期發(fā)送相關(guān)知識，答疑解惑。患者出院時為其尋找就近維護(hù)點(diǎn)，方便患者維護(hù)。（5）維護(hù)點(diǎn)的護(hù)理人員在維護(hù)的過程中，不能只顧維護(hù)，應(yīng)了解患者知識掌握程度，并對欠缺的地方進(jìn)行補(bǔ)充，提高患者的維護(hù)能力。期待不久的將來我省化療間歇期留置導(dǎo)管的患者能受到既便利又同質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

4 結(jié)語

本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過對甘肅省蘭州市某三級甲等醫(yī)院婦科病房留置PICC導(dǎo)管的13名腫瘤患者進(jìn)行深度訪談，以了解其間歇期維護(hù)的心理感受與需求。結(jié)果顯示，由于受醫(yī)療、環(huán)境條件、地理位置等影響，我省的導(dǎo)管維護(hù)現(xiàn)狀不容樂觀。建議管理者應(yīng)充分利用信息化手段，建立我省的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，重視靜療?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，加強(qiáng)PICC相關(guān)知識的健康教育，實(shí)現(xiàn)患者家門口也能享受到高效規(guī)范的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，解決患者導(dǎo)管“維護(hù)難”“維護(hù)貴”的問題。但是本研究存在一定的局限性，只選取了本單位的婦科腫瘤帶管患者，而且大多數(shù)來自農(nóng)村，居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)，今后應(yīng)擴(kuò)大選擇范圍。