程顯娟

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

隨著靜脈治療操作技術(shù)規(guī)范在臨床的落實(shí)，外周靜脈留置針因其對(duì)血管損傷小、易固定、不用反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛使用[1-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，目前全球每年注射次數(shù)超過(guò)160億次[4]，其中靜脈留置針占比較大，因此靜脈留置針是護(hù)生必備的操作技能[5]。然而隨著患者就醫(yī)體驗(yàn)的要求增高，許多患者希望靜脈穿刺能夠一次成功，因此不愿讓護(hù)生進(jìn)行穿刺，給護(hù)生學(xué)習(xí)造成一定困難，同時(shí)由于穿刺失敗而產(chǎn)生的護(hù)患矛盾也不斷增加[6]。隨著虛擬仿真系統(tǒng)的開發(fā)、完善、應(yīng)用，護(hù)生在虛擬環(huán)境中操作產(chǎn)生了如同真實(shí)環(huán)境中操作的感受和體驗(yàn)，該技術(shù)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中已取得良好效果[7-8]，但尚沒有研究應(yīng)用于畢業(yè)實(shí)習(xí)階段輸液操作練習(xí)中。本研究中實(shí)習(xí)護(hù)生借助虛擬仿真技術(shù)進(jìn)行仿真操作，旨在調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)護(hù)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作的有機(jī)結(jié)合，通過(guò)反復(fù)操練來(lái)增加實(shí)習(xí)護(hù)生的操作熟練度，并提高護(hù)生臨床操作的自信心，增加穿刺成功率，從而促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系的形成[9]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月—2019年6月期間到我院內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)習(xí)的本校臨床護(hù)理本科畢業(yè)生72人作為研究對(duì)象，其中男4名，女68名，年齡21～24歲，均已完成學(xué)校的理論授課。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各36人。兩組護(hù)生的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 虛擬仿真系統(tǒng)的構(gòu)成 靜脈穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)是由天津天堰科技股份有限公司開發(fā)的虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)，包括硬件模型系統(tǒng)和虛擬模擬系統(tǒng)。系統(tǒng)內(nèi)部所有病例均來(lái)源于真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)，并以病例為載體，能夠模擬整個(gè)靜脈留置針穿刺過(guò)程中的虛擬現(xiàn)實(shí)情景，通過(guò)用戶界面與實(shí)驗(yàn)硬件系統(tǒng)的交互，準(zhǔn)確模擬接觸和穿刺的感覺，并可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺情況并做出反饋，與實(shí)際操作完全同步，滿足不同層次護(hù)理人員的靜脈穿刺技能訓(xùn)練需求。

1.2.2 虛擬仿真系統(tǒng)的應(yīng)用（1）兩組護(hù)生入科前統(tǒng)一進(jìn)行理論培訓(xùn)，包括醫(yī)院環(huán)境介紹、護(hù)生實(shí)習(xí)紀(jì)律、護(hù)理工作制度、護(hù)理安全及實(shí)習(xí)安排等內(nèi)容。（2）培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)照組采用傳統(tǒng)的一對(duì)一臨床帶教模式，即護(hù)生由臨床護(hù)理教師進(jìn)行一對(duì)一的床旁講解與示范教學(xué)。試驗(yàn)組隨機(jī)分成6個(gè)小組，每6人一組，由護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)秘書分批次進(jìn)行基于虛擬仿真技術(shù)的靜脈留置針穿刺演示，具體的步驟：①進(jìn)入情景模擬界面，根據(jù)病例的不同情況選取適合穿刺的部位和手臂；②按照操作標(biāo)準(zhǔn)自主選取操作中所需的物品；③進(jìn)入操作流程，通過(guò)用戶界面模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境逐步演示，在穿刺關(guān)鍵步驟通過(guò)實(shí)驗(yàn)硬件系統(tǒng)獲得真實(shí)的觸摸感及穿刺成功的落空感，顯示屏?xí)?shí)時(shí)顯示穿刺結(jié)果；④完成整個(gè)操作流程并提交后，會(huì)及時(shí)生成評(píng)價(jià)結(jié)果，做出反饋，正確的操作與用戶的操作對(duì)比出現(xiàn)在同一界面，方便操作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤操作步驟，并進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)。演示結(jié)束后，在護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)秘書的指導(dǎo)下，護(hù)生進(jìn)行反復(fù)多次練習(xí)，通過(guò)該系統(tǒng)熟悉靜脈留置針用品、操作流程、不同部位及手臂的穿刺觸感。試驗(yàn)組護(hù)生隨后返回臨床與對(duì)照組一樣采用一對(duì)一的臨床帶教模式。（3）我院內(nèi)科統(tǒng)一實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為8周，實(shí)習(xí)期間對(duì)所有護(hù)生采用護(hù)理部統(tǒng)一要求的雙向互動(dòng)教學(xué)模式，每?jī)芍苓M(jìn)行一次教學(xué)活動(dòng)，包括1次臨床小講課和3次教學(xué)查房。

1.2.3 帶教質(zhì)量控制 由護(hù)理部統(tǒng)一制定臨床帶教護(hù)理教師遴選條件，其中明確要求臨床帶教教師須取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，具有N2能級(jí)且本科及以上學(xué)歷。每年科室組織臨床帶教教師進(jìn)行理論和操作考核，合格者才能承擔(dān)臨床帶教工作。教學(xué)秘書定期聽取護(hù)生的反饋意見，對(duì)教學(xué)中存在的不足及時(shí)給予修正。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 穿刺成功次數(shù) 統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)生在8周實(shí)習(xí)期內(nèi)的穿刺總次數(shù)及一次性穿刺成功的次數(shù)，如果給同一個(gè)人穿刺失敗后再次穿刺總次數(shù)計(jì)為1，認(rèn)為穿刺失敗。

1.3.2 外周靜脈留置針操作技術(shù)考核 實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行操作考核，考核使用統(tǒng)一的外周靜脈輸液模型，由科室采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，滿分100分。

1.3.3 教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷 靜脈穿刺虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)向試驗(yàn)組護(hù)生發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷采用李紅梅等[8]設(shè)計(jì)的護(hù)生教學(xué)效果調(diào)查問(wèn)卷，包括理論學(xué)習(xí)（2個(gè)條目）、操作技能（5個(gè)條目）、學(xué)習(xí)興趣（2個(gè)條目）3個(gè)維度，共9個(gè)條目。問(wèn)卷均為選擇題，每題選項(xiàng)分為是（2分）、尚可（1分）、不是（0分），滿分18 分。問(wèn)卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.874，信效度良好。問(wèn)卷以無(wú)記名方式填寫，填寫完畢當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)放問(wèn)卷36份，收回問(wèn)卷36份，全部有效，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生穿刺成功次數(shù)比較

兩組護(hù)生穿刺成功次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表 2。

表2 兩組穿刺成功次數(shù)比較

2.2 兩組護(hù)生外周靜脈留置針操作技術(shù)考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組外周靜脈留置針技能考核成績(jī)?yōu)椋?0.14±4.76）分，對(duì)照組成績(jī)?yōu)椋?1.53±5.62）分，試驗(yàn)組護(hù)生的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 試驗(yàn)組護(hù)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)

絕大多數(shù)試驗(yàn)組護(hù)生表示喜歡虛擬仿真系統(tǒng)訓(xùn)練方式，認(rèn)為使用虛擬仿真系統(tǒng)訓(xùn)練可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，能夠輔助操作學(xué)習(xí)，提高操作熟練程度等，見表3。

表3 試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)虛擬仿真訓(xùn)練的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

3.1 有利于激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣

由表3可見，91.67%的護(hù)生喜歡這種教學(xué)方式，并認(rèn)為可以激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。畢業(yè)實(shí)習(xí)期間帶教教師采用的授課方式主要是理論講授，其次為案例分享和操作示范與練習(xí)。畢業(yè)實(shí)習(xí)作為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要階段，通過(guò)實(shí)習(xí)使護(hù)生將理論知識(shí)與臨床上的實(shí)踐技能有機(jī)結(jié)合起來(lái)[10]。對(duì)于初入臨床階段的護(hù)生，若仍然采用課堂上的理論教學(xué)方式及單純的床旁講解與示教，則很難調(diào)動(dòng)護(hù)生的積極性與主動(dòng)性[5]，導(dǎo)致護(hù)生對(duì)臨床操作存有緊張、恐懼、急躁、不自信等[11]?；谔摂M仿真技術(shù)的靜脈留置針穿刺訓(xùn)練不同于傳統(tǒng)的輸入式教學(xué)，它通過(guò)模擬臨床真實(shí)情景的練習(xí)環(huán)境，能夠激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)護(hù)生自主進(jìn)行操作練習(xí)的同時(shí)鍛煉了其臨床思維能力，對(duì)調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及提高教學(xué)效果有著良好的促進(jìn)作用。

3.2 有利于理論知識(shí)與技能操作的聯(lián)系，提高操作技能水平

研究結(jié)果顯示，這種教學(xué)方式可有效提高護(hù)生技能操作成績(jī)及臨床穿刺成功率。護(hù)生初入臨床，對(duì)于單純的床旁講解與示教，多數(shù)只是觀看，參與度極低，操作學(xué)習(xí)時(shí)間延長(zhǎng)。然而基于虛擬仿真技術(shù)的靜脈留置針穿刺訓(xùn)練不同于傳統(tǒng)的輸入式教學(xué)，它是通過(guò)虛擬仿真技術(shù)將靜脈留置針操作的學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)到虛擬的臨床情景中，不受空間、時(shí)間、臨床患者的限制，可讓護(hù)生進(jìn)行反復(fù)多次的操作練習(xí)，使其不斷熟練操作流程及細(xì)節(jié)。同時(shí)，不同病例的選擇會(huì)出現(xiàn)不同的臨床操作情景，鍛煉了護(hù)生的臨床思維能力，加強(qiáng)了理論知識(shí)與實(shí)踐的聯(lián)系，作為護(hù)生進(jìn)入臨床工作初期的過(guò)渡練習(xí)，可使其在進(jìn)入臨床前充分掌握這項(xiàng)操作技能，提高臨床操作技能水平，有效縮短課堂教學(xué)與臨床護(hù)理工作的距離，使護(hù)生能盡快進(jìn)入臨床護(hù)理角色中。

3.3 有利于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展

外周靜脈穿刺技術(shù)作為護(hù)士的一項(xiàng)常規(guī)操作技術(shù)，是護(hù)生今后從事護(hù)理工作的基本功，是其畢業(yè)實(shí)習(xí)期間急需掌握的一項(xiàng)重要專業(yè)技能。穿刺水平的高低直接影響護(hù)理工作質(zhì)量和患者的滿意度[12]。在實(shí)際工作中，很多新護(hù)士覺得自身的穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)，甚至有人在緊張的環(huán)境下忘記了操作流程[13]，在患者面前手忙腳亂，引起患者對(duì)護(hù)生的不信任，從而引發(fā)對(duì)護(hù)理工作的不滿意。在本研究中，護(hù)生進(jìn)入臨床之初通過(guò)虛擬仿真訓(xùn)練系統(tǒng)熟悉操作流程，增加操作熟練度，增強(qiáng)了自信心，緩解了緊張情緒，提高了穿刺成功率，從而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。

然而也有研究表明[8，14-15]，該系統(tǒng)設(shè)置缺乏愛傷觀念、雙向溝通及人文關(guān)懷等，隨著患者對(duì)就醫(yī)感受及護(hù)理需求的不斷提高，虛擬仿真訓(xùn)練系統(tǒng)還不能完全替代真實(shí)患者，可作為一種輔助教學(xué)手段，與傳統(tǒng)的臨床帶教模式相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)生盡快適應(yīng)臨床角色，融入臨床工作。