鐘元園，史 凱

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)下屬的一門二級學(xué)科，自成體系。據(jù)經(jīng)典教材《實用眼科學(xué)》[1]所載，眼科學(xué)可細分為十幾門亞專業(yè)，從角膜病到眼底病，從眼眶病到眼肌病，共100多種疾病。另外，眼科學(xué)還非常注重實際操作。從基本的眼部檢查到手術(shù)顯微鏡的使用、各種各樣的手術(shù)操作，無一不需要在實踐中提高技能。臨床技能的掌握是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中關(guān)鍵的一環(huán)，要想成為一名合格的眼科?？漆t(yī)師，需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)眼科學(xué)理論知識和各種臨床技能操作規(guī)范，并在長期臨床實踐中加以融會貫通。

在全面實施專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌后，眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員大多是剛剛開始攻讀碩士學(xué)位的研究生，他們的臨床醫(yī)學(xué)理論知識是經(jīng)過5年本科教育獲得的。在一共3 000多課時的本科生課程中，眼科學(xué)理論加實習(xí)一共只有54個課時。臨床醫(yī)學(xué)教育體系側(cè)重于內(nèi)、外、婦、兒，眼科學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)等被定義為“小專業(yè)”，所分配的理論課時和實習(xí)時間很少。眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員眼科學(xué)理論掌握較少，臨床實踐更是無從下手。如何通過3年的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做到理論和實踐技能同步提升，使學(xué)員在培訓(xùn)后成為一名合格的眼科?？漆t(yī)師，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員共51人，其中48人為重慶醫(yī)科大學(xué)碩士生，3人為面向社會招生學(xué)員；平均年齡（24±2）歲；男性13人，女性38人。采取抽簽法將所有學(xué)員分為研究組（26人）和對照組（25人）。兩組學(xué)員年齡、性別、入學(xué)考試成績均無顯著差異（P＞0.05），研究結(jié)果具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，研究組采用Wetlab結(jié)合PBL（Problem-Based Learning，PBL）模式。待學(xué)期結(jié)束后，采用問卷調(diào)查兩組學(xué)員對兩種教學(xué)方式的傾向性，并比較兩組學(xué)員定期考核得分。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 主要形式為課堂授課，以教師為主導(dǎo)，教學(xué)手段為PPT結(jié)合板書，要求學(xué)員課前預(yù)習(xí)，課后完成思考題并復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容。

1.2.2 操作教學(xué)實驗室教學(xué)法（Wetlab） 操作教學(xué)實驗室教學(xué)法是一種在模型上模擬臨床實踐操作的教學(xué)方法。應(yīng)用在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要建立Wetlab實驗室，并準備手術(shù)顯微鏡、手術(shù)器械和用于練習(xí)的豬眼。在人體模型上，學(xué)員可以練習(xí)眼科手術(shù)基本的消毒、鋪巾、麻醉以及皮膚裂口的清創(chuàng)縫合；在動物眼上，學(xué)員可以練習(xí)許多種類的眼科手術(shù)，包括結(jié)膜縫合、角膜裂傷縫合、虹膜周切術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)等。我科選派高年資主治醫(yī)師以上具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的指導(dǎo)教師帶教，首先通過理論課講解手術(shù)操作要點，并播放手術(shù)視頻，再指導(dǎo)學(xué)員在Wetlab中用動物眼練習(xí)手術(shù)操作。要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員畢業(yè)時必須通過角膜裂傷縫合考試，并熟悉白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)的操作步驟和要點。

1.2.3 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)法[2]在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中主要應(yīng)用形式為：提出一個實際病例或臨床工作中遇到的問題，教師引導(dǎo)學(xué)生查閱書本及文獻，共同參與討論式學(xué)習(xí)。研究表明，在PBL教學(xué)中，教師可以針對性地提出問題，把握教學(xué)方向，激發(fā)學(xué)生帶著問題主動思考，建立臨床思維。采用PBL教學(xué)法對眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員開展教學(xué)，每期課程準備一個臨床病例，讓管理該患者的住院醫(yī)師總結(jié)病史和臨床表現(xiàn)，做成PPT匯報，再分組進行討論。每組設(shè)置一個指導(dǎo)教師，引導(dǎo)學(xué)員分析病例，提出問題。第一次討論匯報現(xiàn)病史及既往病史，裂隙燈檢查所見及門診檢查結(jié)果，指導(dǎo)教師提出問題，讓每個學(xué)員分析可能的診斷、鑒別診斷，需要進一步完善哪些檢查以支持診斷及指導(dǎo)治療。針對學(xué)生分析中出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)資料，下次討論時加以完善。第二次討論一般會給出患者進一步檢查的結(jié)果，學(xué)員逐個分析，與鑒別診斷要點一一對照，最后給出患者的診斷，并提出治療建議。指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要關(guān)注依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不同病情患者建議給予哪些處理。第三次討論時，學(xué)員需要匯報循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合該病例實際情況，分析如何治療該患者。同時，本次討論將會給出該患者治療后的情況，針對具體的治療方式，學(xué)員分析治療后的觀察要點，并總結(jié)該病例。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析，兩組學(xué)員年齡、入學(xué)成績、培訓(xùn)定期考核成績比較采用t檢驗，性別構(gòu)成比比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果見表1。研究組和對照組分別有92%和80%的學(xué)員傾向于選擇Wetlab結(jié)合PBL教學(xué)方式。

表1 兩組學(xué)員關(guān)于教學(xué)方式的選擇問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.2 定期考核成績

比較兩組學(xué)員定期考核成績，分別在兩種教學(xué)方法實施1個月、3個月后對學(xué)員的理論水平和操作水平進行考核測試。結(jié)果顯示（見表2），在兩次定期考核中，研究組的理論考核成績和操作考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。在1個月定期考核中，研究組的理論考核成績和操作考核成績分別高出對照組6.8分和12.1分。在3個月定期考核中，研究組的理論考核成績和操作考核成績分別高出對照組8.2分和20.8分。

表2 兩組學(xué)員定期考核成績比較（±s，分）

組別1個月末考核成績3個月末考核成績理論 操作 理論 操作研究組對照組P 89.8±8.6 83.0±7.7＜0.05 86.3±9.6 74.2±11.8＜0.05 88.6±8.2 80.4±6.7＜0.05 92.9±8.0 72.1±13.6＜0.05

3 討論

3.1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的艱巨任務(wù)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)具備良好臨床思維和動手能力的住院醫(yī)師。但在進入眼科培訓(xùn)前，學(xué)員普遍眼科?？浦R基礎(chǔ)薄弱，缺乏實踐經(jīng)驗。因此，為期3年的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要讓學(xué)員快速入門，牢固掌握眼科學(xué)基礎(chǔ)知識并培養(yǎng)臨床思維，掌握操作、手術(shù)規(guī)范，有能力獨立完成一些操作和手術(shù)，真正成為一名能將理論與實踐結(jié)合起來并能運用到工作中的眼科住院醫(yī)師。

3.2 PBL教學(xué)法有助于鞏固記憶及訓(xùn)練臨床思維

傳統(tǒng)教學(xué)方式的理論授課以教師為主導(dǎo)，教師以講述方式傳授知識。在這個過程中，學(xué)生處于被動地位，需要被動聽取、理解和記憶知識點，很容易陷入“記憶—考試—遺忘”的惡性循環(huán)，往往在考試后迅速遺忘這些為考試而記憶的陌生知識點。另外，在教授知識時缺乏與臨床實際結(jié)合，也使學(xué)生對理論知識的理解停留在書本和想象，而真正在臨床中遇到病例卻不能運用所學(xué)知識去診斷和治療，長此以往，將使理論和實際脫節(jié)。住院醫(yī)師臨床工作繁忙，沒有時間思考臨床工作中遇到的問題，這就造成住院醫(yī)師雖然管理過許多患者，但卻很難真正掌握這些疾病的診療思路，在管理患者的過程中他們的臨床思維提高非常有限，遇到各種各樣的患者還是很難獨立思考并解決問題。采用PBL教學(xué)法，病例全部來源于臨床，將學(xué)員放在主動地位，引導(dǎo)學(xué)員主動思考、查閱資料，在解決問題的同時掌握知識。這帶來兩方面好處：（1）學(xué)員對知識印象深刻，自己查閱資料是一個主動學(xué)習(xí)的過程，相比于背誦書本知識，這樣記憶更加牢固；（2）學(xué)員的臨床思維得到了鍛煉，通過指導(dǎo)教師的啟發(fā)帶動思考，學(xué)會在實踐中應(yīng)用知識。研究組學(xué)員在兩次考核中，理論考核成績分別比對照組學(xué)員提高了6.8分和8.2分，說明PBL教學(xué)法加強了學(xué)員對理論知識的理解和記憶，使學(xué)員在理論考試中取得更好的成績。

3.3 基于Wetlab動物眼模擬操作訓(xùn)練提高學(xué)員實踐能力

人眼結(jié)構(gòu)精細而復(fù)雜，許多手術(shù)需要應(yīng)用手術(shù)顯微鏡進行極為精細的顯微操作，而學(xué)員普遍沒有顯微操作的基礎(chǔ)。缺乏練習(xí)將增加患者手術(shù)風(fēng)險。操作技能單純觀摩并不能真正掌握，一定需要親自動手，感受對細節(jié)的把握和處理，同時，手腦協(xié)調(diào)配合也需要大量重復(fù)練習(xí)。在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)員極少有機會系統(tǒng)學(xué)習(xí)手術(shù)操作的理論知識，日常臨床工作中擔任手術(shù)助手時雖然可以觀摩主刀教師操作，但是可能并不清楚每個操作的目的，無法體會操作中需要注意的細節(jié)。手術(shù)操作的成功與否與操作中每個步驟的細節(jié)息息相關(guān)，忽略細節(jié)必將不能完成好手術(shù)操作。在Wetlab教學(xué)中，學(xué)員可以熟悉眼科手術(shù)顯微鏡的使用，用顯微器械進行顯微手術(shù)操作，可使學(xué)員在顯微鏡下利用動物眼反復(fù)練習(xí)，熟悉各種手術(shù)的操作細節(jié)和要點，練習(xí)手腦協(xié)調(diào)配合。動物眼模擬操作是目前條件下能夠創(chuàng)造給學(xué)員最接近實際操作的練習(xí)平臺，既能讓學(xué)員在最接近人眼的動物眼上進行各種手術(shù)操作練習(xí)，又可以避免缺乏練習(xí)直接在人眼上操作的風(fēng)險，受到學(xué)員廣泛好評。許多學(xué)員主動要求增加練習(xí)時間，并表示這種教學(xué)法讓他們在以后自己主刀時具備了更扎實的基礎(chǔ)和更強的信心[3]。研究組學(xué)員在1個月定期考核的操作考核中，平均成績比對照組學(xué)員高12.1分，差距顯著，而經(jīng)過3個月的教學(xué)，定期考核顯示，這個差距被擴大到20.8分，充分顯示了Wetlab教學(xué)法在眼科操作技能教學(xué)中的優(yōu)勢。

4 結(jié)語

通過定期考核成績和問卷調(diào)查結(jié)果來看，Wetlab結(jié)合PBL教學(xué)模式效果顯著，得到了學(xué)員的充分肯定。接下來，我們將進一步完善PBL教學(xué)的病例庫，將教學(xué)大綱要求掌握的知識點融入病例討論中，做到知識點全面覆蓋。另外，我們將進一步完善動物眼操作培訓(xùn)流程和內(nèi)容，打造我院眼科學(xué)住培特色教學(xué)基地，為住院醫(yī)師的成長打造良好的平臺。