梁珊珊，葉曦玥，彭 舟，孔俊俊，張 弢，黃 翠

（武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430079）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)教育體系中畢業(yè)后教育的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是全面提高我國醫(yī)師隊(duì)伍綜合素質(zhì)和專業(yè)水平的有效途徑[1]。目前我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)仍處于改革的過渡時(shí)期，優(yōu)化培訓(xùn)方案并提高培訓(xùn)質(zhì)量是重要問題[2]。在新形勢下，我國的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)亟須形成符合我國國情以及當(dāng)代口腔醫(yī)療需求的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系和合理的培訓(xùn)方案。在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，口腔修復(fù)學(xué)是制定口腔綜合治療計(jì)劃的核心學(xué)科，是重要的培訓(xùn)內(nèi)容之一。近年來，隨著我國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)口腔修復(fù)治療的目標(biāo)不僅僅是恢復(fù)口腔功能，對(duì)美的要求也顯著提高，口腔美學(xué)缺陷疾病已逐漸成為口腔臨床診療工作中常見的疾病類型[3]。為滿足日益增高的口腔美學(xué)修復(fù)需求并且提升口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平，本研究通過調(diào)查武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡稱“規(guī)培學(xué)員”）對(duì)于口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐技能的認(rèn)知情況及學(xué)習(xí)需求，為提高口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平以及優(yōu)化口腔美學(xué)修復(fù)臨床教學(xué)等提供有力的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院為湖北省口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，現(xiàn)有2017級(jí)、2018級(jí)及2019級(jí)共313名學(xué)員正在本基地進(jìn)行口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。本研究以上述規(guī)培學(xué)員為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)研。

1.2 研究方法

本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，通過問卷星平臺(tái)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括規(guī)培學(xué)員基本信息（性別、所在年級(jí)以及所屬專業(yè)）、對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的了解程度、對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐重要內(nèi)容（修復(fù)前的美學(xué)考量、臨床病例資料收集[4]、醫(yī)患溝通、醫(yī)技溝通、暫時(shí)性修復(fù)及修復(fù)后隨訪）的認(rèn)知情況以及對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程的需求情況等。其中，認(rèn)知情況的選項(xiàng)設(shè)置均為“有必要”“沒必要”和“不確定”3個(gè)選項(xiàng)。

此次調(diào)研共發(fā)放調(diào)查問卷313份，回收有效問卷272份，有效問卷回收率為86.90%。經(jīng)檢驗(yàn)，本問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.634，信度分析結(jié)果在合格范圍內(nèi)，因子分析結(jié)果顯示KMO=0.678，Bartlett球形檢驗(yàn)顯示 χ2=480.414（P＜0.001）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

將問卷星調(diào)查平臺(tái)存儲(chǔ)的原始數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel格式，采用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)培學(xué)員的基本信息

參與本次調(diào)查研究的272名規(guī)培學(xué)員中，男74名（27.21%），女 198名（72.79%）；2017級(jí) 125名（45.96%），2018級(jí)76名（27.94%），2019級(jí)71名（26.10%）；規(guī)培學(xué)員所屬專業(yè)包括全科專業(yè)（25.74%），修復(fù)專業(yè)（25.37%），口腔內(nèi)科專業(yè)（26.47%），正畸專業(yè)（14.34%），口腔頜面外科專業(yè)（7.72%）及其他（0.37%）。

2.2 規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的了解程度（見表1）

表1 不同年級(jí)口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的了解情況（%）

總體而言，基地規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的了解度程度不高，14.71%的規(guī)培學(xué)員從未了解過，74.26%僅僅是簡單了解，僅有11.03%了解并具有一定的學(xué)習(xí)經(jīng)歷。不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的了解程度無顯著性差異（P=0.255）。

2.3 規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐技能的認(rèn)知情況（見表2）

表2 不同年級(jí)口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐技能的認(rèn)知情況以及對(duì)開展相關(guān)課程的建議（%）

修復(fù)前的美學(xué)考量是口腔美學(xué)修復(fù)的重要內(nèi)容，也是區(qū)別于傳統(tǒng)修復(fù)的特點(diǎn)之一。本研究結(jié)果顯示，口腔規(guī)培學(xué)員普遍認(rèn)為口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐技能是必要的，其中98.16%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為了解患者的美學(xué)需求是有必要的，97.06%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為關(guān)注患者面部所傳遞的美學(xué)信息是有必要的，88.24%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為有必要在治療前進(jìn)行數(shù)字化美學(xué)分析與設(shè)計(jì)，97.79%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為有必要了解美學(xué)修復(fù)材料的性質(zhì)與特點(diǎn)。3個(gè)不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)于修復(fù)前的美學(xué)考量相關(guān)內(nèi)容的必要性認(rèn)知上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐中，患者的美學(xué)信息采集對(duì)于治療計(jì)劃的制定和臨床病例資料的收集具有重要的意義[4]?？傮w分析結(jié)果顯示，96.32%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為有必要用數(shù)碼設(shè)備記錄患者信息及診療過程，僅2.21%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為此過程沒必要。3個(gè)不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)于口腔美學(xué)修復(fù)臨床病例資料收集中使用數(shù)碼設(shè)備記錄患者信息及診療過程的認(rèn)知上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.864）。

“醫(yī)—技—患”溝通在口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐中必不可少，更是口腔美學(xué)修復(fù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。完善的醫(yī)患和醫(yī)技溝通有利于獲得良好的修復(fù)治療效果。本次調(diào)查結(jié)果顯示，95.59%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為有必要在術(shù)前制作診斷蠟型與患者溝通預(yù)期美學(xué)效果；94.12%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為有必要與技師密切交流獲悉修復(fù)體的制作狀態(tài)，3個(gè)不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)此內(nèi)容認(rèn)知存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.040），進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，2019級(jí)新晉規(guī)培學(xué)員對(duì)于醫(yī)技溝通環(huán)節(jié)必要性的認(rèn)知情況明顯低于2017級(jí)（P=0.032）和2018級(jí)規(guī)培學(xué)員（P=0.020）。

對(duì)于口腔美學(xué)修復(fù)中極為重要的暫時(shí)性修復(fù)環(huán)節(jié)，93.38%的規(guī)培學(xué)員肯定了暫時(shí)性修復(fù)體的美學(xué)功能，認(rèn)為在治療過程中應(yīng)該為患者制作符合美學(xué)修復(fù)要求的暫時(shí)性修復(fù)體，3個(gè)不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)此內(nèi)容的認(rèn)知不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.438）。此外，96.69%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為在修復(fù)治療后有必要定期隨訪患者口腔健康及修復(fù)體使用情況，3個(gè)不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)此內(nèi)容的認(rèn)知無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.863）。

2.4 對(duì)開展口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程的建議

96.32%的規(guī)培學(xué)員認(rèn)為有必要增加口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程及講座，這表明絕大多數(shù)規(guī)培學(xué)員對(duì)于口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程及講座的迫切需求，選擇“沒必要”及“不確定”的規(guī)培學(xué)員分別占2.21%和1.47%，3個(gè)不同年級(jí)規(guī)培學(xué)員對(duì)此內(nèi)容的認(rèn)知無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.325）。

3 討論

3.1 口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的了解程度亟待提高

目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于不斷探索和完善階段[5]，對(duì)于目前的臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)內(nèi)容仍需不斷調(diào)整和優(yōu)化?？谇幻缹W(xué)修復(fù)是醫(yī)學(xué)美學(xué)的重要分支，隨著患者對(duì)美的要求顯著提升，其對(duì)于口腔修復(fù)治療的目標(biāo)也不僅僅局限于恢復(fù)基本功能，有口腔美學(xué)修復(fù)需求的患者日益增多，口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐技能將是口腔醫(yī)師必備的臨床技能之一。本次調(diào)查研究結(jié)果表明，僅有一小部分（11.03%）的規(guī)培學(xué)員具有一定的學(xué)習(xí)口腔美學(xué)修復(fù)的經(jīng)歷，大部分（74.26%）的規(guī)培學(xué)員僅僅是簡單了解而已，甚至有一部分規(guī)培學(xué)員（14.71%）表示從未了解過口腔美學(xué)修復(fù)。導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員普遍對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)了解不足的主要原因是現(xiàn)有的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容僅包括傳統(tǒng)修復(fù)，尚未涉及口腔美學(xué)修復(fù)的相關(guān)教學(xué)和培訓(xùn)，規(guī)培學(xué)員缺乏了解和學(xué)習(xí)口腔美學(xué)修復(fù)的有效途徑。由此可知，在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中合理引入口腔美學(xué)修復(fù)的相關(guān)內(nèi)容是十分必要的，將美學(xué)與傳統(tǒng)口腔修復(fù)有機(jī)結(jié)合可能是促進(jìn)口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)理解和掌握的最有效方式之一。

3.2 提高口腔規(guī)培學(xué)員修復(fù)前美學(xué)考量的臨床實(shí)踐能力

雖然本次調(diào)查研究結(jié)果表明，口腔規(guī)培學(xué)員缺乏對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的足夠了解，但是其普遍認(rèn)為掌握口腔美學(xué)修復(fù)治療臨床實(shí)踐技能是非常有必要的，尤其是對(duì)于口腔美學(xué)修復(fù)前的美學(xué)考量。在修復(fù)前的美學(xué)考量過程中，口腔醫(yī)師首先了解患者的美學(xué)要求，進(jìn)而在口腔美學(xué)修復(fù)原則的指導(dǎo)下根據(jù)患者的面部及牙齒牙齦等所提供的美學(xué)信息找出美學(xué)缺陷并確定需要解決的美學(xué)問題，針對(duì)上述美學(xué)問題，結(jié)合預(yù)期修復(fù)體的設(shè)計(jì)和修復(fù)材料的選擇來進(jìn)行個(gè)性化的數(shù)字化美學(xué)分析和設(shè)計(jì)，不斷完善后形成最終修復(fù)方案，并確立美學(xué)目標(biāo)[6]。修復(fù)前進(jìn)行美學(xué)考量以確立美學(xué)目標(biāo)是美學(xué)修復(fù)和常規(guī)修復(fù)在設(shè)計(jì)思路上的主要差別。因此，在今后的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)著重將修復(fù)前的美學(xué)考量及目標(biāo)制定結(jié)合到傳統(tǒng)修復(fù)的治療計(jì)劃擬定過程當(dāng)中，逐步訓(xùn)練和培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的口腔美學(xué)意識(shí)和口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)踐能力，使其能正確分析和診斷常見的口腔美學(xué)缺陷疾病并按照預(yù)期的口腔美學(xué)修復(fù)目標(biāo)進(jìn)行口腔美學(xué)修復(fù)與功能重建。

3.3 提高口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)臨床病例資料的收集與整理能力

口腔美學(xué)修復(fù)的病例資料收集與整理對(duì)口腔醫(yī)師、技師和患者均有重要的臨床意義，從事口腔美學(xué)修復(fù)的醫(yī)師均應(yīng)具備病例資料的收集、整理、記錄和分析能力?？谇幻缹W(xué)缺陷疾病的相關(guān)病例資料分為靜態(tài)美學(xué)資料、數(shù)字化美學(xué)資料和動(dòng)態(tài)美學(xué)資料等[4]。目前臨床工作中常用的基本靜態(tài)資料收集主要是采用數(shù)碼設(shè)備來記錄患者信息及診療過程，這些影像資料將用于數(shù)字化美學(xué)分析與設(shè)計(jì)、輔助醫(yī)技溝通和醫(yī)患溝通、病例報(bào)告以及學(xué)術(shù)交流等。

口腔美學(xué)數(shù)碼攝影是病例資料收集中最為重要的臨床技能之一。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專業(yè)委員會(huì)（CSED）于2017年提出“口腔美學(xué)臨床攝影專家共識(shí)”[7]，對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)臨床攝影的標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行統(tǒng)一，并對(duì)不同臨床照片的拍攝要點(diǎn)給予解析。因此，在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，可參照此項(xiàng)專家共識(shí)進(jìn)行數(shù)碼相機(jī)等基本設(shè)備的配備以及組織口腔美學(xué)臨床攝影的相關(guān)培訓(xùn)。首先掌握數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備的使用方法及拍攝前準(zhǔn)備；其次，熟悉基本拍攝流程以及照片類型、特點(diǎn)和拍攝要點(diǎn)，通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練逐步提高口腔規(guī)培學(xué)員的口腔美學(xué)臨床攝影水平和病例資料收集能力。

3.4 口腔規(guī)培學(xué)員對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程的需求及改進(jìn)策略

口腔美學(xué)專業(yè)課程在我國中等口腔醫(yī)學(xué)院校起步較晚，目前只有少部分高等口腔醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了相關(guān)課程，但是普遍存在學(xué)時(shí)少和內(nèi)容局限等問題[8]。本次調(diào)查研究顯示，絕大多數(shù)口腔規(guī)培學(xué)員缺乏對(duì)口腔美學(xué)修復(fù)的足夠了解，并且認(rèn)為有必要增加口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程及講座。因此，加強(qiáng)口腔規(guī)培學(xué)員的口腔美學(xué)修復(fù)理論教學(xué)勢在必行。

為增加口腔美學(xué)修復(fù)相關(guān)課程及講座，首先需要解決口腔醫(yī)學(xué)院校口腔美學(xué)修復(fù)師資力量相對(duì)匱乏的實(shí)際問題。目前，口腔美學(xué)修復(fù)的理論體系不斷系統(tǒng)化和精細(xì)化，并日趨成熟與完善，教師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到口腔美學(xué)修復(fù)在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要作用，不僅要具備口腔修復(fù)的專業(yè)知識(shí)，而且需要熟練掌握與口腔美學(xué)相關(guān)的理論，了解口腔美學(xué)的新成果、新技術(shù)和新趨勢，不斷提升口腔修復(fù)相關(guān)的美學(xué)修養(yǎng)。其次，教師在授課當(dāng)中需要立足口腔美學(xué)修復(fù)經(jīng)典理論，將美學(xué)和口腔美學(xué)的理論及原理與口腔修復(fù)臨床實(shí)踐緊密結(jié)合并融會(huì)貫通，不斷優(yōu)化教學(xué)方法。問題式學(xué)習(xí)法（Problem-Based Learning，PBL）、案例式教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）和團(tuán)隊(duì)式學(xué)習(xí)法（Team-Based Learning，TBL）是目前醫(yī)學(xué)教學(xué)的常用方法[9]，教師可針對(duì)不同類型的口腔美學(xué)缺陷疾病來選擇典型臨床病例作為口腔美學(xué)修復(fù)PBL、CBL、TBL以及整合式教學(xué)的課程案例，口腔規(guī)培學(xué)員可以針對(duì)每一個(gè)典型案例利用所學(xué)的口腔美學(xué)修復(fù)理論知識(shí)進(jìn)行分析，找出患者的美學(xué)缺陷，提出可行的解決方案并比較各方案之間的優(yōu)、缺點(diǎn)，提升運(yùn)用臨床思維分析和解決美學(xué)問題的能力。